Introducción

El debate sobre si es preferible el tratamiento quirúrgico o conservador de las roturas del manguito de los rotadores es frecuente y sigue abierto. Dado que las roturas del manguito rotador afectan a una gran proporción de la población activa, es necesario conocer claramente la opción de tratamiento preferida para derivar a los pacientes de forma más eficiente. Según los autores, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis que investigan este tema en el seguimiento a medio plazo son escasos, y este estudio trató de llenar este vacío.

Métodos

Esta revisión sistemática incluyó ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento conservador y quirúrgico de los desgarros del manguito rotador de espesor completo en pacientes de 18 años o más. El resultado primario fue la efectividad del tratamiento conservador o quirúrgico de las roturas del manguito rotador en la puntuación Constant-Murley (CMS) y la escala analógica visual (EAV). Como resultado secundario, se informó de la integridad del tendón del manguito rotador, evaluada con resonancia magnética o ecografía.

El CMS es un cuestionario que evalúa el nivel de dolor y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria normal. Se evalúa en una escala de 100 puntos y comprende 4 dominios: dolor, actividades de la vida diaria, fuerza y amplitud de movimiento en elevación hacia delante, rotación externa, abducción y rotación interna del hombro. Una puntuación más alta representa una mejor calidad de funcionamiento.

Resultados

La revisión sistemática incluyó 6 estudios, que constaban de 3 cohortes diferentes: 2 de Kukkonen et al., 3 de Moosmayer et al. y 1 de Lambers-Heerspink et al. A 1 año, la puntuación CMS en 257 pacientes reveló un aumento tras el tratamiento quirúrgico y conservador de las roturas del manguito rotador. La puntuación media del CMS a los 12 meses fue de 79,2 (+/-13,7) en el grupo de cirugía y de 72,7 (+/- 17,2) en el grupo conservador. Esta diferencia fue estadísticamente significativa a favor del grupo quirúrgico.

A los 2 años se evaluó a 211 pacientes con el resultado CMS y las puntuaciones fueron 80 (+/- 15) y 75 (+/- 15) en los grupos tratados quirúrgicamente y conservadoramente, respectivamente. Esta diferencia no era estadísticamente significativa.

La puntuación VAS del dolor a 1 año se evaluó en 147 pacientes y fue de 1,4 (+/-1,6) en el grupo quirúrgico y de 2,4 (+/-1,9) en el grupo conservador. Asimismo, el tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito de los rotadores fue superior en términos de EVA. La evaluación de la integridad estructural de la reparación del manguito de los rotadores tras el tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito de los rotadores mediante IRM reveló que en 24 de 69 pacientes se encontraron retears al año de seguimiento.

Preguntas y reflexiones

Lo interesante del resultado primario, el CMS, es que los hallazgos objetivos son responsables de dos tercios de la puntuación total. Los resultados subjetivos, como la intensidad del dolor y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, son responsables del tercio restante de la puntuación total. Es importante interpretar ambos, pero los médicos suelen confiar más en los parámetros objetivos para evaluar el progreso de la rehabilitación. La mezcla entre los resultados subjetivos comunicados por el paciente y los medidos objetivamente hace de este cuestionario una herramienta interesante.

Se encontró una diferencia estadísticamente significativa a 1 año en el resultado funcional medido por el CMS a favor del grupo quirúrgico. Esta diferencia, aunque estadísticamente significativa, no puede considerarse clínicamente relevante, dado que se necesitaba al menos una diferencia de 10,4 puntos para obtener una mejora clínicamente importante en el resultado funcional, según se determinó en un estudio anterior de Kukkonen et al. (2013). La intensidad del dolor medida en la EVA al año no fue importante, ya que se postuló que era necesaria una diferencia de al menos 1,4 puntos para lograr una diferencia mínima clínicamente significativa en un estudio de Tashjian et al. (2009), que examinaron a pacientes con enfermedad del manguito rotador tratada de forma conservadora. Asimismo, en un estudio de Kim et al. (2020), en pacientes tras el tratamiento artroscópico de roturas del manguito rotador, la diferencia mínima importante se fijó en 1,5 puntos.

La revisión hace hincapié en las diferencias estadísticas a favor del tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador; sin embargo, las diferencias no fueron clínicamente significativas e incluso en más de un tercio (35%) se observaron retracciones de las roturas del manguito tratadas quirúrgicamente. Teniendo en cuenta las posibles complicaciones tras la cirugía, preferiríamos no hacer demasiado hincapié en la importancia de la cirugía a la luz de estas pequeñas diferencias entre ambos grupos.

Además, no es muy sorprendente que a 1 año, el tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador fuera "superior". Muchos estudios que comparan la cirugía con el tratamiento conservador observan mejoras más rápidas tras la cirugía, que se estabilizan en el seguimiento a largo plazo.

Háblame de lo que es un "nerd

No hay nada que decir sobre los aspectos metodológicos de esta revisión sistemática, ya que se realizó según las reglas del arte. Una limitación para mí personalmente es que se hace demasiado hincapié en la importancia de la cirugía. Otras limitaciones reconocidas por los autores incluyen la gran heterogeneidad de los pacientes analizados (por ejemplo, incluyen desgarros aislados del supraespinoso o desgarros diversos del infraespinoso, supraespinoso y subescapular). Del mismo modo, no se proporcionó información sobre el tamaño del desgarro y se compararon diferentes procedimientos quirúrgicos.

En un estudio, el tratamiento conservador de las roturas del manguito de los rotadores se complementó con inyecciones de corticosteroides, lo que puede aumentar el riesgo de retracciones. No se proporcionó información sobre el tratamiento fisioterapéutico de las roturas del manguito de los rotadores, pero al examinar los estudios incluidos quedó claro que a menudo utilizaban protocolos de fisioterapia "estandarizados" en entornos ambulatorios o a domicilio. En casa, el cumplimiento puede ser menos óptimo, más aún en los pacientes que se apuntan a la cirugía y luego son asignados aleatoriamente a un "grupo de control" conservador. El uso de ejercicios estandarizados puede no ser capaz de igualar las capacidades de la terapia de ejercicios individualizados a medida. En conclusión, esta revisión intentó responder una pregunta clínica interesante, pero los resultados entre el tratamiento quirúrgico y de fisioterapia de las roturas del manguito rotador son similares dada la falta de diferencias clínicamente importantes.

Mensajes para llevar a casa

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas tras el tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador, pero no se obtuvieron diferencias clínicas mínimas. Como en muchos estudios que comparan la cirugía con el tratamiento conservador, se observó una rápida mejoría con la cirugía, pero esta diferencia se estabilizó en el seguimiento a medio plazo. En conclusión, el tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador no es superior al tratamiento conservador.

Referencia

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Tratamiento conservador versus quirúrgico para pacientes con roturas del manguito de los rotadores: revisión sistemática y análisis META. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-10.

Referencias adicionales

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Investigating minimal clinically important difference for Constant score in patients undergoing rotator cuff surgery. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Diferencias mínimas clínicamente importantes (MCID) y estado sintomático aceptable para el paciente (PASS) para las escalas analógicas visuales (EAV) que miden el dolor en pacientes tratados por enfermedad del manguito rotador. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Diferencia mínima clínicamente importante, beneficio clínico sustancial y estado sintomático aceptable para el paciente tras la reparación artroscópica del manguito rotador. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., y Lewis, J. (2019). Rotator cuff-related shoulder pain: to inject or not to inject?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.