Investigación
Tobillo/Pie
1 de agosto de 2023
Opciones para mejorar el dolor en la fasciopatía plantar
Introducción
Muchos pacientes con fasciopatía plantar obtienen resultados insatisfactorios. Por ello, sigue siendo una enfermedad difícil de tratar. Afecta sobre todo a personas de entre 20 y 60 años y puede limitar la capacidad de participar en el trabajo y las actividades cotidianas. Una revisión sistemática reciente concluyó que no existen pruebas sólidas sobre el tratamiento preferido de la fasciopatía plantar. Sin embargo, no incluyó el entrenamiento de resistencia pesada-lenta (HSR), para el que las pruebas preliminares sugieren que es mejor que estirar la fascia plantar. Como el entrenamiento de resistencia puede llevar tiempo, otra opción que puede ofrecerse a los pacientes es una inyección de corticosteroides. La combinación de ambos parecía factible según un estudio piloto anterior de Riel et al., en 2019. Debido a la falta de ensayos que examinen el entrenamiento de resistencia pesada-lenta para la fasciopatía plantar, se realizó este ensayo.
Métodos
Los participantes elegibles fueron reclutados de consultas generales o de Facebook y sufrían dolor inferior en el talón de ≥30/100 VAS en la semana anterior, durante al menos 3 meses, y tenían dolor a la palpación del tubérculo calcáneo medial o de la fascia plantar proximal. La fasciopatía se confirmó mediante ecografía.
Se comparó la eficacia de tres intervenciones. Asesoramiento al paciente más talonera sola (PA) frente a PA y ejercicio de las extremidades inferiores (PAX) frente a PAX más inyección de corticosteroides (PAXI).
Cada grupo recibió información sobre la fasciopatía plantar y una talonera. Los consejos se daban tanto verbalmente como a través de un folleto e incluían información sobre la patología, los factores de riesgo y la gestión de la carga. La talonera era de silicona, pero se les permitía llevar sus propias órtesis de pie si las preferían por encima de la talonera.
Los grupos PAX y PAXI también realizaron ejercicios de entrenamiento de resistencia pesada-lenta sobre los consejos y llevando la talonera. Realizaron una elevación del talón con la punta del pie sobre un escalón, en consonancia con el ensayo de Rathleff de 2015. La carga era lo más pesada posible, pero los participantes tenían que asegurarse de alcanzar el máximo 8RM. El ejercicio podía realizarse de forma bilateral, pero cuando esto era insuficiente para alcanzar una 8RM, el ejercicio se realizaba sobre una pierna o cargado con pesas o mochilas. Se permitió un dolor tolerable durante el ejercicio y se indicó a los participantes que realizaran el ejercicio en días alternos hasta que los síntomas alcanzaran un resultado satisfactorio autoevaluado y después durante 4 semanas más.
Los participantes asignados al azar al grupo PAXI siguieron el mismo protocolo que el grupo PAX, pero no se les permitió añadir carga para alcanzar un 8RM hasta la tercera semana después de la inyección. La inyección se guió por ecografía y se introdujo en la fascia plantar profunda y superficial.
El resultado primario de interés fue el cambio a las 12 semanas en el dolor autoinformado, medido a partir del dominio del dolor del Cuestionario del Estado de Salud del Pie (FHSQ). Este cuestionario oscila entre 0, que representa lo peor, y 100, que equivale a lo mejor. La diferencia mínima importante en la escala de dolor de este cuestionario es de 14,1 puntos.
Resultados
Ciento ochenta personas con fasciopatía plantar fueron incluidas en este ensayo controlado aleatorizado. Eran comparables al inicio del estudio. Al examinar el criterio de valoración primario en el seguimiento de 12 semanas, el análisis reveló una diferencia estadísticamente significativa en el dolor autodeclarado entre los grupos de AF y PAXI, que favoreció a PAXI (diferencia de medias ajustada: -9,1 (IC 95%: -16,8 a -1,3; p=0,023)). Esta diferencia significativa se mantuvo en el seguimiento de 1 año (diferencia media ajustada: -5,2 (IC 95%: -10,4 a -0,1; p=0,045)).
Preguntas y reflexiones
Los resultados de este ensayo indican que el consejo al paciente combinado con una talonera, ejercicio de resistencia pesada-lenta y una inyección de corticosteroides fue estadísticamente mejor que el consejo al paciente más una talonera sola. Sin embargo, siendo estadísticamente significativa, la diferencia media no superó la MCID de 14,1 puntos, lo que cuestiona su relevancia. Esto significa que hasta ahora no podemos afirmar que un tratamiento sea superior al otro. Por ello, podemos ofrecer muchas opciones válidas e intentar ajustarlas a las preferencias del paciente.
El criterio de valoración primario se fijó a las 12 semanas. Esto puede parecer mucho tiempo para los participantes que sufren dolor, pero a mí me pareció poco, sobre todo porque el ensayo compara una inyección de corticosteroides que se espera que proporcione beneficios a corto plazo con un protocolo de entrenamiento de resistencia que puede necesitar tiempo para producir mejoras. Casi todos los ensayos que comparan la inyección con el ejercicio encuentran beneficios a corto plazo a favor de las inyecciones, mientras que sabemos que el ejercicio requiere más tiempo para conducir a buenos resultados. En este caso, el análisis de 12 semanas no favoreció a un tratamiento sobre otro y, por tanto, no debemos preocuparnos por ello. Pero creo que deberíamos preguntarnos si realmente podemos comparar el ejercicio y la inyección a corto plazo. Personalmente, creo que entre 8 y 12 semanas es poco tiempo para comparar los resultados de estas dos intervenciones diferentes. Por ejemplo, Brown et al., en 2017 proporcionaron un informe de caso de 8 semanas de entrenamiento de fuerza intenso con dos participantes masculinos activos. Aquí, la contracción voluntaria máxima mostró sólo un pequeño aumento en comparación con la línea de base a las 8 semanas. Por lo tanto, si se realiza una intervención de fortalecimiento con el objetivo de reforzar el pie y reducir así el dolor, no podemos comparar el efecto en la reducción del dolor cuando todavía no se ha producido un aumento de la fuerza. Por lo tanto, en mi opinión, no podemos comparar los efectos de las inyecciones que se mostraron eficaces para muchas afecciones a corto plazo con el ejercicio que necesita más tiempo para producir mejoras.
Por supuesto, las personas que sufren dolor pueden preferir la "solución rápida" y, por lo tanto, podemos suponer que alguien preferiría elegir la inyección. Sin embargo, el análisis cualitativo reveló muchas opiniones diferentes de los pacientes con fasciopatía plantar sobre su opción de tratamiento preferida. Se entrevistó a seis participantes tras finalizar el ensayo y se les presentaron los resultados grupales del seguimiento de 12 semanas. Se les preguntó qué tratamiento recomendarían a un amigo con fasciopatía plantar. Cinco de ellos dijeron que recomendarían un entrenamiento de resistencia pesada-lenta, cuatro indicaron que recomendarían una inyección de corticosteroides, pero no como opción de primera línea, y dos de ellos recomendarían el uso de un calzado mejor.
Los participantes estuvieron de acuerdo en que realizar ejercicios de resistencia pesada-lenta era adecuado porque lo consideraban una inversión menor que hacer para tener la posibilidad de un cambio, a pesar de que sufrían tanto dolor que cualquier mejora sería bienvenida. Cuando se presentaron a los participantes los resultados a largo plazo a las 26 y 52 semanas, sólo dos de ellos aconsejaban el uso de la inyección de corticosteroides, y esto dependía de la alta intensidad del dolor y de un fuerte deseo de alivio del dolor agudo. Dos elegirían el entrenamiento de resistencia pesada-lenta como tratamiento preferido. Cuatro participantes afirmaron que la elección del tratamiento carecía de importancia cuando los resultados a largo plazo eran los mismos, lo que implica que el tratamiento es innecesario si quienes padecen fasciopatía plantar son lo suficientemente pacientes.
Háblame de lo que es un "nerd
La mayoría de los ensayos sobre inyecciones de corticosteroides constatan mejoras hasta 6-8 semanas después de la inyección, pero no más allá de ese tiempo. En este estudio, se observaron mejoras desde las 4 semanas hasta las 12 semanas. Los autores sugieren que esto puede reflejar el efecto de combinar el programa de fortalecimiento con la inyección de corticosteroides.
Tres pacientes respondieron a las entrevistas que realizar un entrenamiento de resistencia pesada-lenta sólo tendría que mejorar las puntuaciones de dolor del FHSQ en 2 puntos, que era la diferencia entre PA y PAX a las 12 semanas en la comparación de grupos medios, un participante respondió que tendría que mejorar las puntuaciones de dolor del FHSQ en 10 puntos y otro participante respondió que sólo tendría que mejorar las puntuaciones de dolor del FHSQ en unos pocos puntos. La MCID en el dolor del FHSQ fue de 14,1 puntos. Pero aquí los autores indicaron que la MCID se calculó en un entorno diferente y entre australianos utilizando el FHSQ y la puntuación Global Rating of Change, que permiten a los participantes puntuar sus síntomas actuales y cuánto han mejorado desde el inicio del tratamiento. El uso del GROC ha sido criticado por generar un sesgo de recuerdo. La MCID podría someterse a más pruebas en próximos estudios.
Mensajes para llevar a casa
A las doce semanas, el grupo PAXI era estadísticamente significativamente mejor que los que recibieron asesoramiento y una talonera y que los que combinaron asesoramiento, talonera y entrenamiento de resistencia pesada-lenta. Sin embargo, la diferencia entre grupos no superó la MCID. Esto significa que ninguna intervención demostró ser superior a la otra. A las 26 y 52 semanas, las puntuaciones de los grupos de intervención eran comparables. Esto indica que el tiempo puede ser un factor importante en la recuperación de la fasciopatía plantar.
Referencia
Referencia adicional
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