Introducción

La fibromialgia sigue siendo una de las afecciones de dolor crónico más complejas en la práctica clínica. Afecta a entre el 2 y el 4 % de la población mundial y se caracteriza por dolor generalizado, fatiga, sueño no reparador, dificultades cognitivas y, a menudo, limitaciones importantes en las actividades cotidianas. La mayor parte de la investigación existente se ha centrado en el diagnóstico de la afección, y también se han estudiado en profundidad distintas formas de controlar el dolor. A pesar de que cada vez conocemos mejor los mecanismos del dolor crónico, los profesionales sanitarios a menudo no comprenden ni creen a las personas con fibromialgia, y restan validez a su experiencia. La ausencia de un marcador diagnóstico objetivo y definitivo, junto con la gran variabilidad de los síntomas y de la respuesta al tratamiento, puede hacer que los profesionales sanitarios no tengan claro cómo abordar la afección.

Puede que te resulte familiar si tratas con regularidad a pacientes con fibromialgia: la frustración por ambas partes cuando los síntomas no encajan bien en una categoría diagnóstica, cuando nada de lo que pruebas parece «funcionar» y cuando el paciente siente que no acabas de creerle o intenta convencerte de que sus síntomas existen. Este artículo de perspectiva de Pinto et al. propone un nuevo enfoque directamente aplicable a la práctica diaria: en un grupo significativo de pacientes, la fibromialgia podría reflejar un desequilibrio de base neurobiológica entre un sistema de amenaza hiperactivado y un sistema de calma poco activo, moldeado por las adversidades en etapas tempranas de la vida. Y lo que es fundamental, los autores sostienen que el propio encuentro clínico, mediante la empatía, la validación y una comunicación compasiva, no es una simple «habilidad blanda» que acompaña al tratamiento, sino una intervención biológicamente activa por derecho propio.

Esto es especialmente importante porque a menudo somos uno de los primeros profesionales con los que contactan los pacientes con dolor crónico generalizado y también de los más frecuentes. La forma en que nos comunicamos durante una sesión puede transmitir una señal terapéutica por sí misma, independientemente de los ejercicios o las técnicas manuales que apliquemos.

Métodos

A diferencia de un ensayo controlado aleatorizado o un estudio observacional, este artículo no reclutó participantes, aplicó una intervención ni recopiló datos originales sobre los resultados de los pacientes; esta revisión de la investigación se basa, en cambio, en un artículo narrativo de opinión, no en una revisión sistemática ni en un estudio primario.

Los autores (investigadores en reumatología y psicología) sintetizan la evidencia de la neurociencia afectiva, la biología del estrés, la ciencia del placebo, la psiconeuroinmunología y la investigación clínica y cualitativa sobre la fibromialgia, identificada mediante búsquedas no sistemáticas en PubMed/PsycINFO seleccionadas por su relevancia y calidad. No se estableció ningún protocolo formal de búsqueda ni se realizó una evaluación del riesgo de sesgo o una síntesis cuantitativa.

Resultados

Los autores organizaron su argumentación en torno a tres temas interconectados y los relacionaron con el modelo de fibromialgia propuesto anteriormente: Desequilibrio entre los sistemas de amenaza y calma (FITSS).

• La desregulación emocional como posible mecanismo en la fibromialgia
• Neurobiología de la adversidad, el estrés y el dolor
• El encuentro terapéutico como intervención potencialmente activa

Desregulación emocional

Los autores hacen referencia a una revisión sistemática de 39 estudios de análisis de conglomerados que identificó distintos perfiles de fibromialgia en función de los síntomas, la carga psicológica, las características de personalidad y las respuestas al tratamiento. Esto respalda la idea de que la fibromialgia no debe entenderse como un trastorno uniforme con una única vía causal.

Además de señalar una relación entre el estrés crónico y la fibromialgia, una revisión clave citada por los autores indica que los hallazgos recientes apuntan a un patrón emocional diferenciado en las personas afectadas, caracterizado por una mayor reactividad ante las amenazas y una menor capacidad para calmarse.

En un estudio que utilizó aprendizaje automático supervisado, se observó que este perfil emocional podía distinguir entre personas con fibromialgia y personas del grupo control, con un área bajo la curva ROC (AUC) de 0,83.

Este hallazgo coincidía con las predicciones del modelo FITSS, que plantea que un desequilibrio persistente entre los sistemas de detección de amenazas y de calma puede contribuir a los síntomas de la fibromialgia. Los autores sugieren que la red de saliencia, una red cerebral implicada en identificar estímulos internos y externos relevantes y responder a ellos, puede desempeñar un papel central en este proceso.

Según el modelo, una mayor sensibilidad a las amenazas y una actividad insuficiente del sistema de calma podrían contribuir a la activación persistente de mecanismos relacionados con el estrés, lo que podría intensificar el dolor, la fatiga, las dificultades cognitivas y la hipersensibilidad sensorial.

De la adversidad a la biología: Cómo la vida moldea el dolor

El artículo analiza las pruebas que relacionan las experiencias adversas en la infancia (EAI) con el dolor crónico generalizado en etapas posteriores de la vida. Las EAI se asocian con dolor crónico generalizado a lo largo de la vida. En algunos estudios, las odds ratio superan el 3,0 y, en adolescentes, se observan efectos dependientes de la dosis. Sin embargo, es importante señalar que las EAI no son ni necesarias ni suficientes, ya que muchos pacientes no refieren antecedentes de trauma. Entre las posibles vías por las que las EAI pueden incorporarse al perfil de dolor del síndrome de fibromialgia se encuentran la alteración de la reactividad al estrés, una mayor sensibilidad a la amenaza, las dificultades para aprender qué situaciones son seguras y los problemas de regulación emocional.

Según los autores, las personas con fibromialgia muestran un sesgo de interpretación negativa más marcado ante señales socioafectivas ambiguas de los profesionales sanitarios que los grupos de control sin dolor y con dolor crónico. Esto significa que podrían no percibir como empática la atención que se les ofrece. El estrés sostenido puede influir en procesos fisiológicos relevantes para el dolor. Por ejemplo, los hallazgos preclínicos indican que el estrés social crónico puede desencadenar actividad autoinmunitaria y respuestas de neutrófilos dirigidas contra tejidos del sistema nervioso.

Estos hallazgos apuntan a posibles vínculos biológicos entre la exposición al estrés y las alteraciones en el procesamiento del dolor. Sin embargo, su relevancia para el desarrollo y la persistencia de la fibromialgia en seres humanos sigue siendo incierta, ya que gran parte de la evidencia disponible es observacional y está limitada por factores como el recuerdo retrospectivo, la confusión genética y la frecuente coexistencia de distintas formas de adversidad.

El encuentro clínico como intervención terapéutica

Los autores revisan varias líneas de evidencia que sugieren que las interacciones clínicas pueden influir en los resultados relacionados con el dolor. Los datos de metaanálisis relacionan la comunicación empática con mejoras pequeñas pero constantes en el dolor, la ansiedad y la satisfacción, y muestran una asociación moderada, independiente de la modalidad, entre la alianza terapéutica y los resultados del tratamiento.

Por ejemplo, en una cohorte de pacientes con dolor lumbar crónico, la empatía percibida del profesional sanitario destacó como un factor determinante asociado a una mejoría sostenida del dolor. Mientras tanto, los efectos de los tratamientos farmacológicos siguen siendo limitados y modestos, lo que refuerza la justificación de los enfoques relacionales y psicológicos junto con el ejercicio, el abordaje de las comorbilidades y la psicoeducación. En conjunto, estos hallazgos sugieren que la calidad de la relación terapéutica puede tener relevancia clínica más allá de la mera satisfacción del paciente.

Sin embargo, también en este caso, gran parte de esta evidencia es asociativa. Aún no está claro en qué medida el beneficio observado puede atribuirse específicamente a la empatía del profesional sanitario y no a otros factores, como las expectativas sobre el tratamiento, su contenido y las características del paciente

Implicaciones para la práctica clínica

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Comprender la fibromialgia más allá del dolor: desequilibrio emocional y la necesidad de una atención compasiva. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861

• Explora la experiencia del paciente sin juzgar: Pregunta por el dolor, la fatiga, el sueño, el malestar emocional, el funcionamiento diario y las circunstancias psicosociales relevantes. Reconoce las experiencias adversas cuando sea oportuno, sin dar por hecho que causaron los síntomas del paciente ni presionarle para que revele un trauma.
• Valida los síntomas y explica los mecanismos del dolor: Reconoce explícitamente que el dolor del paciente es real. Explica que el dolor crónico puede implicar cambios en el procesamiento y la regulación del sistema nervioso, sin que haya una lesión tisular persistente ni que esto signifique que los síntomas sean imaginarios.
• Haz que la interacción terapéutica sea segura y colaborativa: Presta atención al tono de voz, al lenguaje corporal, a las expresiones faciales y a la calidad de la atención que prestas al paciente. Evita usar un lenguaje que genere vergüenza, incredulidad o indefensión.
• Fomenta la autonomía y la actividad física con sentido: Combina una comunicación empática con ejercicio individualizado, educación y un abordaje más amplio de las comorbilidades relevantes. Establece objetivos de forma conjunta para recuperar la confianza, la participación y la sensación de control.
• Reconocer las propias respuestas emocionales del profesional clínico: La frustración, la impotencia o el escepticismo pueden influir en la interacción terapéutica. La práctica reflexiva y la formación en comunicación compasiva pueden ayudar a los profesionales clínicos a responder de forma más constructiva.

Los autores sostienen que el abordaje eficaz de la fibromialgia debe seguir siendo personalizado y multimodal. El ejercicio, el manejo de las comorbilidades, la psicoeducación y la modificación conductual siguen siendo componentes relevantes del tratamiento. También citan pruebas que respaldan enfoques psicológicos como el mindfulness, las terapias basadas en la aceptación, las intervenciones centradas en la compasión y la Terapia de Conciencia y Expresión Emocional. En lugar de sustituir las intervenciones consolidadas, los autores sugieren integrar la comunicación compasiva y el establecimiento de seguridad interpersonal en el proceso terapéutico.

Preguntas y reflexiones

¿Qué es el modelo FITSS?

El modelo FITSS (fibromialgia: desequilibrio entre los sistemas de amenaza y calma) es un marco neurobiológico hipotético propuesto por Pinto y sus colaboradores en 2023 para explicar cómo una regulación emocional alterada puede contribuir a la aparición y persistencia de los síntomas de la fibromialgia. El modelo plantea que, al menos en un subgrupo de personas con fibromialgia, existe un desequilibrio entre dos sistemas que interactúan:

• Un sistema de amenaza hiperactivo: Este sistema detecta posibles peligros y prepara al cuerpo para responder. Cuando es excesivamente sensible, puede favorecer la hipervigilancia, la ansiedad, las respuestas defensivas y la anticipación del dolor.
• Un sistema de calma poco activo: Este sistema favorece la sensación de seguridad, la relajación, la conexión social y la recuperación fisiológica. Cuando responde de forma insuficiente, a las personas puede resultarles más difícil calmar sus respuestas al estrés y recuperarse de las amenazas percibidas.

El modelo FITSS pone especial énfasis en la red de saliencia, una red cerebral que identifica y prioriza la información que puede ser relevante para la seguridad o el bienestar de la persona. Según el modelo, una mayor sensibilidad a las amenazas, junto con una actividad calmante insuficiente, puede mantener esta red excesivamente activada. Esto, a su vez, puede influir en los sistemas fisiológicos implicados en la regulación del estrés, como el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA) y el sistema nervioso autónomo.

Los autores sugieren que la predisposición genética, la historia del desarrollo, las experiencias relacionales tempranas y la exposición a situaciones adversas pueden influir en el desarrollo de estos sistemas. Por ejemplo, la exposición repetida al estrés durante la infancia podría aumentar la sensibilidad a los estímulos amenazantes y dificultar el desarrollo de la regulación emocional y la sensación de seguridad.

¿Por qué es relevante para nuestra profesión?

El modelo propone que las intervenciones que favorecen la regulación emocional y la percepción de seguridad pueden ayudar a reducir la activación persistente de los sistemas relacionados con la amenaza. En fisioterapia, esto ofrece una base teórica para comunicarse con compasión, validar los síntomas, evitar explicaciones innecesariamente alarmistas y reforzar la confianza de los pacientes en el movimiento y la actividad física.

Sin embargo, el modelo FITSS sigue siendo una hipótesis de trabajo con respaldo empírico preliminar. La perspectiva de 2026 reconoce explícitamente que la investigación disponible es coherente con el modelo, pero no demuestra su validez causal. Es importante señalar que, aunque una intervención reduzca el dolor al ayudar a los pacientes a sentirse más seguros o menos angustiados, esto no demuestra necesariamente que la mejoría se haya producido a través de las vías neurobiológicas específicas propuestas por FITSS.

Lo que valoro de este artículo es que no idealiza la empatía como un ideal difuso, sino que presenta explícitamente la relación terapéutica como un mecanismo con un sustrato neurobiológico plausible (vías del placebo, corregulación vagal, sincronía entre cerebros), y no como una mera consideración ética. Esta reformulación importa a la hora de justificar el tiempo dedicado a la comunicación y la validación en sesiones cuyo tiempo suele verse reducido por la presión para aumentar la productividad.

Al mismo tiempo, los autores señalan con cautela que el modelo FITSS es una «hipótesis de trabajo con un respaldo empírico incipiente», no una explicación causal establecida. La fibromialgia sigue siendo heterogénea, y este artículo se centra en un subgrupo y en uno de los varios mecanismos implicados (también influyen la sensibilización central, la disfunción autonómica, el sueño y el desacondicionamiento). Puede resultar tentador interpretar esto como que «la fibromialgia se debe en realidad a un trauma no procesado», pero esa es precisamente la simplificación excesiva contra la que advierten los autores, ya que una proporción considerable de pacientes no refiere antecedentes de adversidad identificables.

El hallazgo sobre el sesgo de interpretación negativa es una llamada de atención clínica: los pacientes con fibromialgia pueden interpretar incluso una muestra sincera de cercanía como una forma de minimizar lo que sienten. Esto sugiere que la empatía debe expresarse de forma explícita y constante, y no limitarse a que el profesional la «sienta» internamente.

Háblame de lo que es un "nerd

Este artículo de opinión presenta todas las limitaciones propias de una síntesis narrativa: no sigue una estrategia de búsqueda sistemática, no evalúa la calidad de los estudios incluidos y selecciona las referencias según su relevancia, en lugar de aplicar un protocolo reproducible. Aun así, los autores lo explican con transparencia en su declaración de disponibilidad de datos. La mayor parte de la literatura citada sobre adversidad y dolor es observacional (transversal o retrospectiva), por lo que puede verse afectada por sesgo de recuerdo, predisposición genética no medida y factores de confusión derivados de la coexistencia de distintos tipos de adversidad. Por tanto, las afirmaciones causales de que las experiencias adversas en la infancia «causan» fibromialgia mediante una reprogramación epigenética siguen siendo, en el mejor de los casos, asociativas.

Los hallazgos preclínicos sobre autoanticuerpos/neutrófilos que relacionan el estrés social con cambios neuroinmunitarios proceden de modelos animales y deben reproducirse en humanos antes de poder considerarse un mecanismo confirmado en la fibromialgia. Del mismo modo, la literatura sobre la alianza terapéutica (metaanálisis sobre comunicación empática, teoría polivagal y teoría de la seguridad social) establece una correlación y un mecanismo plausible, pero no demuestra que los factores relacionales aporten causalmente un beneficio adicional al del contenido específico del tratamiento aplicado.

La sección de conflictos de intereses del artículo revela un posible interés intelectual y financiero. Los autores han contribuido a parte del trabajo conceptual en el que se basa el modelo FITSS. Además, el artículo declara que uno de los autores es cofundador y propietario mayoritario de una empresa que presta servicios terapéuticos a pacientes con fibromialgia. Estas declaraciones no invalidan los argumentos, pero refuerzan la necesidad de evaluar sus afirmaciones de forma independiente.

No obstante, el artículo presenta un argumento bien documentado que plantea hipótesis, pero no constituye una síntesis definitiva de la evidencia. Por tanto, conviene leerlo como una invitación a prestar atención a los mecanismos relacionales, no como una prueba de que la compasión «trate» la fibromialgia.

Mensajes para llevar a casa

Valida la experiencia de dolor. Trata el dolor de la fibromialgia como algo real y con una base biológica, nunca como algo exagerado o psicógeno. Muestra empatía y valida de forma intencionada y explícita durante las sesiones, ya que las personas con fibromialgia pueden interpretar con más facilidad las señales ambiguas como una forma de restar importancia a lo que sienten.

Recoge cuidadosamente la historia psicosocial. Pregunta por posibles experiencias adversas tempranas, sin patologizarlas, y combina el ejercicio y la educación con una explicación honesta de los mecanismos del dolor que no culpabilice ni genere vergüenza.

Reconoce tu propia frustración. Considera la frustración o la sensación de impotencia en la práctica clínica como información diagnóstica relevante, no como una distracción. Ten presente que una interacción clínica que valida y muestra empatía funciona por sí misma como una intervención biológica activa, no solo como un preámbulo cortés al tratamiento «real».

La compasión debe complementar la rehabilitación activa, no sustituirla. Los fisioterapeutas pueden validar el dolor de sus pacientes, evitar explicaciones que puedan resultar amenazantes y fomentar su sensación de control, mientras siguen animándoles a realizar ejercicio individualizado y adecuado y actividades significativas.

La principal limitación que pone en duda las conclusiones del artículo es que la relación propuesta entre el desequilibrio emocional, la atención compasiva y los resultados clínicos en la fibromialgia se apoya en un conjunto de evidencias seleccionado, en lugar de en pruebas causales directas y rigurosas. Por tanto, el argumento es biológicamente plausible y clínicamente relevante, pero los mecanismos propuestos y sus implicaciones terapéuticas específicas aún no se han validado por completo.

Referencia

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Comprender la fibromialgia más allá del dolor: desequilibrio emocional y la necesidad de una atención compasiva. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861