Introducción

La endometriosis es una afección en la que un tejido similar al endometrio crece fuera del útero y se asocia a síntomas como dolor pélvico, infertilidad, dismenorrea y dispareunia. Aunque se utilizan de forma habitual técnicas de imagen como la RM y la ecografía, la laparoscopia sigue siendo el estándar de referencia para el diagnóstico, ya que las lesiones no siempre se detectan en las pruebas de imagen. El diagnóstico suele retrasarse: típicamente tarda entre 5 y 8 años, lo que puede llevar a resultados subóptimos para las pacientes.

Las personas con endometriosis también pueden presentar dolor lumbar inespecífico (DL), lo que puede llevar a una superposición entre ambas condiciones. Las/los fisioterapeutas deberían tener en cuenta estas similitudes y reconocer señales que sugieren endometriosis en el DL para apoyar una gestión adecuada y ayudar a reducir el retraso diagnóstico.

Métodos

La investigación sobre la relación entre el dolor lumbar y la endometriosis es limitada. Los estudios Delphi ofrecen un método para recopilar y comparar evidencias, y alcanzar un consenso entre opiniones de expertos en ámbitos donde la evidencia es escasa.

El estudio incluyó tres rondas de cuestionarios (Fig. 1). Las dos primeras rondas las completaron dos grupos de expertos distintos: uno especializado en endometriosis y el otro en dolor lumbar. En la tercera ronda, ambos grupos se combinaron para llegar a un acuerdo final. Con el primer cuestionario se facilitó un resumen de la literatura, y con cada nueva ronda se compartieron los resúmenes de las rondas anteriores. El estudio se planificó para incluir tres rondas.

La autora del estudio preparó un documento compartido que incluía los objetivos, la metodología, un resumen del conocimiento sobre endometriosis y dolor lumbar, y el vínculo establecido entre estas dos afecciones. La recopilación de esta documentación compartida se basó en una revisión previa de la literatura científica.

Selección de expertos

Se reclutaron expertos en endometriosis (fisioterapeutas del suelo pélvico) y expertos en dolor lumbar (fisioterapeutas musculoesqueléticos, grupo de la categoría MSK) según criterios de inclusión en dos subgrupos separados, y cada uno incluía al menos nueve expertos. Este número se eligió de acuerdo con el número mínimo de participantes recomendado para las guías de consenso formalizadas (RCF) por la Autoridad Nacional Francesa de Salud (HAS).

Primera ronda

La primera ronda incluía 3 secciones:

1. Características de los participantes y su nivel de experiencia;
2. Preguntas abiertas sobre los marcadores clínicos que sugieren endometriosis en pacientes con dolor lumbar. No se facilitaron ítems a los participantes. Se les pidió que propusieran al menos tres elementos para cada etapa del razonamiento clínico (recogida de la anamnesis, exploración clínica y reevaluación), y que valoraran su importancia clínica (baja, moderada o alta). La importancia clínica se definió del siguiente modo:
   • Baja: aumenta ligeramente la probabilidad de endometriosis y debe combinarse con otros elementos.
   • Moderado: aumenta moderadamente la probabilidad y debe combinarse con al menos otro elemento.
   • Alta: aumenta significativamente la probabilidad y, por sí sola, es suficiente para sospechar endometriosis.
3. Afirmaciones sobre la derivación de pacientes, valoradas en una escala Likert de 7 puntos.

Segunda ronda 

La segunda ronda se llevó a cabo por separado dentro de cada subgrupo. Tenía como objetivo alcanzar un consenso sobre los elementos propuestos en la primera ronda, evaluar el grado de acuerdo de los expertos en los elementos que habían alcanzado casi el consenso y valorar los nuevos elementos que surgieron a partir de las reformulaciones sugeridas en la primera ronda.

Tercera ronda 

El objetivo de la tercera ronda era llegar a un consenso entre los dos subgrupos. Por lo tanto, el cuestionario incluía ítems que habían sido aceptados o que seguían siendo inciertos en ambos subgrupos durante las dos primeras rondas, así como ítems derivados de reformulaciones y comentarios.

Criterios de análisis 

Ronda 1

Se mantuvieron todos los elementos propuestos para la segunda ronda. Se agruparon en una tabla y se ordenaron según la frecuencia con la que se sugirieron. Esta tabla se envió a los expertos junto con el segundo cuestionario. Se excluyeron las respuestas no interpretables o inadecuadas. Los elementos relacionados con la derivación del paciente, evaluados mediante una escala de Likert, se analizaron según los criterios definidos para las rondas 2 y 3.

Rondas 2 y 3

Los expertos valoraron cada ítem con una escala Likert de 7 puntos (de 1 a 7). Se consideró que había acuerdo cuando todas las puntuaciones eran o bien ≤ 4 o bien ≥ 4. Las demás distribuciones se consideraron en desacuerdo.

Cada elemento se clasificó del siguiente modo:

• Fuerte acuerdo (aceptado): Mediana ≥ 6, acuerdo entre expertos, y todas las puntuaciones dentro de [6–7]
• Acuerdo relativo (aceptado): Mediana ≥ 5, acuerdo entre expertos y todas las puntuaciones dentro de [4–7] o todas las puntuaciones dentro de [4–7] salvo una
• Incierto: Mediana entre 4 y 7, con un máximo de tres expertos que puntúan ≤ 4
• Rechazado: Todas las demás situaciones

Casos especiales (para limitar el impacto de los valores atípicos)

• Si la mediana era > 5,5 y todas las puntuaciones estaban dentro de [6–7], salvo una (ronda 2) o dos (ronda 3) puntuaciones más bajas (< 7), el ítem se consideró adecuado con un alto nivel de acuerdo
• Si todas las puntuaciones estaban dentro de [4–7], excepto una (ronda 2) o dos (ronda 3) puntuaciones < 4, el ítem se consideró adecuado con acuerdo relativo

Criterio adicional

El umbral de consenso para los niveles de importancia clínica se fijó en el 75%.

Resultados

Participación

En el subgrupo de DM, 9 de cada 10 expertos (90%) respondieron a la ronda 1, y 7 (70%) a las rondas 2 y 3. En el subgrupo de DP, 10 de 11 (90,9%) respondieron a las rondas 1 y 2, y 7 (63,6%) a la ronda 3. Todos los expertos habían completado la formación de posgrado en endometriosis o dolor lumbar inespecífico. Aproximadamente la mitad eran docentes o habían impartido conferencias; el 47% eran miembros de sociedades científicas, el 37% enseñaban en escuelas de fisioterapia, y tres habían contribuido a publicaciones.

Resultados del análisis

En la ronda 1 se generaron 64 ítems (SOM) y 61 (PP). Tras la ronda 2, 43 ítems (SOM) y 27 ítems (PP) pasaron a la ronda 3.

En la ronda 3, se aceptaron 12 ítems (9 señales clínicas que sugerían endometriosis en el dolor lumbar (DLB) y 3 recomendaciones de derivación).

Se incluyó el consenso sobre derivación:

• Informar a las pacientes sobre la sospecha de endometriosis y sugerir que lo comenten con un médico (acuerdo total)
• Remitir a un médico de cabecera con un informe por escrito y continuar la atención de fisioterapia (acuerdo relativo)

Análisis de rondas

Los resultados se mantuvieron estables entre las rondas 2 y 3 (sin cambios significativos).

La mayoría de los últimos ítems (82%) fueron propuestos por ambos grupos al principio; el 18% solo procedió del grupo de TME.

Diferencias entre grupos:

• Los expertos de PP fueron más selectivos con los ítems de la anamnesis
• Los expertos en MSK fueron más selectivos con los ítems de exploración clínica
• Menos discrepancias en los ítems de reevaluación y derivación

Preguntas y reflexiones

En cuanto al dolor pélvico, solo los ítems de la anamnesis relacionados con la salud pélvica y los síntomas digestivos alcanzaron un consenso. La dismenorrea intensa fue el único síntoma que alcanzó consenso como signo sugerente de endometriosis en el dolor lumbar bajo, lo que llevó a la derivación de la paciente. En cuanto al dolor lumbar bajo, solo la presencia de dolor cíclico alcanzó consenso. Sin embargo, los demás elementos de la anamnesis mencionados arriba pueden seguir siendo clínicamente relevantes y son fáciles de incorporar en la valoración de las pacientes con dolor lumbar bajo.

Estos hallazgos son coherentes con la literatura existente. Una revisión narrativa pone de relieve que los síntomas relacionados con la menstruación son indicadores clave y deberían motivar una derivación. También se respaldan en la literatura los síntomas digestivos y los posibles factores genéticos, junto con síntomas bien establecidos como la dismenorrea, el dolor pélvico crónico, la dispareunia y la infertilidad.

Aunque no existe un único mecanismo claramente establecido que explique la relación entre la endometriosis y el dolor lumbar, hay varias hipótesis. Una explicación posible es el dolor referido de la pelvis a la región lumbosacra. Además, la sensibilización central —algo que se observa con frecuencia en pacientes con endometriosis— puede contribuir aún más a la presencia de dolor lumbar.

Curiosamente, un informe de un caso describió un tejido endometrial localizado en el cuerpo vertebral L3 en una paciente de 33 años que presentaba dolor lumbar recurrente y cíclico, confirmado mediante RM y biopsia quirúrgica.

Háblame de lo que es un "nerd

Este estudio procede de un trabajo de fin de máster y, por lo tanto, tiene limitaciones inherentes. Lo llevó a cabo un único investigador, lo que podría haber limitado el alcance del trabajo. Tal y como reconoce el autor, esto también podría haber introducido sesgo de confirmación, con la posibilidad de que algunas preguntas estuvieran orientadas y abiertas a una interpretación subjetiva.

A pesar de estas limitaciones, el estudio aporta una base útil para identificar características clínicas que sugieren endometriosis en pacientes que acuden con dolor lumbar. Sin embargo, incluir solo fisioterapeutas franceses puede limitar la generalización de los resultados. Los futuros estudios Delphi, con un panel más amplio y diverso de expertos de distintas regiones y perfiles —incluidos ginecólogos, matronas y otros profesionales sanitarios relevantes— podrían ofrecer información más completa y permitir una identificación más exhaustiva de las características compartidas entre estas condiciones.

De forma metodológica, el uso de preguntas estructuradas podría haber introducido sesgos. Incorporar respuestas de final abierto junto con métodos cualitativos, como el análisis temático, permitiría explorar con más profundidad la relación entre el dolor lumbar y la endometriosis. Además, se necesitan más estudios de validación para evaluar la sensibilidad y la especificidad de las características clínicas identificadas.

Mensajes para llevar a casa

Claves que sugieren endometriosis en lumbalgia

• Dismenorrea grave (dolor intenso, absentismo en la escuela o el trabajo o resistencia a los analgésicos de primera línea): el mayor consenso para derivación.
• El dolor lumbar influido por el ciclo menstrual: un patrón cíclico puede indicar endometriosis.
• Dispareunia profunda (dolor durante las relaciones sexuales).
• Dolor pélvico crónico localizado en la parte baja del abdomen.
• Síntomas gastrointestinales como hinchazón, estreñimiento, diarrea, náuseas o dolor durante la digestión.
• Antecedentes familiares en familiares de primer grado (madre, hermana) con endometriosis.
• Otros focos de dolor concomitante: pueden aumentar la sospecha, pero son menos específicos.

Hallazgos de las pruebas de exploración clínica

• La reproducción o el aumento del dolor lumbar con la palpación visceral abdominal (hipogástrica) — puede sugerir una participación visceral.

Consideraciones para la reevaluación

• Vigila si el ciclo menstrual desencadena o empeora el dolor lumbar bajo, especialmente si se asocia a síntomas ano-rectales, urinarios o sexuales.

Integración clínica

• Incluye el cribado de síntomas menstruales y pélvicos en las evaluaciones de dolor lumbar, incluso cuando los pacientes presenten un dolor aparentemente musculoesquelético.
• Ten en cuenta que el dolor referido desde la pelvis y la sensibilización central pueden contribuir al dolor lumbar en la endometriosis.

Limitaciones que debes tener en cuenta

• La mayoría de la evidencia se basa en el consenso de expertos entre fisioterapeutas franceses; los hallazgos pueden no generalizarse a nivel global.
• Se necesita investigación de alta calidad para estudiar con más detalle la relación entre el dolor lumbar y la endometriosis. 

Referencia

Cély, J. (2025). Lumbalgias persistentes: ¿qué banderas en la valoración musculoesquelética y en el abordaje del cuidado nos hacen sospechar de endometriosis? Propuestas de recomendaciones a partir de un estudio Delphi. Kinesioterapia, la Revista.