Introducción

Este artículo sigue a la publicación de la semana pasada. Mientras que en el artículo anterior se analizaban los fundamentos biológicos y mecánicos de la adaptación del tendón, en el presente se hace hincapié en las implicaciones clínicas. Específicamente, presenta un ensayo clínico controlado que investiga ejercicio de alta carga para la readaptación de los tendones.

Para retomar brevemente los conceptos clave del artículo anterior, los tendones no son estructuras inertes, sino tejidos biológicamente activos en los que interactúan complejos mecanismos mecánicos y celulares para favorecer la regeneración. Entre los reguladores clave implicados en la adaptación del tendón se encuentran los factores de transcripción escleraxis (Scx) y Mohawk (Mkx)que desempeñan un papel crucial en la síntesis de colágeno de tipo I (fibrilogénesis) y en la maduración del tendón, respectivamente. Sin embargo, la activación de estos factores de transcripción depende de la carga.

En el contexto de las lesiones tendinosas, la alteración de las propiedades mecánicas puede impedir una transmisión adecuada de la carga a la porción degenerativa del tejido. Este fenómeno, conocido como blindaje contra el estrésse produce porque las regiones más sanas y rígidas del tendón absorben una cantidad desproporcionada de la carga, mientras que las zonas degenerativas y más flexibles permanecen relativamente descargadas. Como resultado, una estimulación mecánica insuficiente de la porción lesionada contribuye a la formación de cicatrices y a la desorganización de la matriz extracelular.

Evidencias emergentes sugieren que protocolos de ejercicio cuidadosamente diseñados, especialmente aquellos que aprovechan las propiedades viscoelásticas del tejido del tendón, pueden ayudar a superar este efecto de protección contra el estrés. Optimizando la aplicación de la carga, puede ser posible estimular la región degenerativa, promoviendo así la reorganización de la matriz y la recuperación funcional.

Métodos

Este estudio fue un ensayo controlado, a ciegas, con un solo evaluador, que incluyó un programa de intervención de 12 semanas. El diseño consistió en un ensayo de grupos paralelos de tres brazos, con participantes asignados a uno de los tres grupos de intervención.

El cribado previo fue realizado por profesionales médicos e incluyó una evaluación clínica exhaustiva y un diagnóstico formal. Además de la evaluación posterior a la intervención, se realizó una evaluación de seguimiento en línea seis meses después de finalizar el programa.

Criterios de inclusión

• Participantes masculinos
• De 20 a 55 años
• Tendinopatía de Aquiles crónica de más de 3 meses de duración

Diagnóstico confirmado por:

• Ecografía (que muestra al menos zonas hipoecogénicas discretas en el tendón)
• Evaluación clínica por un médico
• Puntuación VISA-A < 80, que indica una gravedad de los síntomas al menos moderada.

Si los síntomas eran bilaterales, se seleccionó la pierna más grave (puntuación VISA-A más baja y mayor dolor). 

Criterios de exclusión

• Inyección de corticosteroides en el Tendón de Aquiles en los últimos 12 meses.
• Uso de antibióticos (por ejemplo, fluoroquinolonas como ciprofloxacino, levofloxacino) en los últimos 12 meses.
• Cirugía previa de la pierna.
• Rotura del tendón o signos de rotura parcial.
• Enfermedades inflamatorias sistémicas (por ejemplo, artritis reumatoide, diabetes).
• Espondiloartropatías (por ejemplo, espondilitis anquilosante).

Asignación y cegamiento 

Se inscribieron 48 participantes elegibles que completaron todas las evaluaciones basales (PRE T1-T3) antes de la asignación de grupo. La secuencia de asignación fue generada y mantenida confidencialmente por un investigador (G.R.), y permaneció oculta a todas las demás personas implicadas en la inscripción, evaluación, supervisión y análisis de datos. Sólo después de completar las mediciones basales se informó al evaluador de la asignación de grupo del participante. Todas las evaluaciones se estandarizaron, no se revelaron las hipótesis del estudio y los datos se recopilaron y analizaron de forma anónima sin información sobre la asignación, lo que garantizó el cegamiento durante el procesamiento y el análisis de los datos.

Intervención

Durante el periodo de intervención, se realizó un seguimiento y supervisión en las semanas 1, 2, 4, 8 y 11 por teléfono y/o correo electrónico para garantizar el cumplimiento del protocolo. Se proporcionó a los participantes un diario de entrenamiento para documentar la frecuencia de entrenamiento, la carga y la progresión de la carga. Los niveles de DOLOR diarios se registraron mediante una Escala de Calificación Numérica (NRS). También se documentaron la frecuencia y el contenido de las sesiones de fisioterapia. Además, se realizó un seguimiento de los niveles generales de actividad física a través del diario.

Se permitió a los participantes mantener sus rutinas habituales de entrenamiento físico, con una restricción: el dolor debía permanecer por debajo de 3/10 en la NRS durante el ejercicio y durante las 24 horas posteriores. No se permitió ningún entrenamiento de fuerza adicional dirigido específicamente a los flexores plantares durante el periodo de intervención.

Grupo de terapia pasiva: 

Los participantes del grupo de terapia pasiva recibieron 12 sesiones de tratamiento pasivo. No se realizaron ejercicios de flexión plantar ni de fortalecimiento activo durante el periodo de intervención.

Grupo Alfredson: 

La intervención prescrita siguió un protocolo de elevación excéntrica del talón realizado unilateralmente en un escalón, con una fase excéntrica de 3 segundos.

Los participantes completaron dos sesiones al día. Cada sesión consistió en:

• 3 series de 15 repeticiones con la rodilla extendida
• 3 series de 15 repeticiones con la rodilla flexionada
• Se observó un período de reposo de 1 minuto entre series.

La progresión de la carga externa era opcional y consistía en incrementos semanales de 5 kg, cuando se toleraba.

Grupo de alta carga: 

Los participantes del grupo de ejercicio de alta carga para tendones recibieron un dispositivo de arnés individualizado con feedback para el entrenamiento en casa.

Para la configuración del ejercicio, se indicó a los participantes que se sentaran en el suelo con las rodillas extendidas y la parte delantera del pie colocada sobre un reposapiés. El dispositivo se configuró para permitir una contracción isométrica máxima a 90° de flexión del tobillo.

Como calentamiento, los participantes realizaron 3 series de contracciones isométricas de 3 segundos, cada una seguida de 1 minuto de reposo.

Para determinar la carga de entrenamiento, se registraron cinco contracciones voluntarias máximas (CVM). La intensidad de entrenamiento prescrita se fijó en el 90% del valor medio de las cinco MVC.

El protocolo principal de ejercicios consistió en:

• Contracciones isométricas de 3 segundos al 90% MVC
• 3 segundos de reposo entre repeticiones
• Cinco series de cuatro repeticiones
• Reposo de 1 minuto entre series

El entrenamiento se realizó cuatro veces por semana durante 12 semanas. La progresión de la carga se fijó en el 5% de la carga de entrenamiento individual por semana.

Tanto para el grupo de Alfredson como para el de carga elevada, no se permitió la progresión de la carga durante las dos primeras semanas de la intervención. A partir de entonces, sólo se permitió la progresión si el dolor durante el ejercicio se mantenía por debajo de 6/10 en la escala de valoración numérica y la valoración individual del esfuerzo percibido (RPE) era inferior a 3/10.

Se recomendó la reducción de la carga si el dolor superaba los 5/10 o si el RPE era superior a 5/10. Cuando no era posible reducir la carga externa, se ajustaba en consecuencia el número de repeticiones, series o frecuencia de entrenamiento.

La tasa de abandono alcanzó el 8,33%, y los participantes fueron reasignados de la siguiente manera: Grupo de terapia pasiva (n=14), grupo Alfredson (n=15) y grupo de alta carga (n=15).

Resultados primarios

Propiedades mecánicas y de los materiales

Rigidez, área transversal (CSA) y módulo de Young evaluados mediante dinamometría, electromiografía (EMG), ultrasonografía e IRM. 

Medición de la rigidez del tendón

La rigidez del tendón se evaluó utilizando un dinamómetro isocinético con los participantes sentados, el tobillo fijo en posición neutra (90°), la rodilla extendida, la cadera flexionada (~110°) y la pelvis estabilizada. Tras un calentamiento estandarizado consistente en contracciones submáximas de los flexores plantares y 1-3 contracciones máximas voluntarias (MVC), los participantes realizaron cinco MVC en rampa de 5 segundos con intervalos de descanso de 2 minutos para garantizar la fiabilidad de la medición, seguidas de 2-3 MVC isométricas adicionales de los flexores plantares con periodos de descanso similares y estímulo verbal estandarizado. La rigidez del tendón se calculó como la relación entre la fuerza del tendón y su elongación. La fuerza del tendón de Aquiles se calculó dividiendo el momento de flexión plantar por el brazo de palanca del tendón (nota: los autores tuvieron en cuenta el papel del momento de resistencia antagonista al calcular la fuerza del tendón de Aquiles), que se determinó mediante el método de excursión del tendón relacionando el desplazamiento de la unión miotendinosa del Gastrocnemio medial, medido mediante ecografía en modo B, con la excursión angular de la articulación del tobillo. Los cambios en la longitud del brazo de palanca durante la contracción se tuvieron en cuenta utilizando un factor corrector en los cálculos.

La Rigidez del Tendón de Aquiles se calculó como la pendiente de la relación entre la fuerza del tendón y la elongación del tendón, utilizando datos recogidos entre el 50% y el 100% de la fuerza máxima del tendón.

Módulo de Young, una medida de la rigidez intrínseca de un material, del tendón de Aquiles se calculó multiplicando la rigidez del tendón por la relación entre la longitud del tendón en reposo y el área de la sección transversal del tendón. 

Resultados clínicos

La gravedad clínica se evaluó utilizando la puntuación VISA-A validada como medida de resultados comunicada por el paciente (ROM PASIVO), evaluada al inicio (PRE, en persona), después de la intervención (POST, en persona) y durante el seguimiento (en línea). Se consideró clínicamente significativa una diferencia mínima clínicamente importante (MCID) de 15 puntos. El DOLOR se controló adicionalmente mediante una Escala de Calificación Numérica (NRS, 0-10) diaria registrada en un diario del paciente. Los valores iniciales del DOLOR se calcularon como la media de los primeros 14 días tras la evaluación inicial, mientras que los valores posteriores a la intervención se obtuvieron a partir de la media de los últimos 14 días del periodo de intervención.

Resultados secundarios

Propiedades funcionales 

Las propiedades funcionales se evaluaron mediante el salto con contramovimiento (CMJ) y el salto en caída (DJ). Tras un calentamiento estandarizado de hasta 12 saltos de intensidad baja a moderada, los participantes realizaron cinco CMJ máximos y cinco saltos de caída DJ, descalzos, con las manos en las caderas y 1 minuto de reposo entre intentos. Los saltos de caída se ejecutaron desde una caja de 15 cm. Se registraron las fuerzas de reacción del suelo para determinar la altura del salto, calculada mediante el método del impulso-momento para el CMJ y el método del tiempo de vuelo para el DJ. Para el análisis, se utilizó la media de los tres saltos más altos de cinco intentos para ambos tipos de salto.

Vascularidad

La vascularidad intratendinosa se evaluó mediante ultrasonografía Doppler. Se realizaron exploraciones para visualizar tanto el calcáneo proximal como el Tendón de Aquiles. El análisis posterior de las imágenes permitió cuantificar la vascularidad convirtiendo los píxeles Doppler coloreados en una medida de área expresada en mm².

Resultados

Resultados primarios

Al inicio del estudio, la fuerza del flexor plantar, la fuerza del tendón, la rigidez del tendón, la distensión máxima del tendón, el módulo de Young y la longitud de reposo del tendón no difirieron significativamente entre los tres grupos. 

De PRE a POST, hubo una interacción significativa entre el tiempo y el grupo para las mediciones de MVC, con mejoras significativas observadas sólo en el grupo de ejercicios de alta carga para tendones. ejercicio de alta carga para el tendón tendón.

Los datos de la fuerza del tendón mostraron un efecto principal significativo del tiempo entre PRE y POST, lo que indica un aumento general de la fuerza del tendón. No se observó ninguna interacción significativa entre el tiempo y el grupo. En todos los grupos, la fuerza del tendón aumentó.

En cuanto a la Rigidez del tendón, no se observó ningún cambio global a lo largo del tiempo. Sin embargo, los cambios difirieron entre los grupos: la rigidez aumentó en el grupo de ejercicio de alta carga para el tendón disminuyó en el grupo de terapia pasiva y permaneció estable en el grupo de Alfredson.

La distensión máxima del tendón no mostró cambios generales con el paso del tiempo. Sin embargo, las respuestas específicas de cada grupo difirieron: la distensión disminuyó en el grupo de carga elevada, mientras que no se observaron cambios significativos en los grupos de Alfredson o de terapia pasiva.

No se observaron cambios significativos en el estrés a lo largo del tiempo ni entre los grupos.

El módulo de Young no mostró un cambio global claro. Aunque se observó una variabilidad específica del grupo, no se detectaron diferencias significativas de pre a post en ningún grupo.

La longitud de reposo del tendón no cambió con el tiempo y no mostró diferencias significativas entre los grupos.

Propiedades morfológicas 

La media del área transversal del tendón de Aquiles (CSA) no difirió entre los grupos al inicio del estudio. Con el tiempo, los cambios en el CSA variaron en función de la intervención: se observó hipertrofia del tendón en toda la longitud del tendón en el grupo de carga elevada, mientras que no se produjeron cambios significativos en el CSA en los grupos de terapia pasiva o Alfredson.

Puntuaciones VISA-A 

Las puntuaciones iniciales de VISA-A fueron comparables entre los grupos. Todos los grupos demostraron mejoras clínicamente significativas en las puntuaciones de VISA-A desde antes hasta después de la intervención, y las ganancias se mantuvieron durante el seguimiento. Se observaron mejoras en todos los grupos y no se detectaron diferencias significativas en la magnitud del cambio entre ellos. Las puntuaciones de VISA-A se mantuvieron estables entre el periodo posterior a la intervención y el de seguimiento.

DOLOR 

Las puntuaciones iniciales de DOLOR fueron comparables entre los grupos. El DOLOR disminuyó con el tiempo en los tres grupos, lo que demuestra una reducción significativa de los síntomas declarados. No se observaron diferencias significativas en la magnitud de la reducción del DOLOR entre los grupos.

Resultados secundarios 

Saltar rendimiento

El rendimiento inicial fue comparable entre los grupos tanto para los saltos de contramovimiento (CMJ) como para los saltos de caída (DJ). La altura del CMJ mostró una pequeña disminución general con el tiempo, mientras que no se observaron cambios significativos en la altura del salto en caída.

Vascularidad 

La vascularidad intratendinosa del tendón de Aquiles lesionado fue comparable entre los grupos al inicio del estudio y no mostró cambios significativos con el paso del tiempo.

Análisis de diarios de formación 

Cumplimiento

La adherencia general a las intervenciones fue alta en todos los grupos, sin diferencias significativas entre ellos. La asistencia adicional a las sesiones de terapia pasiva varió pero se mantuvo moderada. No se notificaron acontecimientos adversos relacionados con las intervenciones.

Nivel de actividad

Los niveles de actividad autodeclarados se mantuvieron estables durante todo el periodo de intervención, sin diferencias significativas entre los grupos ni cambios a lo largo del tiempo.

Progresión

Ambos grupos de ejercicio aumentaron progresivamente la carga de entrenamiento durante la intervención, pero la magnitud de la progresión fue similar entre los grupos.

Tratamiento de TRATAMIENTO PASIVO

Los Fisioterapeutas aplicaron una serie de intervenciones de carga de las extremidades no inferiores adaptadas a cada paciente, como terapia manual, ejercicios de estabilidad del centro, masajes y técnicas de tejidos blandos, y modalidades de electroterapia o termoterapia. Las estrategias de tratamiento variaron entre los participantes, pero siguieron enfoques fisioterapéuticos comunes.

Preguntas y reflexiones

Los resultados del DOLOR no difirieron entre los grupos, cuestionando aún más la relación entre las mejoras estructurales del Tendón y el alivio de los Síntomas. Aunque el ejercicio de alta carga para tendones aumentó la rigidez del tendón, la producción de fuerza e indujo la hipertrofia del tendón, estas adaptaciones estructurales no se acompañaron de una reducción significativa del dolor en el grupo de alta carga. No obstante, la capacidad del entrenamiento con cargas elevadas para mejorar las propiedades mecánicas del tendón sugiere un valor potencial para la prevención de lesiones, en consonancia con las evidencias que muestran una menor incidencia de tendinopatías en poblaciones de atletas de balonmano adolescentes expuestos a estrategias de carga más elevadas.

Desde una perspectiva mecanobiológica, las limitadas adaptaciones estructurales observadas pueden estar relacionadas con una duración insuficiente de la carga. Las presiones isométricas de tres segundos empleadas en este estudio ejercicio de alta carga para tendones pueden no haber generado una relajación del estrés y una fluencia adecuadas para cargar eficazmente las regiones de los tendones degenerativos bajo el modelo de protección contra el estrés. No se detectaron diferencias en la vascularidad ni en la calidad del tejido entre los grupos, lo que respalda la idea de que los estímulos mecánicos estaban por debajo del umbral necesario para impulsar una remodelación medible de la matriz. Evidencia experimental de un estudio en animales y un estudio en cadáveres humanos demuestran que la carga isométrica durante periodos más largos -aproximadamente 30 segundos- es necesaria para lograr una distensión mecánica significativa y la activación de las vías de mecanotransducción en el tendón rotuliano. Dado que la tensión del tendón disminuye sustancialmente en este intervalo de tiempo, es posible que las sujeciones más cortas no transmitan un estímulo mecánico suficiente a la matriz degenerativa. Esto podría explicar la menor adaptación estructural observada en el presente estudio en comparación con los protocolos que utilizan cargas isométricas prolongadas.

Háblame de lo que es un "nerd

En el estudio se incluyeron tanto la tendinopatía de Aquiles de inserción como la de porción media, lo que puede haber introducido heterogeneidad en las respuestas de los pacientes y haber influido potencialmente en los resultados. Como se comentó en el artículo de la semana pasada, los tendones no comparten propiedades mecánicas idénticas, ya que éstas dependen del tipo de carga a la que están expuestos crónicamente. Los tendones sometidos a mayores cargas de compresión tienden a desarrollar características más fibrocartilaginosas. Por lo tanto, la investigación ejercicio de alta carga para tendones puede haberse beneficiado de una clasificación fenotípica más detallada de los participantes.

Aunque los investigadores intentaron estandarizar las características del grupo al inicio del estudio (p. ej., edad, altura, peso, nivel de actividad), dichas variables pueden ser insuficientes para captar adecuadamente las diferencias clínicamente significativas entre los pacientes. Estas consideraciones plantean importantes cuestiones sobre la presentación fenotípica y la clasificación de las personas con tendinopatía de Aquiles.

Está bien establecido que los hallazgos de imagen se correlacionan mal con la intensidad del dolor y las limitaciones funcionales en esta población. Por consiguiente, una clasificación puramente patoanatómica parece insuficiente. Se necesitan sistemas de clasificación más completos que tengan en cuenta la naturaleza multifactorial de la Tendinopatía de Aquiles. La investigación futura debería tener como objetivo identificar los factores biológicos, psicológicos y sociales que contribuyen al DOLOR y a la DISCAPACIDAD FUNCIONAL. Un conocimiento más profundo de estas dimensiones podría facilitar un fenotipado más preciso de los pacientes y, en última instancia, contribuir al desarrollo de intervenciones fisioterapéuticas de precisión.

Mensajes para llevar a casa

• La carga es importante, pero los síntomas y la estructura no siempre van de la mano. El ejercicio de alta carga para tendones mejoraron las propiedades mecánicas (rigidez, producción de fuerza, hipertrofia), pero las puntuaciones de dolor y VISA-A mejoraron de forma similar en todos los grupos, incluido el tratamiento pasivo. La adaptación estructural no se traduce automáticamente en un alivio superior de los síntomas.
• La adaptación mecánica requiere un estímulo suficiente. Los tendones son tejidos biológicamente activos y dependientes de la carga. Sin embargo, es posible que las contracciones isométricas breves de 3 segundos no proporcionen suficiente relajación del estrés y fluencia para superar eficazmente el blindaje contra el estrés y estimular las regiones degenerativas. Si el objetivo es la remodelación estructural, los parámetros de carga (intensidad, duración de la contracción, tiempo bajo tensión) probablemente importen más de lo que tradicionalmente suponemos.
• La carga guiada por el DOLOR es segura y factible. Ambos protocolos activos permitieron una progresión controlada por los síntomas y lograron un alto grado de adherencia sin efectos adversos. El uso de umbrales de dolor (por ejemplo, dolor controlado <5-6/10) parece clínicamente aceptable y práctico.
• La terapia pasiva puede reducir el DOLOR, pero no mejora la capacidad del tendón. Aunque el dolor disminuyó en todos los grupos, sólo el entrenamiento con cargas elevadas mejoró las propiedades mecánicas. Si el objetivo es la resistencia del tendón a largo plazo o la prevención de lesiones, las estrategias de carga siguen siendo esenciales.
• La tendinopatía de Aquiles no es una afección homogénea. Es probable que la tendinopatía de inserción y la tendinopatía media difieran desde el punto de vista mecánico y biológico. Una clasificación puramente estructural o basada en imágenes es insuficiente. El razonamiento clínico futuro debe integrar factores mecánicos, biológicos y psicosociales para avanzar hacia una fisioterapia de precisión.

Referencia

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Evidencia-Based High-Loading Tendón Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendón Rigidez and Cross-Sectional Area in Aquiles Tendinopatía: Ensayo Clínico Controlado. Deportes Med - Abierto 8, 149 (2022).