Introducción

Este estudio se centró especialmente en los resultados tras la cirugía de reparación del cartílago de la rodilla en defectos focales del cartílago. Como estas lesiones tienen una capacidad limitada para la auto-reparación y las distintas opciones de tratamiento disponibles presentan niveles de éxito diferentes, pueden favorecer la aparición temprana de osteoartritis. Por eso, en los estudios de registro suele hacerse un seguimiento longitudinal de las lesiones del cartílago. 

Las medidas de resultados comunicados por el paciente (PROMs) son herramientas diseñadas para captar el carácter subjetivo de las quejas y del funcionamiento de una persona. Como estas herramientas son fáciles de administrar, se utilizan ampliamente en la práctica clínica, así como en los registros nacionales de pacientes. Estos registros constituyen una base importante para estudios de gran escala basados en la población, y, dado que la evidencia de esos grandes conjuntos de datos influye de manera decisiva en la práctica clínica, conviene reconocer que las medidas de resultados captan de forma efectiva el constructo de interés. 

Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar en qué medida las PROM subjetivas reflejan de verdad la función objetiva de la rodilla tras una cirugía de reparación del cartílago. 

Métodos

Este estudio utilizó un diseño observacional exploratorio con pacientes incluidos en el Registro Alemán de Cartílago que se habían sometido a cirugía de cartílago de rodilla en un único centro ortopédico universitario de Alemania. A todos los pacientes se les realizó una exploración física estandarizada llevada a cabo por el mismo estudiante de medicina de último curso, que había recibido formación específica y supervisión por parte de un cirujano ortopédico.

Se exploraron ambas rodillas para:

• movilidad activa y pasiva de la rodilla con un goniómetro;
• las pruebas del cajón anterior y posterior;
• Test de Lachman;
• prueba de pivot shift;
• pruebas de estrés en valgo y varo a 0° y 20° de flexión de rodilla;
• rotación externa pasiva a 30° y con flexión de rodilla a 90°;
• evaluación de las crepitaciones anteriores, mediales y laterales;
• signo de la rótula “bailarina”;
• Signo de Zohlen;
• La prueba de McMurray.

También se realizaron varias pruebas funcionales, con dos intentos permitidos y el registro del resultado medio:

• La fuerza isométrica en la extensión y la flexión de la rodilla se midió a 90° de flexión de rodilla con un dinamómetro de mano
• Prueba Timed Up and Go (TUG) para la movilidad funcional
• Evaluación del equilibrio con apoyo en una sola pierna en 60 segundos
• Salto a una pierna en longitud
• Salto único de 6 m cronometrado

Patients completed the subjective IKDC on the same day as the physical examination. The examiners used the clinical categories of the objective IKDC 2000 Knee Examination Form to standardize their assessment. Because the radiological assessment required for the official IKDC final grade was not performed, they could not formally calculate the objective IKDC score. They therefore summarized the clinical findings as a modified objective International Cartilage Repair Society (ICRS) score, while otherwise retaining the content, grading rules, and final-score calculation of the objective IKDC approach.

El Formulari d’examen de genoll IKDC 2000 es un evaluación valorada por el clínico que cubre siete dominios: derrame, déficit de movimiento pasivo, exploración de ligamentos, hallazgos por compartimentos, patología del sitio de obtención, hallazgos en la radiografía y una prueba de salto a una pierna. Los hallazgos se clasifican de A = normal a D = gravemente anormal.

Para su puntuación ICRS objetiva, los autores utilizaron las categorías clínicas disponibles en su evaluación: derrame, déficits de ROM, estabilidad ligamentosa, hallazgos por compartimentos y distancia del salto a una pierna. Dentro de cada categoría, la subcategoría peor valorada determinó la puntuación de la categoría, y la puntuación final se determinó por la peor calificación entre derrame, déficit de ROM y estabilidad ligamentosa. Los hallazgos por compartimentos y el test de salto se documentaron, pero no determinaron la calificación final.

Para el análisis estadístico, las calificaciones se convirtieron en 1 = A, 2 = B, 3 = C y 4 = D, lo que significa que una puntuación más alta indicaba un peor estado objetivo de la rodilla.

Los PROMs investigados fueron losKOOS y el IKDC subjetivo. El KOOS se obtuvo del Registro Alemán de Cartílago, mientras que el IKDC subjetivo se cumplimentó durante la visita de seguimiento. Las puntuaciones más altas en ambos indicaban una mejor función percibida de la rodilla.

Resultados

De 203 pacientes potencialmente elegibles del registro, 52 aceptaron volver para la exploración del estudio, lo que corresponde a una tasa de respuesta del 25,6%. Los participantes tenían una edad media de 39,2 años, un IMC medio de 28,5 kg/m² y fueron evaluados aproximadamente 66,8 meses después de la cirugía, aunque el seguimiento osciló entre 17 y 107 meses. La mayoría de los pacientes presentaban lesiones de cartílago importantes: aproximadamente el 81% tenía una lesión de grado 3 o 4 según la escala ICRS. La muestra se dividió casi por igual entre defectos de cartílago traumáticos (53,8%) y degenerativos (46,2%). La mayoría de la muestra tenía una alineación neutra de la rodilla (46,2%), seguida de una alineación en varo (44,2%) y una alineación en valgo (9,6%). Aproximadamente dos tercios de los participantes no se habían sometido previamente a una cirugía de rodilla. 

El tiempo medio transcurrido entre la última recogida de datos de KOOS y la exploración de seguimiento fue de 28,7 ± 19,4 meses (rango: 3-85). La distribución de las puntuaciones de KOOS se muestra a continuación.

Las puntuaciones altas en las subescalas del KOOS y en la puntuación subjetiva del IKDC indican una mejor función subjetiva de la rodilla y menos limitación, mientras que unas puntuaciones objetivas del ICRS más altas indican peor función (grado 1 = A = normal, grado 4 = D = gravemente anormal).

Se encontró una correlación negativa moderada entre la puntuación objetiva del IKDC y las subescalas de síntomas del KOOS, así como de calidad de vida (KOOS-Calidad de vida). No se encontraron correlaciones significativas entre las demás subescalas del KOOS.

Se encontró una correlación negativa moderada y significativa entre la puntuación objetiva del ICRS y la puntuación subjetiva del IKDC. 

Tras ajustar por el grado de defecto del cartílago ICCRS, las correlaciones entre la puntuación objetiva ICRS y las PROM se debilitaron solo ligeramente, pero siguieron siendo moderadas y estadísticamente significativas para los KOOS-Síntomas, los KOOS-Calidad de vida y la puntuación subjetiva IKDC.

La alineación de la rodilla no mostró correlaciones significativas con ninguno de los PROMs, ni con la puntuación objetiva del ICRS. No hubo diferencias significativas entre las lesiones de cartílago de rodilla traumáticas y degenerativas en cuanto a los PROMs ni a la puntuación objetiva del ICRS. Del mismo modo, los pacientes con una sola lesión cartilaginosa y aquellos con múltiples lesiones cartilaginosas no presentaron diferencias significativas en los PROMs ni en la puntuación objetiva del ICRS.

Preguntas y reflexiones

Así que, para responder a la pregunta de si las PROM reflejan resultados objetivos en las personas tras una cirugía de reparación del cartílago de la rodilla, conviene advertir que no debemos tratar las PROM como si fueran intercambiables con los hallazgos de la exploración física. El estudio comparó las PROM con una puntuación clínica objetiva de la rodilla. Las PROM (KOOS e IKDC subjetivo) recogen la percepción que tiene el paciente sobre síntomas, función, deporte, AVD y calidad de vida. La puntuación objetiva del ICRS, en cambio, se basó en hallazgos observados por el clínico, como el derrame articular, la movilidad (ROM) y la estabilidad ligamentosa.

Si los PROM fueran sustitutos cercanos del estado objetivo de la rodilla, esperarías correlaciones bastante sólidas. En cambio, la asociación más fuerte fue solo moderada: Síntomas KOOS ρ = −0,420. La calidad de vida (QoL) del KOOS y el IKDC subjetivo también fueron solo moderados, mientras que el dolor del KOOS, las AVD, y el Deporte mostraron relaciones débiles y no significativas.

Que alguien diga que su rodilla se encuentra bien no significa necesariamente que hayan quedado completamente normalizados los hallazgos físicos. Asimismo, unos peores resultados en las puntuaciones PROM no implican automáticamente que la rodilla esté objetivamente disfuncional. Esto pone de relieve la necesidad de que las y los fisioterapeutas exploren dos preguntas distintas a lo largo del proceso de rehabilitación:

“¿Cómo te está afectando la rodilla en tu vida?” y “¿Qué puede tu rodilla tolerar y hacer ahora mismo?”

Los PRO (PROMs) encajan muy bien para responder a la primera pregunta. Pero, a partir de este estudio, yo diría que, para la segunda, hace falta exploración física y pruebas de rendimiento. Esto cobra especial relevancia cuando se decide si alguien está listo para actividades de mayor carga. Un paciente podría referir dolor mínimo y una función excelente en las AVD (ADL) porque su vida actual, simplemente, no expone la rodilla a tareas exigentes. Por tanto, su PRO (PROM) no puede interpretarse automáticamente como evidencia de que se han recuperado la fuerza, la capacidad de salto, la tolerancia a la carga o la capacidad específica para el deporte. Sin embargo, el ejemplo de un paciente que refiere poco dolor o buena función en las AVD (ADL) pese a déficits residuales es un razonamiento, no algo que se demuestre directamente, paciente por paciente, en este estudio. Los autores, por su parte, plantean esencialmente el mismo punto conceptual en la discusión: los pacientes pueden adaptar su nivel de actividad o sus expectativas con el tiempo, así que unas buenas puntuaciones en los PRO (PROM) no significan necesariamente que la función objetiva se haya normalizado. Por el contrario, las puntuaciones bajas en los PRO (PROM) también pueden estar influidas por factores psicológicos, sociales o motivacionales y, por tanto, no indican automáticamente un fracaso objetivo.

Por lo tanto, los PROMs solo reflejan parcialmente el estado de la rodilla valorado por el clínico que se recoge con la puntuación objetiva modificada IKDC/ICRS, de modo que no se deben considerar intercambiables las conclusiones comunicadas por el paciente y los hallazgos de la exploración clínica. Al mismo tiempo, este estudio no debe interpretarse como una evidencia de que los PROMs sean resultados inferiores. Los síntomas y la calidad de vida son resultados en sí mismos. Miden cosas distintas que una prueba clínica, y esa diferencia es parte de la razón por la que ambas resultan útiles.

Otra pregunta relevante podría ser si los PROM realmente se están comparando con la función objetivo. Esta podría ser una de las cuestiones metodológicas más importantes, ya que los investigadores realmente recogieron varias medidas de rendimiento que los fisioterapeutas considerarían indicadores especialmente relevantes de la función, como la fuerza, el equilibrio, la TUG, la distancia de salto y los saltos cronometrados. Sin embargo, en el análisis presentado, estos resultados no se correlacionaron individualmente con los PROM. En cambio, la puntuación final del ICRS se determinó a partir de la peor clasificación para la efusión, el déficit de ROM o la estabilidad ligamentosa; incluso el test de salto a una pierna se documentó, pero no influyó en la puntuación final.

Así que, hablando estrictamente, este estudio no demuestra que las PROM se correlacionen solo de forma débil a moderada con el rendimiento físico general. Lo que sí muestra es que las PROM reflejan solo en parte una puntuación modificada de la exploración clínica de la rodilla, dominada por el derrame, la movilidad (ROM) y la estabilidad ligamentosa. Hubiera sido clínicamente muy interesante saber si alguien que informa un KOOS Sport excelente salta más lejos, más rápido o genera una mayor fuerza del cuádriceps. Por desgracia, este estudio no responde a esa pregunta, lo que también plantea el motivo por el que se recogieron tantas pruebas funcionales si no contribuían a la puntuación del objetivo principal.

El protocolo de pruebas de fuerza y funcional es, sin duda, una de las partes más interesantes de la metodología, aunque toda esta información se pierde en gran medida cuando se condensa en la clasificación modificada de IKDC/ICRS. Un análisis futuro de estas variables individuales podría aportar potencialmente información mucho más útil para la rehabilitación.

Es importante destacar que solo 52 de 203 pacientes participaron, lo que significa que casi tres cuartas partes de la población potencialmente elegible no se volvieron a evaluar físicamente.

Si las personas que lo hacen especialmente bien o especialmente mal tuvieran más probabilidades de volver, la relación observada entre las PROM y los hallazgos objetivos podría diferir de la de la población original del registro. Por tanto, el estudio nos informa sobre este subgrupo del 25,6% que se autoseleccionó, y no necesariamente sobre todos los pacientes tras una reparación del cartílago; conviene tener esto en cuenta en la práctica clínica.

Por último, ¿las buenas puntuaciones en las PROM realmente se correlacionan de forma potente con las pruebas objetivas? Quizá no. Por ejemplo, piensa en alguien cinco años después de una cirugía de cartílago que dice que ya no le molesta la rodilla. Si ya no juega al fútbol, ha empezado a evitar correr, usa ascensores en vez de escaleras y ha estructurado su vida diaria en función de lo que tolera su rodilla, su afirmación puede ser totalmente verídica: la discapacidad percibida por el paciente es baja, aunque su capacidad física máxima aún podría estar afectada. Esto no significa que la PROM sea inexacta. Significa que las PROM y las pruebas de rendimiento miden constructos relacionados, pero diferentes. Esa distinción es importante desde el punto de vista clínico: en lugar de preguntar qué medida es “la correcta”, deberíamos preguntarnos qué información aporta cada una.

Háblame de lo que es un "nerd

Una limitación importante del sistema de gradación IKDC utilizado por los autores es que la categoría peor determina la clasificación final del paciente. De este modo, se pierde mucha información, ya que varios hallazgos clínicos se condensan en una única puntuación de cuatro niveles. El grado más desfavorable en cuanto a derrame, déficit de movilidad (ROM) o estabilidad ligamentosa determinó la calificación objetiva final del ICRS. Esto implica que dos pacientes pueden obtener la misma puntuación final, aunque funcionalmente sean muy diferentes. Por ejemplo, un paciente con un déficit leve de ROM, pero con fuerza, equilibrio y rendimiento en el salto por lo demás excelentes, podría recibir la misma calificación final que otro paciente con el mismo déficit de ROM, pero con claramente peor fuerza y capacidad de salto. Como estos déficits de rendimiento adicionales no influyen en la puntuación final, las diferencias relevantes entre pacientes pueden desaparecer una vez que todo se reduce a los grados A–D. Esta pérdida de detalle también podría debilitar las correlaciones con PROM más amplios, como el KOOS, que recogen múltiples dimensiones de la experiencia del paciente.

Otro aspecto a tener en cuenta es que los autores no realizaron ninguna corrección por comparaciones múltiples, porque el estudio era exploratorio. Utilizar p < 0,05 de forma reiterada aumenta la probabilidad de que, por azar, aparezca al menos un hallazgo estadísticamente significativo. Los autores reconocen adecuadamente que, por tanto, sus valores de p requieren cautela.

Esto es especialmente relevante porque algunos hallazgos acaban de superar el umbral tradicional de 0,05; por ejemplo, la puntuación subjetiva del IKDC con p = 0,028.

Además, no se realizó ningún cálculo a priori del tamaño muestral y solo había 52 participantes disponibles para el análisis subjetivo del IKDC y aproximadamente 43 para los análisis del KOOS. Por tanto, las correlaciones no significativas en dolor de KOOS, ADL y deporte no pueden interpretarse con confianza como evidencia de ausencia de relación. El estudio puede simplemente haber carecido de potencia estadística suficiente para detectar asociaciones más pequeñas.

Aun así, la evaluación KOOS no se realizó al mismo tiempo que la exploración objetiva. El intervalo medio entre el último KOOS disponible y la exploración fue de 28,7 ± 19,4 meses, con un rango de 3 a 85 meses. Esto supone un problema importante al interpretar las correlaciones entre ambos. En un periodo de tiempo tan amplio, pueden producirse cambios significativos en los síntomas comunicados por el paciente, los niveles de actividad, las expectativas personales y la función física subyacente. En consecuencia, básicamente estamos cuestionando si una evaluación autoinformada de la función de la rodilla de años atrás debería esperarse que coincida con una exploración física objetiva realizada hoy. Encontrar una relación débil en estas circunstancias es totalmente esperable. Esto hace que la evaluación subjetiva IKDC, que se administró el mismo día que la exploración física, sea una comparación metodológicamente mucho más sólida.

Por último, se analizaron conjuntamente todos los subtipos de técnicas de reparación del cartílago de rodilla, lo que dificultó que, con una muestra tan pequeña, se pudiera afirmar de forma fiable que todos los tipos de cirugía estuvieran igualmente representados en esta investigación. Con solo 52 participantes, el estudio era demasiado pequeño como para determinar si la relación entre los PRO y los hallazgos objetivos variaba según la técnica quirúrgica, o si algunos procedimientos estaban sobrerrepresentados.

Mensajes para llevar a casa

Los PROMs nos dicen cómo vive el paciente su rodilla. No deben interpretarse automáticamente como una prueba de que la capacidad física de la rodilla se ha recuperado.

Tras la reparación del cartílago, los síntomas de la KOOS, la calidad de vida de la KOOS y el IKDC subjetivo mostraron solo relaciones moderadas con la puntuación clínica objetiva del estudio, mientras que el dolor, las puntuaciones de ADL y las de deporte no se asociaron de forma significativa con ella.

La implicación no es abandonar las PROMs; más bien, sería mejor combinar la perspectiva del paciente con la exploración física y las pruebas de rendimiento adecuadas cuando la capacidad física sea relevante.

Sin embargo, hay una amenaza importante a esa conclusión: la puntuación de la llamada “función objetivo” del estudio estuvo determinada en gran medida por el derrame, el balance de movimiento (ROM) y la estabilidad del ligamento, y no incorporó de forma significativa la mayor parte de las pruebas de rendimiento que los investigadores realmente llevaron a cabo. En consecuencia, el estudio nos dice mucho menos sobre la relación entre las PROM y la fuerza, la capacidad de salto o la capacidad funcional en la vida real de lo que su título podría sugerir inicialmente.

Referencia

Heinz T, Wegerich N, Frischholz S, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Bridging the Gap: ¿Las medidas de resultados comunicados por el paciente reflejan la función objetiva de la rodilla después de la reparación del cartílago? J Clin Med. 2025 7 nov;14(22):7895. doi: 10.3390/jcm14227895. PMID: 41302931; PMCID: PMC12653975.