Introducción

Existen varios tratamientos para la tendinopatía lateral del codo, también llamada epicondilalgia lateral. Es difícil para el Profesional Clínico informar a la gente sobre el mejor tratamiento disponible, tanto desde el punto de vista del Dolor y la mejora funcional como desde la perspectiva de la integridad estructural, ya que existe incertidumbre sobre las combinaciones de tratamiento superiores. Entre las opciones de tratamiento más frecuentes en la práctica de la fisioterapia se encuentran el entrenamiento de resistencia lenta (HSR) y la punción seca del tendón. Estas opciones suelen complementarse con inyecciones de corticosteroides.

Aunque los estudios sobre el entrenamiento de resistencia progresiva aislada, como la HSR, han demostrado efectos superiores a corto y largo plazo en la tendinopatía rotuliana y de Aquiles, los resultados para la tendinopatía de codo lateral fueron contradictorios. Asimismo, sigue sin saberse si una inyección de corticosteroides o una punción seca combinada con un programa de HSR es superior a un programa de HSR solo para la tendinopatía lateral del codo. Por lo tanto, se estableció el presente estudio. 

Métodos

Este estudio aborda una cuestión crítica en el tratamiento de la tendinopatía lateral del codo: si la adición de inyecciones de corticosteroides (CSI) o punción del tendón (TN) a un programa de entrenamiento de resistencia lenta pesada (HSR) ofrece resultados superiores en comparación con HSR solo. 

Se realizó en Dinamarca un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 3 brazos para investigar los efectos del entrenamiento de resistencia lenta intensa (HSR) combinado con una inyección de corticosteroides (CSI), una punción seca del tendón (TN) o una punción placebo (PN) para la tendinopatía lateral unilateral crónica del codo.

El estudio incluyó a adultos de 18 a 70 años que presentaban síntomas de tendinopatía lateral del codo durante al menos tres meses. Los criterios diagnósticos clave incluían síntomas clínicos de dolor lateral en el codo y/o dolor en el antebrazo y sensibilidad a la palpación del epicóndilo humeral lateral. Estos síntomas clínicos debían reproducirse en al menos dos de tres pruebas específicas:

• Test de Cozen
• Test de Maudsley
• prueba de supinación del antebrazo

Además, se cumplimentó la puntuación DBHM (Disabilities of the Arm, Hombro and Hand) al inicio del estudio. El requisito para la inclusión era una puntuación DBHM superior a 30 puntos. Además de los requisitos clínicos, era necesaria evidencia ultrasonográfica de un aumento del grosor del tendón, señales hipoecoicas o actividad Doppler de potencia patológica en el origen del tendón extensor común para que alguien pudiera ser incluido.

Se excluyó a los pacientes con fracturas previas, artrosis, síntomas bilaterales, artritis sistémica, diabetes o que habían recibido un ICS o punción seca en los tres meses anteriores.

El resultado primario fue la puntuación DBHM, que evalúa la función y los síntomas de las extremidades superiores, a las 52 semanas (1 año). Este cuestionario contiene 30 preguntas sobre la función y los síntomas durante la última semana, clasificadas de 1 a 5. La puntuación total oscila entre 0 (ninguna discapacidad) y 100 (discapacidad grave). La puntuación total oscila entre 0 (ninguna discapacidad) y 100 (discapacidad grave). 

• Una puntuación DBHM inferior a 15 puntos indica que no hay ningún problema, mientras que entre 16 y 40 puntos sugiere que hay un problema, pero la persona sigue siendo capaz de trabajar. Las puntuaciones superiores a 40 puntos significan incapacidad laboral y dificultades funcionales importantes. Se ha propuesto que una puntuación DBHM inferior a 30 puntos significa que los pacientes ya no consideran que su trastorno de la extremidad superior sea un problema. Una puntuación entre 10-29 puntos es un punto de referencia para volver al trabajo, donde los pacientes son conscientes de las limitaciones pero no las consideran problemáticas. La diferencia mínima clínicamente importante para la puntuación DASHM es de 12 puntos.

Los resultados secundarios fueron la puntuación QuickDASH abreviada, la intensidad del dolor medida con una escala numérica de 11 puntos (NRS), la fuerza de prensión sin dolor (medida con un dinamómetro digital de mano) y la hipervascularización (evaluada mediante ultrasonografía Doppler eléctrica). Se midieron al inicio, a las 12, 26 y 52 semanas.

Intervenciones

Todos los participantes recibieron una "inyección", seguida de un protocolo HSR de 12 semanas.

Como había tres grupos, se utilizaron tres "inyecciones" diferentes.

• Inyección de Corticosteroide (CSI): Inyección de 1 ml de Depo-Medrol (40 mg/mL) y 1 ml de lidocaína (10 mg/mL) bajo el tendón afectado, guiada por ecografía.
• Punción del Tendón (TN): Inserción de la aguja a través del tendón afectado en 2-3 puntos, combinada con una inyección de 1 ml de solución salina isotónica al 0,9%, guiada por ecografía.
• Punción de placebo (PN): Inyección de 1 ml de solución salina isotónica al 0,9% justo debajo de la piel, sin contacto con el tendón, guiada por ultrasonidos.

Nota importante: En todas las inyecciones, la jeringa estaba cubierta y la pantalla de ultrasonidos oculta al participante para mantener el cegamiento.

A continuación, cada participante comenzó el programa de entrenamiento de Resistencia Lenta Pesada (HSR) después de recibir su inyección, con un período de descanso obligatorio de dos días después de la inyección. El programa se realizó en casa tres veces por semana, con un mínimo de un día de descanso entre sesiones.

Ejercicios: El programa consistió en tres ejercicios diferentes dirigidos a la extensión, flexión y supinación/pronación de la mano, adaptados a partir de los principios utilizados para la tendinopatía rotuliana y de Aquiles. La carga de entrenamiento se aumentó progresivamente utilizando bandas elásticas con resistencia variable:

• Semana 1: 3 series de 15 repeticiones máximas (RM) para cada ejercicio.
• Semanas 2-3: 3 series de 12 RM.
• Semanas 4-5: 3 series de 10 RM.
• Semanas 6-8: 3 series de 8 RM.
• Después de la 8ª semana: 3 series de 6 RM.

Todos los ejercicios se realizaron lentamente, de tres a cuatro segundos en cada dirección (fases concéntrica y excéntrica). Reposo de dos minutos entre cada serie.

Se indicó a los pacientes que un dolor de hasta 5 sobre 10 en la escala NRS era aceptable durante y después de la HSR, si remitía poco después del ejercicio o si se ajustaba la carga. También se les aconsejó que evitaran otras actividades o ejercicios que aumentaran el dolor por encima de este nivel. Se utilizó un diario de entrenamiento para seguir la progresión. Una visita de control con un fisioterapeuta en la semana 4 garantizó el correcto rendimiento del ejercicio y la progresión.

Resultados

Se analizó una muestra total de 58 participantes, de los cuales 21 pertenecían al grupo de CSI, 17 al de punción seca y 20 al de placebo. Al inicio del estudio, los grupos eran iguales, según los autores, en cuanto a demografía, duración de los síntomas, niveles de actividad y medidas de resultado primarias y secundarias. 

Las comparaciones intragrupo mostraron que todos los grupos mejoraron en todos los resultados comunicados por los pacientes (DBHM, QuickDBHM, NRS) después de 12, 26 y 52 semanas. La fuerza de prensión sin dolor mejoró desde el inicio hasta las 12 semanas en todos los grupos, y la hipervascularización disminuyó notablemente en el grupo CSI, pero no en los grupos PN y TN.

Los efectos entre grupos no revelaron diferencias globales significativas en las mejoras DASHM a las 12 o 26 semanas. A las 52 semanas, la comparación global seguía sin alcanzar significación estadística (p=0,0581), pero los análisis por pares (Tabla 2) mostraron que el grupo CSI tenía puntuaciones DBHM significativamente más altas (peores) que el grupo PN (p=0,0176).

Resultados secundarios

El QuickDBHM a las 52 semanas mostró el mismo patrón que el DBHM, con puntuaciones significativamente peores en el grupo CSI en comparación con la NP (p=.0427).

En cuanto al DOLOR (NRS), no se observaron diferencias entre los grupos a las 12 o 26 semanas. A las 52 semanas, el grupo de CSI manifestó más dolor que el grupo de NP (p=0,0259 por pares), aunque la prueba global de los tres grupos no fue significativa. Esto sugiere que el efecto a largo plazo de la CSI puede ser perjudicial en comparación con la HSR más placebo.

Se observaron beneficios a corto plazo en el grupo de CSI a las 12 semanas, con una fuerza de prensión significativamente mayor en comparación con la NP (p=0,0466), junto con una fuerte reducción de la hipervascularización. Sin embargo, estos cambios estructurales y de fuerza no se tradujeron en un beneficio clínico sostenido.

Los autores también analizaron el área bajo la curva (AUC) para el DBHM en todos los puntos temporales (inicio, 12, 26, 52 semanas) y no hallaron diferencias globales entre los grupos. Esto explica por qué destacan la similitud general entre los grupos, a pesar de los efectos por pares de 52 semanas. Es importante destacar que el empeoramiento observado en el grupo CSI no sólo fue estadísticamente significativo, sino también clínicamente significativo (umbrales ≥MCID).

En resumen, todos los participantes mejoraron con la HSR para la tendinopatía lateral del codo independientemente de la intervención complementaria. Sin embargo, la CSI se asoció a una peor función y dolor autodeclarados a largo plazo.

Preguntas y reflexiones

¿Deberíamos prescribir ahora la HSR para la tendinopatía lateral del codo a todos los pacientes? Este ensayo respalda firmemente la RHS como estrategia de primera línea: produjo mejoras consistentes y clínicamente significativas en todos los resultados. Aun así, los pacientes con dolor agudo pueden pedir una "solución rápida". Aunque las inyecciones de corticosteroides pueden reducir la hipervascularización y producir cambios a corto plazo, este estudio demostró que la ICS empeoró el dolor y la función a las 52 semanas. Los pacientes deben ser informados de este riesgo cuando se planteen la CSI.

Todos los participantes mejoraron dentro de los grupos, lo que refuerza el valor de la HSR para la tendinopatía lateral del codo. No obstante, el estudio no corrigió las comparaciones múltiplesuna limitación reconocida por los autores. Esto significa que algunos resultados estadísticamente "positivos" por pares (por ejemplo, la fuerza de prensión a las 12 semanas) deben interpretarse con cautela.

Otro punto es la hipervascularización: sólo el grupo de CSI mostró una clara reducción, pero esto no se reflejó en los resultados funcionales. Esto pone de relieve una cuestión más amplia: los cambios en las imágenes estructurales no coinciden necesariamente con los resultados comunicados por los pacientes, y la funcionalidad puede ser más importante que la resolución de la patología.

El cumplimiento del programa de HSR fue excelente: los participantes completaron el 83% de las sesiones (269/324 de media). Esto es notable para un programa de carga pesada, lo que sugiere que la cuidadosa instrucción y supervisión de los fisioterapeutas fue crucial. Por el contrario, un estudio de viabilidad realizado por Sveinall et al. (2024) informaron de sólo un 32% de cumplimiento en la HSR no supervisada, debido al agravamiento del dolor. Esto subraya que la HSR puede funcionar bien, pero sólo si se apoya y educa a los pacientes.

Háblame de lo que es un "nerd

La asignación aleatoria se estratificó por sexo y puntuación Dbhm inicial. Los participantes, estadísticos, asistentes de investigación y fisioterapeutas estaban cegados; sólo los médicos del ensayo conocían las asignaciones. Aun así, el cegamiento no fue perfecto: El 52% de los participantes en CSI y el 58% en NP acertaron, por encima del 33% esperado por azar. Esto puede haber sesgado los resultados comunicados por los pacientes.

Aunque se informó de que los grupos eran iguales al inicio del estudio, el uso de Medicamentos para el DOLOR fue desigual. Por ejemplo, el uso de morfina fue del 23,8% en el grupo CSI, pero sólo del 5% en el grupo PN. El consumo de AINE y paracetamol también fue mayor en los CSI. Este desequilibrio amenaza la VALIDEZ INTERNADOLOR: el consumo de morfina podría alterar la percepción o la notificación del dolor por parte de los participantes, lo que podría enmascarar o exagerar los efectos de la intervención. Aunque la aleatorización pretende equilibrar estos factores, los desequilibrios fortuitos en ensayos pequeños pueden confundir los resultados.

He observado algunas contradicciones aparentes entre las comparaciones generales y por pares. Aclarar:

• Pruebas globales (como ANOVA o modelos mixtos en todos los grupos) preguntan si los tres grupos difieren entre sí. Aquí no se encontraron diferencias globales a las 52 semanas para DBHM, QuickDBHM o NRS.
• Pruebas por pares analizan contrastes específicos (CSI frente a NP, CSI frente a NT, NT frente a NP). Estas pruebas revelaron diferencias significativas, por ejemplo, CSI frente a NP a las 52 semanas.
• Esta discrepancia se debe a que las pruebas generales tienen menos poder para detectar diferencias aisladas entre grupos y a que las pruebas múltiples por pares aumentan el riesgo de error de tipo I. Los autores no ajustaron para comparaciones múltiples, lo que complica aún más la interpretación.

El problema de la información es que el texto a veces hace hincapié en la "ausencia de diferencias", mientras que las tablas muestran valores p significativos por pares (p. ej., CSI frente a fuerza de prensión PN a las 12 semanas, p=0,0466). Si no se aclara si se realizaron ajustes, esto puede inducir a error. Según el CONSORT, todos los resultados significativos deben comunicarse de forma transparente. Los autores reconocieron el riesgo de un error de tipo I inflado, pero dejaron que el lector lo ajustara, lo que no es una práctica ideal.

Por último, los propios autores se preguntaron si el DBHM es lo bastante sensible para esta afección. Observaron que la Evaluación del Codo De Tenista Calificada por el Paciente habría sido una herramienta más específica, pero carecía de una versión danesa validada. Esta limitación puede haber mermado su capacidad para detectar diferencias sutiles pero reales entre grupos.

Mensajes para llevar a casa

Para las personas con tendinopatía lateral del codo, un programa de entrenamiento domiciliario de Resistencia Lenta Pesada (HSR, por sus siglas en inglés) con ejercicios sencillos con bandas elásticas parece ser eficaz para mejorar los síntomas y la función a corto y largo plazo. La adición de inyecciones de corticosteroides (CSI) o de punción seca en el tendón (TN) a este programa de HSR no mejoró sus beneficios y, en el caso de las CSI, pareció afectar negativamente a los resultados comunicados por los pacientes a largo plazo. Por lo tanto, centrarse en el entrenamiento en HSR junto con unas buenas instrucciones sobre los niveles de DOLOR y la PROGRESIÓN puede ser el enfoque más beneficioso.

Referencia

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Efectos del Entrenamiento de Resistencia Lenta Pesada Combinado con Inyecciones de Corticosteroides o Punción del Tendón en Pacientes con Tendinopatía Lateral del Codo: A 3-Arm Aleatorio Double-Blinded Placebo-Ensayo Controlado (Estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo de 3 brazos). Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.