Introducción

A pesar de décadas de investigación y de la creciente adopción de un marco biopsicosocial, los resultados para las personas con dolor musculoesquelético crónico siguen siendo malos, y la prevalencia continúa aumentando. Los profesionales clínicos suspiran a menudo por las dificultades que entraña trabajar con personas con dolor crónico. Una de las dificultades es que hay que centrarse en los factores biopsicosociales, en lugar de en los factores tisulares locales.

Aunque los fisioterapeutas son muy conscientes de que los factores psicológicos y sociales influyen en el dolor, la mayoría de las investigaciones existentes se han centrado en las creencias biomédicas de los pacientes (p. ej., "daño", "degeneración"), o han explorado los factores psicosociales como consecuencias del dolor en lugar de contribuyentes. Desde un punto de vista crítico, ningún estudio cualitativo anterior había preguntado explícitamente a las personas con dolor musculoesquelético crónico si creían que los factores psicológicos o sociales contribuían al al desarrollo o la persistencia de su dolor. Esto representa una laguna importante, porque las creencias de los pacientes influyen mucho en el compromiso con el ejercicio, la apertura a la atención psicológicamente informada, la evitación del miedo y la catastrofización y, en última instancia, la discapacidad a largo plazo. Este estudio, por lo tanto, exploró los modelos explicativos de los pacientes sobre el dolor crónico musculoesquelético para examinar específicamente las creencias sobre los factores psicológicos y sociales que contribuyen, no sólo los biológicos. El objetivo de este estudio era comprender qué factores creían las personas que contribuían a su dolor musculoesquelético crónico.

Métodos

El estudio se basa en un diseño El presente estudio es un análisis exploratorio de entrevistas a pacientes. El presente estudio es un análisis exploratorio de entrevistas a pacientes.

Se invitó a participar a una muestra de seis participantes con dolor musculoesquelético crónico, presente durante al menos 3 meses. Estos participantes fueron reclutados del público en general a través de la publicidad en las listas de correo de pacientes y público en la Universidad de Birmingham, grupos de interés de especialistas, y los medios de comunicación social. 

Los datos se recogieron mediante entrevistas personales semiestructuradas. Las entrevistas del estudio se realizaron a distancia vía Zoom con los participantes en sus domicilios. Cada entrevista duró entre 50 y 70 minutos y tuvo lugar en las tres semanas siguientes al consentimiento informado. El programa de entrevistas, basado en el modelo biopsicosocial y en las aportaciones de los pacientes, se diseñó para obtener las creencias sinceras y no influenciadas de los participantes sobre todos los factores que contribuyen a su dolor musculoesquelético crónico. El investigador no tenía ninguna relación previa con los participantes.

Los datos de las entrevistas se interpretaron utilizando el Análisis Fenomenológico Interpretativo (AFI), que es un enfoque cualitativo sistemático adecuado para comprender en profundidad las experiencias personales. En este caso, se centra en cómo los individuos dan sentido a su dolor persistente mediante el análisis de las experiencias vividas por un pequeño grupo de participantes, centrándose en sus percepciones e interpretaciones subjetivas.

El IPA consta de cuatro fases iterativas:

1. Lectura detallada y codificación inicial de cada transcripción
2. Desarrollo de temas superiores
3. Comparación de casos
4. Síntesis narrativa basada en citas literales

Resultados

Se incluyeron seis participantes: dos hombres y cuatro mujeres. Cuatro de los participantes trabajaban a tiempo completo, 1 estaba jubilado y 1 no podía trabajar por padecer dolor musculoesquelético crónico.

El DOLOR se manifestaba de diversas formas; todos los participantes sentían dolor en varias localizaciones, como se muestra en la tabla siguiente.

Los niveles de Discapacidad variaron, y los autores clasificaron a los participantes en 3 grupos basándose en el impacto que su dolor musculoesquelético crónico tenía en sus vidas:

• Dos participantes experimentaron un alto impacto en sus vidas de su dolor musculoesquelético crónico. Informaron de que habían reducido o modificado significativamente sus actividades, incluso dejando de trabajar: Tony, Bethany
• Dos participantes que habían cambiado algunas actividades (modificación de actividades) señalaron un impacto moderado: Catherine, Hannah
• Los dos últimos participantes indicaron un bajo impacto de su dolor musculoesquelético crónico y mantuvieron en gran medida sus actividades: Charlotte, Edward

Los resultados de las entrevistas indicaron que surgieron seis temas superordinados, estructurados en torno a creencias psicológicas, sociales y biológicas.

Tema principal 1: Las experiencias psicológicas negativas no contribuyen al DOLOR CRÓNICO MUSCULOESQUELÉTICO.

Los individuos afectados que tenían un impacto alto o moderado del dolor musculoesquelético crónico en sus vidas describieron factores psicológicos negativos, incluyendo malestar psicológico, pérdida de autoidentidad, estrés, y pensamientos y emociones negativas, en relación con su dolor crónico.

Cuando se les preguntó sobre sus creencias acerca de si estos factores contribuían a su dolor crónico, todos negaron que estas experiencias psicológicas contribuyeran al desarrollo o la persistencia de su dolor. Para ellos, se trataba simplemente de angustia como reacción al dolor, y no de un factor impulsor del mismo. 

Tema transversal 2: Una asistencia sanitaria insatisfactoria contribuye al dolor musculoesquelético crónico

Dos de los seis participantes describieron una experiencia negativa con la asistencia sanitaria como factor contribuyente. Ambos tenían un alto impacto de su dolor crónico en sus vidas. 

Tema principal 3: Las estrategias de afrontamiento inadaptadas no contribuyen al dolor musculoesquelético crónico

Todos los participantes con un impacto alto y moderado hablaron de sus pensamientos, actitudes y comportamientos hacia la gestión del dolor musculoesquelético crónico, que coincidían con las "estrategias de afrontamiento desadaptativas" conocidas. Esto incluía la catastrofización, la evitación y un locus de control externo.

Cuando se les preguntó si estas estrategias de afrontamiento desadaptativas afectaban a su dolor crónico, todos estuvieron de acuerdo en que no contribuían a su dolor. Cuando se les preguntó si dejar de hacer o evitar actividades podía haber empeorado su dolor crónico, declararon "¿Las cosas que hemos mencionado? No, no, me ayudó. Todas ayudaron". Tony (perfil de alto impacto) reconoció que la evitación puede haber empeorado su dolor crónico. En cambio, los dos participantes que tenían un bajo impacto de su dolor en sus vidas no describieron estrategias de afrontamiento desadaptativas. 

Tema principal 4: Las estrategias de afrontamiento positivas mejoran el dolor musculoesquelético crónico

Los participantes con un impacto bajo y moderado del dolor musculoesquelético crónico en sus vidas describieron pensamientos, creencias y comportamientos acordes con estrategias de afrontamiento positivas, y creían que éstas mejoraban su dolor reduciéndolo o evitando que empeorara.

Los participantes con estrategias de afrontamiento positivas creían que su dolor crónico había mejorado gracias a sus planteamientos. Edward se expresó muy bien sobre el ejercicio y la actitud positiva: Como estas [articulaciones] son seres vivos, es de suponer que tienen la capacidad de repararse a sí mismas en la medida de lo posible". Por lo tanto, creo que el uso sigue ayudando al proceso de reparación, y el no uso tiende a fomentar que no se repare y, por lo tanto, a empeorar". Creo que una actitud positiva es lo más importante; no decir "oh, querido, nunca volveré a caminar", como presumiblemente dicen algunas personas"..

Tema transversal 5: Las actividades históricas contribuyen al dolor musculoesquelético crónico

Los participantes describieron experiencias pasadas, como el trabajo, el ejercicio y las aficiones, que creían que contribuían a su PMC en función del impacto percibido de la actividad en los cambios estructurales. 

Tema transversal 6: Los factores biológicos son la causa principal del DOLOR CRÓNICO MUSCULOESQUELÉTICO.

Todos los participantes mencionaron factores biológicos que creían que contribuían a su dolor musculoesquelético crónico, incluidos cambios estructurales y de postura. Los participantes solían basar otras creencias, como los factores psicológicos o sociales, en su capacidad para relacionarlos con los factores biológicos percibidos; por ejemplo, Tony afirmó: "Definitivamente tengo artritis en ambas muñecas, y eso podría estar relacionado, diría yo, con el trabajo informático y la forma en que las manos están en posición todo el tiempo". Esto sugiere que los factores biológicos eran la creencia predominante para explicar el dolor musculoesquelético crónico. Además, al final de la entrevista, se pidió a los participantes que identificaran su creencia "principal" sobre la causa de su dolor musculoesquelético crónico, y cinco de ellos citaron factores biológicos.

Preguntas y reflexiones

¿Cómo debemos considerar los resultados actuales? En primer lugar, tenemos que entender que los temas identificados proceden de sólo 6 personas, en un lugar específico, vinculadas a un determinado sistema sanitario. En ningún caso podemos generalizar estos hallazgos a todos los pacientes que sufren dolor musculoesquelético crónico. Pero ése no era el objetivo de los investigadores. Al utilizar los métodos de análisis IPA, se prioriza la profundidad de un tema sobre la amplitud. El objetivo no era cuantificar la prevalencia de las experiencias de dolor en una gran población, sino lograr una comprensión profunda y detallada de cómo los individuos dan sentido a su dolor. Este enfoque en datos ricos y experienciales es fundamental para la IPA, y su objetivo es aportar información sobre los procesos de creación de significado y las dimensiones cognitivas, emocionales y sociales de la vida con dolor que podrían pasar desapercibidos con métodos puramente cuantitativos. Podemos utilizar los ejemplos de estas personas para comprender mejor su forma de pensar sobre el DOLOR CRÓNICO. Con esta información, podríamos identificar los patrones de creencias que pueden actuar como barreras para las intervenciones eficaces de fisioterapia.

El tema dominante y general era la creencia de que factores biológicos son la causa del DOLOR CRÓNICO MUSCULOESQUELÉTICO. Todos los participantes señalaron que los cambios estructurales de su cuerpo eran la causa de su dolor. Incluso los participantes que reconocían el estrés o las emociones acababan volviendo a las explicaciones biológicas, lo que sugería que los factores psicosociales sólo eran aceptables en la medida en que pudieran traducirse en mecanismos estructurales o mecánicos. Cuando se les preguntó directamente por la principal DOLOR, cinco de cada seis participantes identificaron factores biológicos. Este marco parecía organizar todas las demás creencias, interpretando las experiencias psicológicas y sociales como secundarias, consecuentes o irrelevantes.

Los participantes señalaron que los cambios estructurales de sus cuerpos que provocaban dolor crónico estaban causados por una especie de desgaste y desgarro. Se creía que el trabajo había causado un desgaste acumulativo, una mala postura o una lesión. Se consideraba que el deporte y las aficiones físicas habían "sometido al cuerpo a demasiadas pruebas", lo que provocaba degeneración años más tarde.

Las estrategias de afrontamiento parecían contrastar entre los participantes con discapacidad alta y moderada frente a los que tenían discapacidad baja o moderada. El primer grupo describió en general un afrontamiento desadaptativo desadaptativascomo la catastrofización, la evitación y un locus de control externo. Estos últimos tenían estrategias de afrontamiento más adaptativas o positivas, pensaban en el comportamiento centrado en la solución, las actitudes positivas, el movimiento y el ejercicio.

• Aquellos con un mayor impacto del DOLOR CRÓNICO MUSCULOESQUELÉTICO mostraron más 
  • Pensamientos catastróficos, a menudo centrados en creencias exageradas sobre daños estructurales (por ejemplo, "discos que se desmoronan", "hueso sobre hueso"). 
  • Los comportamientos de evitación incluían dejar de hacer ejercicio, reducir la actividad, aumentar el descanso, cambiar de trabajo o dejarlo por completo. 
  • El locus de control externo era evidente en la dependencia de medicamentos o soluciones médicas como único medio de alivio.
• Las personas con un impacto moderado o bajo del DOLOR en sus vidas hablaron más sobre el tema
  • Afrontamiento centrado en las soluciones: los participantes describieron la búsqueda de información, la reformulación de su afección, la resolución de problemas y la asunción de decisiones de gestión. El DOLOR se percibía como algo con lo que había que trabajar en lugar de luchar contra él.
  • Actitudes positivas: incluían la seguridad en sí mismos, la racionalización de las reagudizaciones, la perseverancia en las actividades valiosas y el mantenimiento de la sensación de control. Estos participantes a menudo se contraponían implícitamente a otros que podrían "rendirse" o catastrofizarse.
  • El ejercicio como estrategia de afrontamiento positiva: los participantes creían que el uso continuado de su cuerpo era beneficioso, y a menudo lo planteaban en términos casi biológicos (por ejemplo, las articulaciones necesitaban usarse para mantenerse sanas). Incluso cuando se reconocía el DOLOR, la actividad no se veía como una amenaza.

Y lo que es más importante, la mayoría de los participantes no creían que que estas estrategias de afrontamiento desadaptativas empeoraran su dolor. Por el contrario, la evitación y el reposo se percibían a menudo como útiles o protectores contra daños mayores. Incluso cuando se les preguntó explícitamente si tales comportamientos podían ser factores que contribuyeran al dolor crónico, los participantes rechazaron en general esta idea.

Todo esto implica que necesitamos un enfoque diferente en la práctica. En lugar de enmarcar el dolor de alguien en torno a la presencia o ausencia de un "daño" estructural, como suele ocurrir en diversos entornos de atención médica, deberíamos explorar las creencias de la persona que tenemos delante. Cuando se identifican los factores de angustia y los factores desadaptativos conocidos que contribuyen al DOLOR CRÓNICO, podríamos empezar por validar esta experiencia sin asignar causalidad. Al poner en práctica la educación en neurociencia del dolor y explicar cómo puede aumentar la sensibilidad del sistema nervioso, en lugar de apuntar a la psicología de alguien, podemos intentar dar una sensación de comprensión a esa persona. Por ejemplo, a alguien con un dolor inexplicable que ha oído que tendrá que vivir con él y a quien le han dicho que no se puede hacer "nada" al respecto, puesto que se ha probado "todo" (algo que personalmente me encuentro con frecuencia en la práctica), podrías validar su experiencia diciendo, por ejemplo: "Teniendo en cuenta todo lo que has tenido que afrontar, tiene sentido que tu sistema nervioso esté en alerta máxima, pero eso no significa que esté "en tu cabeza".  

Para quienes hayan tenido experiencias negativas con anteriores encuentros sanitarios, debemos ser conscientes de que aún puede haber una puerta abierta para que recuperemos su confianza en los profesionales sanitarios, pero ser conscientes de que puede haber sentimientos de desconfianza y enfado hacia "el sistema". En este caso, el primer objetivo debe ser mejorar la alianza terapéutica. Tenga en cuenta que a la mayoría de estos pacientes se les ha dicho que hagan A o B. "Lo han intentado todo", pero "todo ha fallado". En estas circunstancias, en la práctica clínica, tiendo a cambiar el enfoque para intentar encontrar lo que aún no se ha "hecho". A veces, puedes preguntar qué ha sido inútil y qué ha sido útil hasta ahora. O lo que creen que necesitan para que este encuentro sea diferente de experiencias pasadas. Tómate tu tiempo para tratar de diferenciar tu enfoque de encuentros anteriores poco útiles. Y trata de dejar que expresen lo que piensan, en lugar de llenar los silencios. Tus intervenciones deberán ser coherentes, transparentes y llenas de empatía, y crear un espacio seguro. Pero intenta aplicar un razonamiento colaborativo para que el paciente se sienta parte del proceso, en lugar de "un objeto que recibe un determinado tratamiento". Evita ser demasiado optimista o utilizar palabras tranquilizadoras genéricas, como por ejemplo "yo te lo arreglaré", "todo irá bien", sino que intenta utilizar un lenguaje colaborativo como "vamos a resolver esto juntos". Y lo que es más importante, explica por qué estás haciendo algo, en lugar de explicar lo que estás haciendo. La exposición graduada puede utilizarse como estrategia para explorar lo que el cuerpo es capaz de hacer, y puedes enmarcarla como una forma de poner a prueba las respuestas del sistema nervioso. 

El Tema 3 destaca que los pacientes con discapacidad alta y moderada suelen adoptar comportamientos de afrontamiento como la catastrofización, la evitación de actividades y un locus de control externo, pero no perciben que estas estrategias contribuyan a su dolor musculoesquelético crónico. En la práctica de la fisioterapia, esto significa que la evitación y el reposo pueden defenderse activamente como medidas de protección, en lugar de reconocerse como posibles causas del dolor. Al etiquetar estos comportamientos como inadaptados o intentar corregir las creencias, se puede sentir una resistencia que probablemente socave su alianza terapéutica. Por lo tanto, dé prioridad a su evaluación en torno a la comprensión del razonamiento del paciente detrás de la evitación y sus expectativas de daño en lugar de desafiar inmediatamente estos puntos de vista. Las intervenciones pueden ser más eficaces cuando la actividad graduada y la exposición se enmarcan como experimentos seguros para reunir evidencias sobre la tolerancia (de los tejidos), más que como tratamientos dirigidos a cambiar las creencias. Este enfoque permite a los fisioterapeutas promover el cambio funcional respetando los modelos explicativos del dolor de los pacientes.

Háblame de lo que es un "nerd

El informe de este estudio cualitativo sigue estrictamente las directrices del COREQ (Criterios Consolidados para la Elaboración de Informes de Investigación Cualitativa). Este compromiso garantiza la máxima transparencia y rigor metodológico, lo que permite a los lectores valorar plenamente la credibilidad y transferibilidad de los resultados. La adhesión al COREQ demuestra un compromiso con las prácticas de elaboración de informes cualitativos de alta calidad.

Una limitación del estudio es el pequeño tamaño de la muestra (6 participantes). Además, se establecieron tres grupos diferentes de niveles de discapacidad al clasificación de estas personas en función del impacto de su dolor musculoesquelético crónico en sus vidas. Aunque esto puede una comprensión más amplia de los factores que contribuyen al DOLOR CRÓNICO, la clasificación de estas categorías no se basó en un método estandarizado.

Mensajes para llevar a casa

Aquellos que experimentan la mayor discapacidad a causa del dolor musculoesquelético crónico pueden ser los menos propensos a respaldar explicaciones biopsicosociales para su afección, a pesar de presentar a menudo una gran angustia y un afrontamiento inadaptado.  

Cuando trabajamos con personas que tienen DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO, antes de empezar su programa de Rehabilitación, es importante explorar su situación particular. Como parte de su historia y de su cuadro de dolor, podemos explorar sus creencias sobre la naturaleza de la Lesión o DOLOR que están experimentando. 

La evaluación de las creencias y la alianza terapéutica serán probablemente requisitos previos para una intervención eficaz, sobre todo en individuos con modelos explicativos biomédicos arraigados. Los intentos de modificar directamente las creencias o introducir marcos psicosociales sin la confianza adecuada pueden conllevar el riesgo de desvinculación o reforzar la resistencia. En la clínica, puede ser mejor empezar con estrategias de cambio de comportamiento como la actividad graduada o la exposición antes de intentar cambiar las creencias. Esto permite a los pacientes se sientan pacientes se sientan seguros y capaces antes de pensar de forma diferente sobre la causa de su problema. Por lo tanto, es muy importante utilizar una comunicación flexible y centrada en el paciente que anteponga la función, la confianza y el aprendizaje a través de la experiencia, en lugar de intentar hacerle cambiar de opinión inmediatamente.

Referencia

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. ¿Por qué cree que sigue teniendo dolor? Creencias individuales sobre los factores biopsicosociales que contribuyen a su dolor musculoesquelético crónico: una exploración cualitativa. BMC Musculoesquelético Disord. 2025 Dic 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.