Introducción

El entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo (BFR) es una opción útil de ejercicio en caso de que el entrenamiento de alta intensidad sea demasiado doloroso o esté contraindicado, digamos en las primeras fases de la rehabilitación (postoperatoria). En las rodillas, se ha demostrado que es hipoalgésico, y en individuos sanos se han observado efectos positivos como la mejora de la fuerza muscular, el crecimiento y las adaptaciones tendinosas. La evidencia actual apoya el ejercicio como tratamiento de primera línea para la tendinopatía lateral del codo. Sin embargo, dado que los beneficios del ejercicio sobre el dolor y la función son en su mayoría escasos, son bienvenidas las formas de mejorar los resultados. La adición de BFR podría ser útil para mejorar los resultados del tratamiento con ejercicios a medida que aumenten las pruebas que apoyan su uso (especialmente en las extremidades inferiores). Este ensayo controlado aleatorizado examinó el efecto de la BFR de resistencia de baja carga frente a la simulación sobre el dolor, la discapacidad, la fuerza de prensión y la calificación global del cambio.

Métodos

En un ECA se investigaron los efectos de la BFR de resistencia de baja carga frente a la BFR simulada. Los pacientes de entre 18 y 60 años con síntomas de tendinopatía lateral del codo durante más de 2 semanas eran candidatos elegibles. El diagnóstico de tendinopatía lateral del codo se hacía cuando había dolor a la palpación del epicóndilo lateral, una prueba de Cozen y/o Maudsley y/o Mill positiva y una disminución de más del 10% de la fuerza de prensión con la extensión del codo en comparación con la flexión del codo. No estaba seguro de si era necesario cumplir todos estos criterios.

Se realizaron 12 sesiones de fisioterapia durante un periodo de 6 semanas (2 sesiones por semana). Estas sesiones estaban estandarizadas e incluían masaje de tejidos blandos, ejercicios supervisados (con BFR o BFR simulada), asesoramiento y educación. Cada sesión duraba entre 30 y 45 minutos. Un programa de ejercicios en casa complementaba las visitas físicas cada dos días y se impartía mediante un cuaderno de ejercicios.

Se utilizó un programa de formación en dos etapas:

1. En la primera fase, todos los ejercicios se realizaron con BFR o BFR simulada. Se realizaron cuatro series (30-15-15-15 repeticiones) de ejercicios de flexión y extensión del codo (concéntricos-excéntricos) al 30% de 1-RM utilizando mancuernas. A continuación, se realizaron ejercicios de flexión, extensión y supinación-pronación de la muñeca utilizando 3 series de 10 repeticiones con el peso libre mínimo basado en un enfoque de monitorización del dolor (dolor aceptable durante el ejercicio <2/10 NPRS). Cada semana se evaluaba la tolerancia a la carga y se aumentaban las cargas añadiendo 0,5-1kg según indicara el dolor durante la carga. Para finalizar la sesión de tratamiento, se realizaron ejercicios de estiramiento estático (3 repeticiones x 30 segundos) de los extensores y flexores de la muñeca.
2. La segunda fase comenzaba al menos después de 2 semanas de entrenamiento, cuando los pacientes no sentían dolor durante o después de los ejercicios. El programa de la segunda fase continuó con los ejercicios del programa de entrenamiento de la primera fase (con BFR o BFR simulada) y en adelante se realizaron ejercicios sin BFR. Entre ellos, flexiones de pared, extensión-flexión de la muñeca con una barra de goma, agarre de la mano con una pelota de softball y ejercicios de remo de pie.

Los resultados primarios incluían las siguientes medidas:

• Intensidad del dolor, medida en una escala NPRS,
• El dolor y la discapacidad se evaluaron mediante la puntuación de la evaluación del codo de tenista valorada por el paciente (PRTEE). Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100. Las puntuaciones más bajas significan menos dolor y discapacidad,
• Fuerza de prensión sin dolor (PFGS)
• Calificación global del cambio (GROC)

Resultados

En total, se incluyeron 46 participantes, que fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención o al de intervención simulada. Tenían una edad media de 45,2 años y la mayoría de ellos presentaban una duración de los síntomas de 6 semanas.
Los resultados se evaluaron a las 6 y 12 semanas y revelaron que se observó una mejora estadísticamente significativa entre los grupos a favor del grupo de intervención a las 6 y 12 semanas para el PRTEE y el GROC. A las 6 semanas, la fuerza de prensión mejoró más en el grupo de intervención, pero no a las 12 semanas. Las puntuaciones de dolor mejoraron más en el grupo de intervención a las 12 semanas.

Los resultados revelaron mejoras estadísticamente significativas en el grupo de BFR, ¡pero estas diferencias no fueron clínicamente importantes entre los grupos para el dolor y la fuerza de agarre sin dolor! Sólo la función, medida con la puntuación PRTEE, superó la MCID.

Preguntas y reflexiones

El estudio actual muestra que la adición de BFR es responsable de las mejoras. Anteriormente, BFR se ha demostrado eficaz en la revisión sistemática de Hughes en 2017. En este caso, los autores descubrieron que el entrenamiento con BFR de baja carga, comparado con el entrenamiento de baja carga solo, era más eficaz y tolerable. Por lo tanto, se recomienda añadir la BFR al entrenamiento de resistencia con cargas bajas como posible herramienta de rehabilitación clínica.

En este ECA se demostró la eficacia de la BFR de resistencia de baja carga. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la intervención también incluía masajes de tejidos blandos, asesoramiento, educación y un programa de ejercicios en casa. Es probable que la supervisión de los ejercicios también haya influido en los resultados positivos. Así pues, en lugar de atribuir estos resultados únicamente a la BFR, hay que tener en cuenta que la intervención consistió en mucho más. Además, la mayoría de los participantes tuvieron síntomas durante 6 semanas. Pero el rango intercuartílico reveló que se incluía un espectro de codos de tenista agudos y crónicos, ya que oscilaba entre 4 y 26 semanas. Habría sido interesante interpretar los resultados en función de la duración de los síntomas, como un subanálisis. ¿Responden de forma similar a la BFR las dolencias crónicas del codo de tenista que las agudas? Dado que la duración media de las dolencias fue de 6 semanas, supongo que podemos afirmar con más seguridad que estos resultados pueden esperarse en la tendinopatía lateral aguda del codo.

Curiosamente, si se observan los resultados secundarios, se puede ver que la fuerza de los flexores del codo aumentó hasta un nivel estadísticamente significativo, pero no así la de los extensores. No está claro por qué no incluyeron mediciones de la fuerza de los extensores de la muñeca (ya que la patología se origina aquí).

Háblame de lo nerd

Los autores definieron 4 resultados primarios y los utilizaron en el cálculo del tamaño de la muestra. Según sus cálculos, "Se estimó que un tamaño de muestra de 17 en cada grupo era suficiente para detectar un tamaño del efecto de 1,0 en el PRTEE, un tamaño de muestra de 21 por grupo para detectar un tamaño del efecto de 0,90 en PFGS, y un tamaño de muestra de 17 por grupo para detectar un tamaño del efecto de 1,0 en la reducción del dolor". Tuvieron en cuenta un 10% de pérdidas durante el seguimiento aumentando a 23 el tamaño mínimo requerido de la muestra. Sin embargo, el método que utilizaron no es correcto. Cuando se utilizan múltiples resultados primarios, los valores p deben ajustarse en función de la multiplicidad, utilizando, por ejemplo, la corrección de Bonferroni. Esta corrección divide el nivel de significación por el número de resultados y se utiliza mejor cuando los resultados no están correlacionados. Otra opción es utilizar un resultado compuesto, digamos un cuestionario que abarque todos los aspectos de la enfermedad y los problemas asociados. Una tercera opción es realizar un análisis multivariante de la varianza (MANOVA) con un análisis posterior para evaluar el efecto sobre cada resultado por separado. Este aspecto de la metodología puede hacer o deshacer un estudio, ya que las conclusiones pueden cambiar drásticamente. Una revisión realizada por Vickerstaff en 2015 concluyó que de los 26 estudios que informaron resultados primarios múltiples significativos, 6 darían lugar a conclusiones diferentes con un ajuste adecuado. Si los resultados están (algo) correlacionados, como ocurre en este caso, aumenta la posibilidad de encontrar errores de tipo 1 (resultado falso positivo). Para concluir, 23 participantes eran demasiado pocos y los resultados no se corrigieron para los múltiples resultados primarios definidos.

Por lo tanto, las conclusiones de este ensayo que examina la BFR de resistencia de baja carga frente a la simulada deben interpretarse con cautela. Pueden indicar un beneficio potencial de la BFR sobre la función y el dolor que debería examinarse en ensayos más rigurosos.

Mensajes para llevar a casa

En este estudio se comparó la BFR con resistencia de baja carga frente a la BFR simulada para el codo de tenista agudo o la epicondilalgia lateral. Desde un punto de vista muy conservador, estos resultados pueden significar que la BFR puede ser una opción interesante para tratar la tendinopatía lateral del codo, especialmente para mejorar la función. Estos resultados indican que los aumentos de la función (en las actividades cotidianas) y la fuerza pueden ser los primeros resultados en mejorar y que las mejoras del dolor suelen retrasarse más allá de las 6 semanas. Dado que la metodología de este ensayo no fue rigurosa al 100%, estos resultados deben considerarse como hallazgos muy iniciales, que deben explorarse más a fondo en ECA metodológicamente correctos.

Referencia

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Low-load resistance training with blood flow restriction is effective for managing lateral elbow tendinopathy: a randomized, sham-controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 36099170. 

Referencia adicional

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Blood flow restriction training in clinical musculoskeletal rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 mar 4. PMID: 28259850.