Introducción

Decidir qué tratamiento ofrecer a un paciente que presenta una patología musculoesquelética es algo que se hace todos los días cuando se trabaja como fisioterapeuta. Lo ideal es que elija un plan de tratamiento basado en los conocimientos adquiridos en la escuela, a través de las prácticas, la práctica, la formación (continua) y la experiencia y el razonamiento clínicos. Pero la práctica no consiste sólo en decidir qué tratamiento dar a alguien. Te enfrentarás a pacientes que preguntan por los porqués y los cómos de un tratamiento. Conocer qué mecanismos conducen a mejores resultados puede ser valioso para su consulta. Los mediadores del tratamiento explican cómo funciona un tratamiento para lograr un determinado resultado. Así podrá informar mejor a su cliente sobre los factores subyacentes de mejora. Por otro lado, saber qué características de su paciente influyen en los resultados de su tratamiento (moderadores) le permite seleccionar determinados tipos de tratamiento para adaptar la intervención de forma individualizada. Este estudio trató de buscar cuáles son los mediadores y moderadores de los resultados de la tendinopatía glútea.

Métodos

Esta investigación fue un análisis exploratorio de un ECA publicado anteriormente. En este ECA, publicado en 2018, se compararon 3 brazos entre sí. El ECA comparó una educación y ejercicio de 8 semanas (14 sesiones) con una única inyección de corticosteroides frente a un enfoque de esperar y ver en la tendinopatía glútea. Se incluyeron individuos de 35-70 años con dolor lateral de cadera durante más de 3 meses en los que se confirmó una tendinopatía glútea. A las 8 semanas y al año, la medida de resultado elegida fue la valoración global del cambio (GROC) y los resultados indicaron que la educación y el ejercicio eran el tratamiento preferido.

 

"Laeducación más el ejercicio y el uso de inyecciones de corticosteroides dieron lugar a tasas más elevadas de mejoría global comunicada por el paciente y a una menor intensidad del dolor que la ausencia de tratamiento a las ocho semanas". La educación más el ejercicio dieron mejores resultados que el uso de inyecciones de corticosteroides. A las 52 semanas de seguimiento, la educación más el ejercicio condujeron a una mejoría global".

Para revelar los mediadores y moderadores de los resultados de la tendinopatía glútea tras la educación más ejercicio, se realizó este análisis post hoc. El resultado de interés fue la calificación global del cambio a las 52 semanas, valorada en una escala de 11 puntos que iba de "mucho mejor" a "mucho peor". Los resultados se transformaron en una escala dicotómica y las respuestas "moderadamente mejor" a "mucho mejor" se definieron como resultados satisfactorios.

Resultados

La siguiente tabla ilustra los mediadores en cada grupo al inicio del estudio y a las 8 semanas. Los mediadores significativos a las 8 semanas son la torsión de la cadera, una mayor función específica del paciente, una mayor autoeficacia y menores niveles de dolor constante cuando analizamos la educación más ejercicio frente a esperar y ver. Esto significa que el grupo de educación más ejercicio tenía, de media, niveles más altos de autoeficacia frente al dolor y de función específica del paciente que el grupo de esperar y ver, y niveles más bajos de dolor constante a las ocho semanas. El grupo de educación más ejercicio también tuvo valores más altos de torsión muscular glútea que el grupo de esperar y ver.

Al comparar el grupo de educación más ejercicio y el grupo de corticosteroides, vemos que el grupo de ejercicio tenía mayor autoeficacia y funcionamiento y menos dolor constante a las 8 semanas. Con las inyecciones de corticosteroides, se observó una mayor autoeficacia y funcionamiento del dolor a las 8 semanas en comparación con el grupo de "esperar y ver".

El efecto de la educación más ejercicio frente a esperar y ver en la valoración global del cambio está mediado por la función específica del paciente, la constancia del dolor y la autoeficacia del dolor. Al comparar la educación más ejercicio y la inyección de corticosteroides se observa lo mismo. Esto significa que una mayor función y autoeficacia específicas del paciente y un dolor menos constante provocan mejoras en el resultado GROC. Así pues, la educación y el ejercicio ejercen sus efectos sobre el GROC a través de mejoras en la función, la autoeficacia y los niveles de dolor, pero no a través de mejoras en la abducción activa o el par de la cadera.

Los resultados del análisis de moderación indican que no hubo pruebas de que el estado menopáusico, la duración de los síntomas y VISA-G (dolor y discapacidad) moderaran el resultado GROC a 1 año. Así pues, estas variables no influyeron en los efectos observados del tratamiento.

"La educación más el ejercicio no mejoran la percepción que el paciente tiene de su enfermedad al fortalecer los músculos o mejorar el movimiento activo de abducción de la cadera, objetivos implícitos del ejercicio. ejercicio. En cambio, parece que la educación y el ejercicio influyen en la percepción de mejoría del paciente mejora al disminuir la frecuencia con la que experimentan dolor, aumentar su capacidad para realizar tareas que eran importantes para ellos o que se habían visto comprometidas anteriormente, y permitirles hacer más cosas cuando sienten dolor". hacer más cosas cuando tienen dolor".

Preguntas y reflexiones

Los mediadores y moderadores de los resultados de la tendinopatía glútea fueron seleccionados por los autores y se proporcionó una justificación para cada uno de ellos. Los autores definieron los siguientes mediadores potenciales: rango de abducción activa, torsión del músculo abductor, autoeficacia del dolor, constancia del dolor y función específica del paciente. El análisis de mediación reveló que los efectos positivos de la educación y el ejercicio estaban mediados (=causados) por mejoras en la autoeficacia y el funcionamiento específico del paciente y por un dolor menos constante. Así pues, contrariamente a lo que se suele pensar, este programa de ejercicios no ejerció sus efectos aumentando la fuerza muscular de la cadera o el ROM de abducción. Al participar en este programa de ejercicios, los pacientes no consiguieron mejoras mediante el fortalecimiento o la recuperación de la amplitud de movimiento, sino que el programa produjo mejoras al disminuir la frecuencia con la que experimentaban dolor (menor constancia del dolor), aumentar su capacidad para realizar tareas que eran importantes para ellos o que antes se habían visto comprometidas (mejor funcionamiento específico del paciente) y permitirles hacer más cosas cuando tenían dolor (mejora de la autoeficacia frente al dolor).

Los moderadores potenciales seleccionados no influyeron en los efectos del tratamiento. Así pues, la discapacidad de la tendinopatía glútea, el estado menopáusico, la duración de los síntomas, la gravedad de la patología del tendón determinada por RM y la catastrofización del dolor no alteraron los efectos observados del tratamiento de ejercicio más educación al cabo de 1 año.

Háblame de lo nerd

Este estudio ofrece una visión general de los mecanismos que conducen a mejoras en los resultados del GROC a 1 año. Sin embargo, el presente estudio fue un análisis post hoc de los datos de un ECA en el que el tamaño de la muestra se calculó para detectar diferencias en el GROC, pero no para identificar posibles mediadores y moderadores de los resultados de la tendinopatía glútea. Esto debe tenerse en cuenta porque así aumenta la posibilidad de encontrar resultados falsos negativos.

Sólo se seleccionó un número determinado de variables, pero es posible que hubiera muchas más que influyeran en los efectos de la educación más ejercicio sobre el GROC. Sin embargo, este tipo de análisis se ha realizado en otras afecciones como la lumbalgia y la osteoartritis. Aquí también se observa el efecto de mediación de la autoeficacia y de aspectos de la experiencia del dolor sobre los efectos de una variedad de tratamientos (la mayoría de los cuales implican algún elemento de actividad física/ejercicio y educación/información). Por tanto, los mediadores de este estudio pueden aceptarse como verdaderos mediadores potenciales. El análisis de sensibilidad revela además que los resultados de la constancia del dolor fueron relativamente insensibles a los cambios debidos a factores de confusión. Sin embargo, el funcionamiento específico del paciente fue más sensible a los cambios debidos a variables de confusión, por lo que debe interpretarse con cautela.

Mensajes para llevar a casa

La mejora de la función, la autoeficacia y unos niveles de dolor menos constantes a través de la educación y el ejercicio provocan mejoras en el GROC en lugar de mejoras en la fuerza y la amplitud de movimiento. El estado menopáusico, la duración de los síntomas y la discapacidad de la tendinopatía glútea no influyeron en las mejoras del GROC. Debe tenerse en cuenta que el tamaño de la muestra se calculó para otro fin distinto del estudiado aquí y que se trataba de un análisis post hoc.

Referencia

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Mediadores y moderadores de la educación más ejercicio sobre la mejoría percibida en individuos con tendinopatía glútea: un análisis exploratorio de un ensayo aleatorio de tres brazos. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 36306175.