Ellen Vandyck
Director de Investigación
Las personas con dolor que dura más de seis meses suelen mostrar características de sensibilización central, en las que no hay procesos nociceptivos, pero sí más rasgos de dolor nociplásico. Anteriormente resultó que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con dolor musculoesquelético de hombro presenta características de sensibilización. (Previtali et al. 2021) A menudo, estas personas se resisten a la atención habitual, a pesar de haber probado otras estrategias de tratamiento eficaces. Imaginería motora graduada se ha demostrado que activan áreas relacionadas con la ejecución del movimiento en el cerebro. Al utilizar las mismas vías neuronales del movimiento real, la activación de estas regiones cerebrales puede permitir activar patrones de activación central específicos del movimiento sin provocar realmente dolor. Dado que estudios anteriores han mostrado resultados prometedores en cuanto a la utilidad de la imaginería motora graduada, pero sobre todo a corto plazo, el actual investiga los resultados a medio y largo plazo.
En este estudio se estableció un estudio pre-postintervención de grupo único que incluía a personas mayores de 60 años afectadas por al menos 6 meses de dolor de hombro secundario a tendinopatía y/o rotura parcial del manguito de los rotadores. Los candidatos elegibles fueron reclutados en el departamento de fisioterapia de una clínica privada de Chile. Un cirujano ortopédico participó en el establecimiento del diagnóstico.
A todos los participantes se les ofreció la atención habitual, que consistía en antiinflamatorios no esteroideos (celecoxib 200 mg, 2 veces al día durante 14 días), educación médica estándar y tratamiento fisioterapéutico.
Junto con los cuidados habituales, se diseñó un programa graduado de imaginería motora basado en Mosely et al. (2012). Este programa se llevó a cabo tres veces por semana durante seis semanas consecutivas. Se utilizaron tres conceptos principales de imágenes motoras graduadas:
El resultado primario de interés fue la intensidad del dolor, evaluada mediante la escala analógica visual (EAV) de 0-10. Según los autores, una reducción de 1,1 centímetros es la diferencia mínima clínicamente importante (MCID). Los resultados secundarios incluyeron la Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK) de 17 ítems con un cambio mínimo detectable (MDC) de 5,6 puntos, la Escala de Catastrofización del Dolor (PCS) con un MDC de 9,1 puntos, la amplitud de movimiento activo del hombro (AROM) medida con el uso de un goniómetro universal y un MDC de 8°, y el Inventario de Sensibilización Central (CSI). Los resultados se evaluaron al inicio, a los 6 y a los 12 meses.
Se inscribieron 148 participantes en este estudio pre-post. La población estaba dividida aproximadamente a partes iguales entre hombres y mujeres. Al inicio, tenían una puntuación CSI de 48,3 puntos, lo que significa que estos participantes tenían niveles moderados de rasgos de sensibilización central (umbral >40 puntos). Informaron de síntomas durante una media de ¡61,2 meses!
El análisis del resultado primario reveló una disminución de 3,2 puntos en la EAV y este efecto se mantuvo durante el seguimiento de un año.
Todas las medidas de resultado secundarias fueron significativamente mejores tras seguir el programa de imaginería motora graduada, y todas superaron la MCID.
El tamaño del efecto calculado a los 12 meses mostró un gran efecto.
Este estudio constató una importante y valiosa reducción de la intensidad del dolor mantenida durante 12 meses tras el final del ensayo. El intervalo de confianza confirmó los hallazgos, con reducciones en el resultado primario todas por encima del umbral de la MCID. Además, todos los resultados secundarios confirmaron el análisis primario y sus intervalos de confianza también superaron todos el umbral de las MCID. Lo más destacable fue que el programa de imaginería motora graduada sólo se mantuvo durante 6 semanas, pero las mejoras se mantuvieron hasta los 6 y 12 meses. Es un logro que no todos los estudios consiguen. En 2020, los mismos autores ya habían realizado un estudio a corto plazo, que también era indicativo de mejoras importantes más allá de los umbrales de las mejoras clínicamente valiosas. Por lo tanto, tengo curiosidad por ver si estos efectos también se conseguirían en investigaciones posteriores y diseños más rigurosos.
No se proporcionó información sobre el tiempo transcurrido entre la última sesión de tratamiento con imágenes motoras graduadas y el primer seguimiento. Podría haber sido posible que los participantes incluidos siguieran ejercitando la imaginería motora aprendida, cambiaran a otros tratamientos o no hicieran nada en particular. Un ECA sigue una metodología más estricta, en la que los factores de confusión pueden tenerse en cuenta en los análisis.
Un punto interesante a considerar sobre este estudio es que no se produjeron abandonos ni pérdidas de seguimiento, a pesar de que a estas personas con dolencias crónicas se les pidió que participaran en un periodo de estudio intensivo de 6 semanas. Esto también puede ser indicativo de la eficacia del tratamiento, ya que las personas probablemente no permanecerían en un ensayo cuando no consiguen ningún progreso, especialmente cuando ya llevan más de 5 años sufriendo su dolor.
Una mejora de entre 20° y 36° en la amplitud de movimiento activa de flexión del hombro es un logro notable para un tratamiento que se basa únicamente en practicar movimientos imaginarios y activar patrones motores. Si no estás familiarizado con la imaginería motriz graduada, puede parecer incluso magia o hechicería. Pero al bucear un poco más en la investigación, puedes ver que se trata de una opción de tratamiento bien establecida, desarrollada por un nombre muy conocido: Lorimer Mosely. Se utiliza desde hace décadas, por ejemplo en la recuperación de miembros fantasma y tras un ictus, pero también se ha estudiado ampliamente a las personas con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) y se remonta ya a los años 2000.
No se trataba de un ensayo controlado aleatorizado (ECA), que es la regla de oro para medir la eficacia del tratamiento. (Hariton et al., 2018) Antes de que surgiera el estudio actual, ya se disponía de pruebas sobre la imaginería motora graduada. Por ejemplo , en 2020, una revisión sistemática de Suso-Martí et al. concluyó que "las técnicas de representación del movimiento en combinación con los cuidados habituales son capaces de producir una disminución de la intensidad del dolor en comparación con el tratamiento convencional, tanto en el dolor posquirúrgico como en el crónico". Sin embargo, las pruebas de muy baja calidad encontradas en relación con estas técnicas demostraron que se necesita más investigación para su aplicación en un contexto clínico". Desde entonces, han surgido investigaciones:
Como se trataba de un estudio pre-post de un solo grupo, debes saber que no hubo comparación con otro tratamiento, como ocurre en los ensayos controlados aleatorios de referencia. Por lo tanto, las conclusiones de este estudio no pueden considerarse todavía una práctica basada en pruebas, sino que simplemente pueden arrojar luz sobre futuros pasos. Este estudio tal vez pueda inspirarte para ayudar en la práctica a personas que presentan características similares. Este estudio incluyó a participantes mayores de 60 años que padecían RCRSP crónico y sufrían su enfermedad desde hacía al menos 6 meses. Los pacientes de tu consulta que sean comparables y que se hayan resistido a los cuidados rutinarios y muestren signos de sensibilización central podrían ser candidatos adecuados para este protocolo de imaginería motora graduada. Sin embargo, a falta de un ensayo controlado aleatorio riguroso que demuestre la eficacia de la imaginería motora graduada para el RCRSP, en primer lugar deben seguirse las mejores prácticas habituales.
Teniendo en cuenta las pruebas ya conocidas, no incluir un grupo de control en el estudio 2024 de Araya-Quintanilla et al. es una limitación. Sin embargo, como este estudio siguió a sus participantes durante 12 meses consecutivos, ofrece un punto de vista innovador y una indicación de las posibilidades de investigación futura y a largo plazo de la imaginería motora graduada.
Este estudio pre-post de un solo grupo inspiró la posibilidad de la imaginería motora graduada sobre los resultados del seguimiento a largo plazo en personas que padecen dolor crónico de hombro con rasgos de sensibilización central. Como no se incluyó ningún grupo de control, las pruebas no son concluyentes, pero pueden orientar el tratamiento de pacientes con características de dolor similares que se resisten a la atención habitual.
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