Introducción

La manipulación vertebral es una opción de tratamiento utilizada con frecuencia por los terapeutas manuales en pacientes con lumbalgia. En las guías de práctica clínica, el uso de manipulaciones suele recomendarse como intervención de segunda línea, además del ejercicio y la educación. En general, se realiza una elección pragmática para determinar el lugar que debe tratarse con manipulación vertebral: el segmento más doloroso o rígido. En estudios anteriores ya se habían estudiado los resultados tras la manipulación vertebral, pero los efectos eran pequeños y tendían a ser de corta duración. La justificación de este estudio fue que la normalización tanto de la biomecánica segmentaria como de la sensibilidad al dolor podría explicar el alivio del dolor tras una manipulación. Sin embargo, no estaba claro si los efectos de la manipulación vertebral podían mejorarse si se utilizaban para tratar la rigidez o el dolor. Por lo tanto, este ensayo aleatorizado comparó si la manipulación en los segmentos rígidos o dolorosos es más eficaz para reducir la intensidad del dolor lumbar.

Métodos

En este estudio participaron pacientes de entre 18 y 60 años con lumbalgia crónica de más de 3 meses de duración. Se excluyó a los posibles candidatos en caso de que fuera necesaria una indicación de evaluación quirúrgica de la lumbalgia, se hubieran sometido a manipulación vertebral en las 4 semanas anteriores al inicio de este estudio, tomaran opiáceos por encima de 40 mg de morfina o equivalente, o tuvieran afecciones comórbidas como un IMC superior a 35.

La intensidad del dolor lumbar se midió con la escala validada Low Back Pain Rating Scale, que consta de 3 escalas de valoración numérica de 11 puntos para medir la intensidad media, peor y actual del dolor lumbar. Los segmentos vertebrales se marcaron mediante ultrasonografía con el paciente en decúbito prono. La rigidez de la columna vertebral se midió con un dispositivo llamado VerteTrack, que mide el desplazamiento vertical en los tejidos de la columna vertebral mediante un potenciómetro. Para el umbral de presión del dolor se utilizó un algómetro de presión.

El tratamiento consistía en una manipulación de los segmentos rígidos o dolorosos. Aquí se crearon 2 grupos posteriores. Para cada participante, se determinó el segmento más rígido o el más doloroso al inicio del estudio. A continuación, se clasificó a los participantes en el grupo A, en el que se trató el segmento más rígido, o en el grupo B, en el que las manipulaciones se dirigieron al segmento más doloroso. El resultado primario de interés fue la intensidad del dolor lumbar notificada por el paciente tras el tratamiento.

La manipulación de los segmentos rígidos o dolorosos se estandarizó con el paciente en decúbito lateral y la dirección del empuje de alta velocidad y baja amplitud fue de posterior a anterior. Se permitió un máximo de 3 intentos de manipulación en los segmentos rígidos o dolorosos y el terapeuta fue quien determinó si la manipulación había tenido éxito o no. No fue necesario un sonido de cavitación para concluir que la manipulación había sido satisfactoria.

Resultados

Se incluyó a un total de 132 participantes con lumbalgia crónica y 123 de ellos completaron el estudio. Al inicio del estudio, la intensidad media del dolor lumbar era de 6/10. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a los grupos A o B, en los que se trató el segmento más rígido frente al más doloroso, respectivamente. El análisis no mostró diferencias significativas entre los grupos en el resultado primario tras la manipulación en los segmentos rígidos o dolorosos. Dentro de cada grupo, se observaron pequeñas diferencias significativas, pero son pequeñas y probablemente no sean clínicamente relevantes.

Preguntas y reflexiones

Los pacientes fueron reclutados en un centro especializado en columna vertebral y habían sido remitidos al mismo por otros profesionales sanitarios. Por lo tanto, podemos suponer que los pacientes incluidos en el presente estudio pueden haber estado más afectados por su lumbalgia de lo que cabría esperar en pacientes que acuden a la consulta habitual de fisioterapia. Esto puede explicar en parte por qué no se observaron diferencias clínicamente relevantes. Los pacientes con dolor crónico suelen tener múltiples factores que influyen en sus síntomas y pueden no responder al tratamiento que se supone que corrige principalmente las anomalías biomecánicas sin abordar las comorbilidades psicosociales adicionales.

Se registraron acontecimientos adversos y se observó que "De los participantes que completaron la intervención, el 69% informó de efectos secundarios menores." Estos efectos secundarios menores incluían un aumento del dolor y la rigidez muscular local. Pero los efectos adversos como el dolor de cabeza, el empeoramiento del dolor de piernas y las náuseas que también se notificaron plantean la cuestión de si estos efectos pueden considerarse efectos secundarios menores. El hecho de que aparezcan en un lugar alejado (en la pierna), o en un sitio distinto de la zona objetivo (dolor de cabeza) nos hace, como mínimo, enarcar una ceja.

El uso de procedimientos y herramientas estandarizados fue muy informativo en este estudio. Sin embargo, el equipo de medición utilizado aquí no está disponible regularmente en la práctica de la fisioterapia.

Háblame de lo que es un "nerd

Entre los aspectos positivos que observamos en la parte metodológica del estudio figuran el registro del protocolo y la presentación de una visión general del protocolo en el artículo. Un estadístico participó en los análisis, y los errores en los datos de rigidez se eliminaron de los análisis, pero fueron mínimos. No hubo intervención simulada, lo que implica que no puede afirmarse que los resultados observados fueran realmente atribuibles a la manipulación vertebral de los segmentos rígidos o dolorosos por sí sola, pero éste no era el objetivo del presente estudio. El tamaño de la muestra se determinó de antemano basándose en una pequeña diferencia esperada en el grupo del 10% en la intensidad del dolor lumbar entre el grupo de rigidez y el de dolor. Se describieron los resultados secundarios, pero no se hizo demasiado hincapié en ellos, lo cual es positivo, ya que el cálculo del tamaño de la muestra se basa únicamente en el resultado primario.

En cuanto a las mediciones del umbral de presión del dolor, primero se probó una localización remota para familiarizar al paciente con el procedimiento de prueba y se probaron segmentos en orden aleatorio. El uso de estas mediciones del umbral de presión del dolor es una medida excelente, ya que se ha demostrado previamente que presenta una excelente fiabilidad intraobservador en poblaciones con lumbalgia. Sólo un evaluador se encargó de realizar las pruebas. El médico tratante estaba cegado al significado de los grupos A y B, el evaluador estaba cegado a la asignación aleatoria, y el paciente estaba cegado a ambos.

Mensajes para llevar a casa

Entonces, ¿debemos dirigir una manipulación vertebral a los segmentos rígidos o dolorosos? No per se. Este estudio no mostró diferencias en la intensidad del dolor lumbar entre los grupos que recibieron una manipulación en el segmento más doloroso o más rígido. Por lo tanto, la aplicación de la terapia de manipulación vertebral no debe limitarse a la provocación del dolor o a la evaluación de la rigidez. Más bien, como observamos pequeñas disminuciones de la intensidad del dolor lumbar en ambos grupos, se puede considerar la posibilidad de utilizar la terapia manual como tratamiento complementario.

Referencia

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). El efecto sobre los resultados clínicos cuando se dirige la manipulación espinal a la rigidez o a la sensibilidad al dolor: un ensayo aleatorizado. Scientific Reports, 10(1), 14615.