Introducción

Las personas con trastornos del espectro hipermóvil que experimentan dolor de hombro suelen ser derivadas a fisioterapia, pero aún no se ha encontrado un tratamiento superior. En 2022, cubrimos un ensayo controlado aleatorio del mismo autor, en el que se estudió la eficacia a corto plazo del fortalecimiento con cargas altas en pacientes con hombros hipermóviles. Este ECA halló superioridad estadística para el fortalecimiento con carga alta en comparación con el fortalecimiento con carga baja, pero las mejorías permanecieron por debajo del umbral de mejorías clínicamente relevantes. Para determinados participantes, la carga alta consiguió mejoras importantes en la función del hombro, aunque los pacientes y los profesionales clínicos a menudo temen que el fortalecimiento con carga alta provoque reagudizaciones del dolor. Por lo tanto, este análisis secundario profundizó en las trayectorias del dolor para captar las fluctuaciones semanales del dolor tras una carga alta frente a una carga baja de los hombros hipermóviles. 

Métodos

Este fue un análisis secundario de los datos de un ensayo controlado aleatorio (ECA) realizado previamente. Este ensayo se registró en ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Este ensayo comparó un programa de fortalecimiento de carga baja versus uno de carga alta, centrándose en el funcionamiento autoinformado en pacientes de 18 a 65 años de edad con trastorno del espectro de hipermovilidad (HSD). Los criterios de elegibilidad para HSD incluyeron:

• HSD generalizada (G-HSD): Puntuación de Beighton ≥ 5/9 para mujeres ≤ 50 años, y ≥ 4/9 para mujeres > 50 años y todos los varones.
• HSD histórica (H-HSD): Puntuación de Beighton 1 punto por debajo del umbral específico de edad/sexo y cuestionario positivo de autoevaluación en cinco partes sobre hipermovilidad (5PQ) (≥ 2/5 respuestas positivas).

Los participantes también necesitaban al menos uno de los siguientes síntomas:

• Dolor musculoesquelético en uno o ambos hombros durante ≥ 3 meses.
• Dislocaciones o inestabilidades articulares atraumáticas recurrentes, definidas como: (a) ≥ 3 dislocaciones en el mismo hombro, (b) ≥ 2 dislocaciones en dos articulaciones diferentes (≥ 1 en hombro) en momentos diferentes, y/o (c) confirmación médica de inestabilidad en ≥ 2 articulaciones (≥ 1 en hombro).

Se excluyó a los participantes que presentaban dolor referido de la columna cervical, enfermedades reumáticas, del tejido conjuntivo o neurológicas, estaban embarazadas, habían dado a luz en el plazo de un año o planeaban quedarse embarazadas, se habían sometido a cirugía de hombro en el último año o habían recibido una inyección de esteroides en el hombro afectado en los últimos 3 meses.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 al grupo PESADO o al grupo LIGERO. En ambos grupos se estableció el mismo umbral de dolor. Se informó a los participantes de que un dolor de 0-2 se consideraba seguro, de 3-5 aceptable y un dolor superior a 5 se consideraba de alto riesgo. Los ejercicios y las cargas se ajustaban continuamente para adaptarse a cada participante de forma individual. Un nivel de DOLOR de 5 al inicio era seguro, pero no se toleraba ningún aumento. En caso de que los síntomas superen los niveles predefinidos, pueden reducirse las series y el número de repeticiones, pueden ajustarse las cargas o la amplitud de movimiento, pueden omitirse determinados ejercicios de provocación o puede reducirse temporalmente el número de sesiones de ejercicio.

Todos los participantes recibieron formación sobre corrección escapular y protección articular adaptada por la Asociación Danesa de Reumatismo.

El grupo HEAVY realizó 5 ejercicios, dos veces por semana supervisados y una vez por semana en casa, utilizando cargas de mancuernas ajustadas individualmente de hasta 15 kg. La carga progresó desde el 50% de 10RM (3 series de 10 repeticiones) en la semana 1, pasando por el 70-90% de 10RM en las semanas 2-3, hasta 10RM en las semanas 4-9, y 8RM (4 series de 8 repeticiones) en las semanas 10-15, concluyendo con un 70% de 8RM en la semana 16 para permitir la recuperación antes de la prueba final. Las cargas se ajustaron continuamente para adaptarse a las capacidades del paciente. 

Los ejercicios incluían rotación externa lateral (neutra), abducción horizontal en decúbito prono, rotación externa en decúbito prono (abducción de hombro de 90°), protracción escapular en decúbito supino y escapulación en sedestación. En la siguiente imagen se ofrecen más detalles del programa.

El grupo LIGHT reflejó la atención fisioterapéutica danesa estándar, haciendo hincapié en tres sesiones semanales de autoentrenamiento durante 16 semanas. Los ejercicios se introdujeron inicialmente, con sesiones supervisadas en las semanas 5 y 11 para nuevos ejercicios. El programa incluía nueve ejercicios de hombro en distintas fases:

• • Fase 1 (semana 1-4): Corrección de la postura con ajustes de la escápula durante 1 serie de 10 repeticiones.
  • Fase 2 (semana 5-10): Abducción isométrica del hombro, rotación interna/externa (flexión del codo de 90°) contra una pared y carga del hombro de pie contra una mesa. Se realizaron dos series de 10 repeticiones por ejercicio.
  • Fase 3 (semana 11-13): Utilizando una cinta Theraband amarilla, se realizó abducción de hombro, rotación externa/interna (flexión de codo de 90°) y flexión de rodilla en cuatro puntos con elevación de un brazo durante 1 serie de 10 repeticiones. 

• Fase 4 (semana 14-16): Se continuó con el programa de la fase 3 pero con 2 series de 10 repeticiones. 

Medidas de resultado

Se recogieron datos demográficos de referencia y se evaluó la función del hombro mediante el Índice de Inestabilidad del Hombro de Western Ontario. Los cuadernos de ejercicios se rellenaron con la intensidad del dolor antes y después de cada sesión de ejercicio. Las trayectorias del DOLOR se evaluaron utilizando las puntuaciones de dolor previas al ejercicio en la última sesión de cada semana, informadas mediante una Escala de Calificación Numérica (NRS) de 11 puntos (0 = ningún dolor, 10 = el peor dolor imaginable). El DOLOR inducido por el ejercicio se evaluó como el cambio en el dolor antes y después del ejercicio, utilizando la media de las tres sesiones de cada semana. 

Resultados

En el estudio original se incluyó a un total de 100 participantes. Los registros de 36 participantes se perdieron durante el seguimiento. Por lo tanto, sesenta y cuatro participantes proporcionaron datos para este análisis secundario. De ellos, 34 fueron asignados aleatoriamente al grupo HEAVY y 30 al grupo LIGHT. Casi cuatro de cada cinco participantes eran mujeres. Su edad media era de 39 años y su puntuación media de Beighton de 5,8.

El análisis de las trayectorias del dolor mostró que el dolor en ambos grupos se redujo a lo largo de las 16 semanas. En el grupo HEAVY se observaron reducciones de 0,89 en la escala NRS 0-10, de 1,47 al inicio del estudio a 0,58 a las 16 semanas. El grupo LIGHT consiguió una reducción del dolor de 0,33 NRS, de 1,75 al inicio del estudio a 1,42 a las 16 semanas. Esto dio lugar a una diferencia entre grupos de 0,56 NRS, que no fue estadísticamente significativa. 

El análisis del dolor inducido por el ejercicio reveló un dolor similar a lo largo del tiempo en ambos grupos. Ambos grupos mostraron niveles bajos de dolor inducido por el ejercicio, con medias por debajo de 0,5 NRS a lo largo de las 16 semanas. 

Preguntas y reflexiones

Aunque no se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a las fluctuaciones del dolor y las puntuaciones del dolor mejoraron igualmente en ambos grupos, la carga de los hombros hipermóviles en el grupo PESADO mostró un buen aumento de la tolerancia al peso a lo largo de las semanas. Los participantes del grupo PESADO alcanzaron una media máxima del 43% por encima de su 10RM inicial. Los pacientes con HSD que necesitan mejorar su fuerza podrían obtener más beneficios del aumento progresivo de la tolerancia al peso a lo largo de las semanas. Sin embargo, no se proporcionaron gráficos ni detalles de este tipo para el grupo de carga LIGERA de hombros hipermóviles, por lo que debemos ser cautelosos con este hallazgo.

La atención estándar del grupo LIGHT incluía principalmente ejercicios de baja carga no supervisados con supervisión limitada en persona. El resultado fue una diferencia significativa en el tratamiento de los grupos, aparte de la intervención. Este es un problema clave para la VALIDEZ de los resultados, tal y como especifica la lista de comprobación de ECA de Cochrane. Cabe preguntarse cuánta supervisión es realmente necesaria en los programas de baja carga en esta población para garantizar la adherencia y la técnica correcta. ¿Podría una mayor supervisión e interacción paciente-terapeuta haber mejorado los resultados del grupo LIGHT?

Como el estudio trataba sobre el DOLOR, no se exploraron otros parámetros de resultado como el hombro, la movilidad, la estabilidad o el miedo al movimiento, a pesar de ser relevantes para esta población. El ensayo original no halló diferencias en la función del hombro entre la carga baja y alta de los hombros hipermóviles. 

Háblame de lo nerd

Se realizaron dos análisis de sensibilidad: uno en el que se tuvo en cuenta la ingesta de medicamentos para el DOLOR antes de las sesiones de ejercicio, y otro en el que se utilizaron los datos de dolor de cada sesión en lugar de los valores medios semanales. Ambos análisis arrojaron resultados similares a los del análisis primario. 

Una limitación importante del presente estudio es la pérdida de datos de más de un tercio de la muestra total de pacientes. Al tratarse de un análisis secundario, la potencia ya es menor, puesto que se calculó para responder específicamente a la pregunta principal del ECA. Además, una pérdida significativa de datos puede poner en peligro las conclusiones a las que se ha llegado. 

Otra limitación a tener en cuenta son las puntuaciones de dolor relativamente bajas de esta población al inicio del estudio. Aunque esto puede parecer alentador en un principio, las puntuaciones de dolor más bajas suponen un reto para demostrar una mejoría significativa del dolor. Dado que las puntuaciones medias previas a la intervención fueron de 1,47 y 1,75 sobre 10 NRS, para los grupos PESADO y LIGERO, respectivamente, la posibilidad de que la intervención redujera el dolor era limitada. Una posible explicación de las bajas puntuaciones de dolor observadas puede residir en el hecho de que los criterios de elegibilidad establecían específicamente que los participantes podían ser incluidos si presentaban dolor y/o síntomas mecánicos en el Hombro. Por lo tanto, es plausible que algunos pacientes no experimentaran dolor cuando entraron en el estudio, sino que estuvieran más afectados por síntomas mecánicos. Asimismo, no se estableció un umbral mínimo de dolor para la inclusión. Todo ello ha afectado a la relevancia clínica del estudio, ya que el objetivo era observar las fluctuaciones del dolor en esta cohorte. 

Por lo tanto, la generalizabilidad de los hallazgos se reduce específicamente, y las personas con HSD y puntuaciones de dolor elevadas pueden quedar al margen. En los individuos con HSD y puntuaciones de dolor iniciales bajas, el estudio no reveló diferencias entre la carga pesada y ligera de los hombros hipermóviles, lo que sugiere que las preferencias del paciente pueden ser un factor clave en el tratamiento de esta afección. Deberían llevarse a cabo más investigaciones para estudiar cómo responderían a las cargas pesadas las personas con síntomas iniciales más graves.

Mensajes para llevar a casa

Este análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio sobre la carga baja frente a la carga alta de los hombros hipermóviles no dio lugar a diferencias en las fluctuaciones del dolor entre las dos opciones de tratamiento. Se observaron mejoras iguales en las puntuaciones de dolor a lo largo de las 16 semanas entre los grupos. En este estudio, el dolor inducido por el ejercicio se mantuvo por debajo de 0,5 sobre 10 en la escala NRS, pero las puntuaciones de dolor al inicio del estudio ya se encontraban en el extremo más bajo del espectro, por lo que había poco margen de mejora. Contrariamente a lo que se suele creer o temer, el fortalecimiento con cargas elevadas, cuando se controla cuidadosamente, no dio lugar a un mayor dolor inducido por el ejercicio en comparación con la carga baja de los hombros hipermóviles.

Una limitación potencialmente amenazadora para las conclusiones es la cantidad de datos que faltan, en particular para el dolor inducido por el ejercicio, debido a la pérdida de cuadernos de registro. Aunque los métodos estadísticos utilizados pueden manejar algunos datos que faltan, una cantidad significativa de información que falta podría reducir el poder del estudio para detectar diferencias verdaderas entre los grupos, lo que podría llevar a una conclusión falsa de que las intervenciones son similares en su efecto sobre el dolor inducido por el ejercicio cuando en realidad podría existir una diferencia.

Referencia

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Dolor trajectories and exercise-induced pain during 16 weeks of high-load or low-load shoulder exercise in patients with hypermobile shoulders: Análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio. Scand J Dolor. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.