Introducción

El dolor de cabeza es una dolencia que puede tener un gran impacto en la vida y las actividades cotidianas. En muchos casos, están implicados los componentes musculoesqueléticos de la columna cervical superior, donde las disfunciones pueden conducir al desarrollo de la cefalea cervicogénica. El dolor se siente típicamente ipsilateral y puede irradiarse de occipital a frontal. La amplitud de movimiento cervical suele estar reducida y el movimiento del cuello puede reproducir o provocar los síntomas del paciente. Directrices recientes, como la La revisión de 2017 de la guía de práctica clínica de Blanpied et al. recomienda terapia manual y ejercicio para pacientes con dolor de cuello subagudo con cefalea, pero esta definición es demasiado amplia. Por el momento sigue sin estar claro en qué consiste exactamente la terapia manual. En la revisión sistemática de Roenz et al. (2018) se observó que se prefería la manipulación a la movilización para el dolor lumbar y cervical cuando el ensayo utilizaba un enfoque prescriptivo, pero que estas diferencias no existían cuando se aplicaba un enfoque pragmático del tratamiento. En un estudio pragmático, el objetivo es reproducir el entorno clínico real en la medida de lo posible. Dado que aún no se habían publicado estudios pragmáticos que examinaran la eficacia de la manipulación frente a la movilización en una población con cefalea cervicogénica, el presente estudio sí lo hizo.

Métodos

En este ensayo controlado aleatorizado se seleccionó a pacientes con cefalea primaria de entre 18 y 65 años de edad. Tras excluir las banderas rojas, los traumatismos, la estenosis espinal cervical, la afectación del sistema nervioso o la compresión de las raíces nerviosas, se diagnosticó cefalea cervicogénica si los pacientes presentaban cefalea unilateral asociada a dolor de cuello que se agravaba con posturas o movimientos del cuello, junto con sensibilidad a la palpación manual de la columna cervical superior. Además, los pacientes debían declarar haber tenido al menos dos cefaleas en el último mes, una puntuación en el Índice de Discapacidad Cervical (IDC) de al menos un 20% o más y una intensidad del dolor de al menos 2/10 en la Escala Numérica de Calificación del Dolor (NPRS).

El resultado primario evaluado fue el Índice de Discapacidad Cervical al inicio, en la segunda visita (en aproximadamente 2 días), al alta y en el seguimiento de 1 mes.

Los participantes fueron aleatorizados para recibir movilización o manipulación dirigida a la columna cervical superior. Ambos grupos recibieron un programa adicional de ejercicios en casa consistente en 4 ejercicios.

Los sujetos se colocaron en decúbito prono y el terapeuta los evaluó aplicando una fuerza central de posterior a anterior sobre la apófisis espinosa del paciente a nivel de C2 y C3 y, a continuación, una fuerza unilateral de posterior a anterior sobre el pilar articular o el cuerpo laminar de C2 y C3, así como sobre la masa lateral de C1, con la intención de reproducir el signo comparable del paciente. Una vez que el terapeuta identificó el nivel y la localización específicos, se movilizó este segmento a ese nivel durante 30 segundos. Esta movilización se repitió dos veces utilizando oscilaciones suaves/rítmicas. El mismo procedimiento para determinar el segmento se realizó en el grupo de manipulación, pero en lugar de movilizar, el terapeuta realizó una manipulación de rotación cervical localizada o una manipulación cefálica longitudinal C1 y C2. Dado que el ECA era un ensayo pragmático, el clínico tratante pudo seleccionar la técnica de manipulación (grupo de manipulación) que le pareció más apropiada para el paciente individual dada su presentación clínica.

Resultados

Cuarenta y cinco pacientes con cefalea cervicogénica (edad media 47,8 ± DE 16,9 años) fueron asignados aleatoriamente a recibir manipulación o movilización. Al inicio del estudio, ambos grupos eran comparables. Los resultados mostraron que ambos grupos mejoraron y que no había diferencias significativas entre ellos a lo largo del tiempo. Las mejoras en ambos grupos superaron el cambio mínimo detectable de 5,5 puntos en el NDI, que es el umbral para las personas con cefalea cervicogénica. Así pues, parece que no hubo diferencias en la eficacia de la manipulación frente a la movilización cuando las técnicas se eligen de forma pragmática.

Preguntas y reflexiones

Además de las movilizaciones o manipulaciones, los participantes de ambos grupos también recibieron un programa adicional de ejercicios en casa. Los autores describieron que se controló la adherencia al programa. Lamentablemente, no se facilitaron datos sobre la adherencia a este programa. Aunque el objetivo principal de este estudio era comparar la eficacia de la manipulación frente a la movilización, podría haber sido interesante ver si había diferencias en los pacientes que seguían el programa de ejercicios domiciliarios frente a los que no lo hacían. Quizás los efectos fueron mayores en los grupos con más adherentes, y quizás el programa de ejercicios tuvo efectos importantes en la disminución del NDI.

Se estudió la eficacia de la manipulación frente a la movilización, pero no se incluyó un verdadero grupo de control. Por lo tanto, no está claro si los resultados se basan únicamente en los procedimientos del estudio y los efectos placebo o la historia natural pueden haber causado las diferencias en la discapacidad.

Háblame de lo que es un "nerd

Algunos aspectos positivos del estudio son que estaba registrado y que los cálculos del tamaño de la muestra se hicieron a priori. Los terapeutas tratantes recibieron formación para llevar a cabo los procedimientos del estudio y garantizar que todos los procedimientos se realizaran de forma estandarizada. Se ocultó la asignación de los participantes a los grupos y el terapeuta no tuvo conocimiento de los resultados del examen basal, ya que otro examinador obtuvo las mediciones basales.

El ensayo hacía referencia a la guía de práctica clínica de Blanpied et al. para justificar el uso de técnicas de terapia manual. Sin embargo, esta directriz también recomienda utilizar los ejercicios de auto-SNAG C1-C2, que no se incluyeron en el programa de ejercicios domiciliarios. Pero en la práctica clínica, puede ser interesante ofrecer a los pacientes una técnica de autocontrol además de las técnicas de terapia manual pasiva como las utilizadas en este estudio.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó un tamaño del efecto de 0,2, que parece bajo. Sin embargo, es plausible, ya que cabe esperar que ninguno de esos tratamientos supere ampliamente al otro. La muestra requerida en cada grupo era de 24 sujetos, pero sólo el grupo de movilización cumplió el requisito. El grupo de manipulación estaba formado sólo por 21 sujetos, pero como el estudio no encontró resultados significativos, es poco probable que 3 sujetos adicionales hubieran supuesto una diferencia importante.

Mensajes para llevar a casa

No se observaron diferencias en la eficacia de la manipulación frente a la movilización. Por lo tanto, ambas técnicas pueden utilizarse para tratar a los pacientes que presentan cefalea cervicogénica en la práctica clínica. Tanto las manipulaciones como las movilizaciones fueron eficaces en la disminución de la discapacidad medida con el Índice de Discapacidad Cervical, pero como no se implementó un verdadero grupo de control en el estudio, no estamos seguros de si los efectos observados pueden atribuirse únicamente a las técnicas de terapia manual utilizadas. Esto debería investigarse más a fondo para excluir que los efectos estuvieran influidos por el placebo y/o por la historia natural de la enfermedad.

Referencia

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Aplicación pragmática de la manipulación frente a la movilización en los segmentos superiores de la columna cervical más ejercicio para el tratamiento de la cefalea cervicogénica: ensayo clínico aleatorizado. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.