Introducción

Hace un tiempo, revisamos el ECA de Behnam Liaghat et al. de 2022 que comparaba los ejercicios de fortalecimiento de alta carga frente a los de baja carga en hombros hipermóviles. En este ensayo, el grupo que realizó ejercicios de alta carga mejoró más que el otro grupo, pero esta diferencia no alcanzó la diferencia mínimamente importante desde el punto de vista clínico en el resultado primario cuando se analizó por intención de tratar. Los autores descubrieron, sin embargo, que los participantes que siguieron el protocolo sí alcanzaron la diferencia mínima importante de 250 puntos en el cuestionario WOSI. La hipermovilidad del hombro se asocia con informes más frecuentes de discapacidad del hombro, dolor y reducción de la calidad de vida. Esto hace posible que en la eficacia del tratamiento intervengan otros factores además de la adherencia. Pruebas recientes indican que los factores psicológicos se asociaron de forma consistente con los resultados del tratamiento basado en el ejercicio, aunque la justificación hasta ahora sigue centrándose más en las explicaciones biológicas. En este trabajo de seguimiento, el objetivo era evaluar la asociación entre varias exposiciones psicológicas y los resultados en la hipermovilidad de hombro. Por lo tanto, los autores realizaron un análisis secundario para revelar qué características psicológicas de base se asociaban con un mejor resultado tras 16 semanas de realizar los ejercicios.

Métodos

En este ensayo, se comparó un programa de fortalecimiento de baja carga con un programa de fortalecimiento de alta carga para el funcionamiento autoinformado en pacientes con trastorno del espectro de hipermovilidad (HSD). Echemos un vistazo a nuestra revisión del estudio de Liaghat para conocer mejor a los participantes en el estudio.

En resumen, el grupo de alta carga recibió 5 ejercicios para realizar 2x/w bajo supervisión y 1x/w en casa. Los ejercicios se realizaron con mancuernas de hasta 15 kg, con cargas ajustadas individualmente. Los ejercicios de las 3 primeras semanas se realizaron con una carga creciente del 50% al 70%, hasta el 90% de 10RM. Posteriormente, a partir de las semanas 4-9 se aumentaron las cargas a 10RM, y en las semanas 10-15 se realizaron series utilizando cargas de 8RM.

El grupo de fortalecimiento con cargas bajas realizó autoentrenamiento. En el estudio, se introdujeron ejercicios a los pacientes y se les supervisó en las semanas 5 y 11, cuando se realizaron nuevos ejercicios. Su programa incluía nueve ejercicios de hombro: corrección de la postura, abducción del hombro, rotación interna y externa del hombro con flexión de 90° en la articulación del codo contra una pared, y carga de peso de pie en los hombros contra una mesa, abducción del hombro, rotación interna y externa del hombro con flexión de 90° en la articulación del codo y arrodillamiento en cuatro puntos con elevación de un solo brazo.

Para los criterios de inclusión, le sugiero que consulte nuestra revisión anterior. En la línea de base, se obtuvieron las siguientes mediciones:

• Expectativas de los pacientes sobre el efecto del tratamiento: se miden pidiendo que valoren en una escala Likert de 7 puntos "¿Cuánto espera que cambie su problema de hombro como resultado del tratamiento fisioterapéutico?". Una puntuación de cero representa que esperan que su hombro esté "peor que nunca" y una puntuación de seis indica que esperan una recuperación completa.
• La autoeficacia relacionada con los síntomas se evaluó mediante el Cuestionario de Autoeficacia. Esta puntuación oscila entre 0 y 60. Las puntuaciones más altas indican una mayor autoeficacia.
• El miedo al movimiento se evaluó mediante la Escala de Tampa de Kinesiofobia 11. Esta puntuación oscila entre 11 y 44. Las puntuaciones más altas indican un mayor miedo al movimiento.
• Duración de los síntomas

La asociación de estas variables de exposición se evaluó sobre las variables de resultado función del hombro (medida con el Western Ontario Shoulder Instability Index - WOSI), dolor (Numeric Pain Rating Scale - NPRS), calidad de vida (European Quality of Life - 5 Dimensions - 5 Levels - EQ-5D-5L), y Efecto Global Percibido (GPE).

Resultados

El ECA original incluyó a cien participantes y entre 91 y 93 de ellos cumplimentaron las medidas de resultado a las 16 semanas. Al inicio del estudio, los participantes tenían grandes expectativas: 92 de cada 100 esperaban que el efecto del tratamiento a las 16 semanas fuera de 5 o 6 en la escala Likert de 7 puntos. Obtuvieron una puntuación media de 44,9/60 en el Cuestionario de Autoeficacia, lo que significa que tenían un nivel medio más alto de autoeficacia en relación con los síntomas del hombro. La escala de Tampa reveló, con una puntuación media de 22,7, que el miedo al movimiento se situaba en el extremo inferior, lo que significa menor miedo al movimiento. Tuvieron síntomas en el hombro durante una media de 3,3 años.

Los análisis revelaron que:

• Una mayor autoeficacia al inicio del estudio se asoció con una mejora de la función del hombro, la calidad de vida y una disminución del dolor en el seguimiento de 16 semanas.
• Un mayor miedo al movimiento al inicio del estudio se asoció con un aumento del dolor y una disminución de la calidad de vida en el seguimiento de 16 semanas.
• Una mayor duración de los síntomas se asoció con niveles más bajos de calidad de vida a las 16 semanas.
• Las altas expectativas del efecto del tratamiento al inicio del estudio se asociaron con mayores probabilidades de percibir una mejora importante de los síntomas físicos. 

Las líneas en negrita fueron significativas tras ajustar todas las variables de exposición.

Preguntas y reflexiones

Este análisis encontró una asociación significativa entre varias exposiciones psicológicas y los resultados en la hipermovilidad de hombro. Para obtener buenos resultados, lo ideal sería que su paciente con trastorno del espectro de la hipermovilidad de hombro tuviera poco miedo al movimiento, una menor duración de los síntomas y mayores niveles de autoeficacia, así como altas expectativas respecto al tratamiento fisioterapéutico.

El miedo al movimiento y la autoeficacia son dos variables sobre las que podemos intentar influir, y esto posiblemente también influya en las expectativas del efecto del tratamiento. La duración de los síntomas, por supuesto, no es influenciable, sin embargo, esta muestra tenía una duración media de los síntomas de 3 años y aún así consiguieron mejorar su función percibida del hombro. Sin embargo, no se demostraron mayores efectos sobre la función del hombro. Esto significaría que estos pacientes, a pesar de no presentar mejoras en la puntuación WOSI, sí percibieron un efecto positivo en sus síntomas físicos. Dado que la sintomatología más prolongada se asoció con una disminución de la calidad de vida, la angustia psicológica debe considerarse y tratarse cuidadosamente.

Cuando el análisis se ajustó para todas las variables de exposición, sólo la asociación entre la duración de los síntomas sobre la calidad de vida, y las altas expectativas de tratamiento sobre la mejoría percibida de los síntomas siguieron siendo significativas.

Háblame de lo que es un "nerd

Al tratarse de un análisis secundario, por supuesto, este estudio puede carecer de la potencia necesaria para detectar las asociaciones con la función del hombro. Los modelos de regresión múltiple explicaron entre el 30 y el 50% de la varianza de las variables de resultado, lo que significa que hay mucho más que estos factores psicológicos que determinan los resultados. La generalizabilidad de estos resultados es más aplicable a las mujeres, ya que casi el 80% de los participantes incluidos eran mujeres. Pero lo más importante es que, cuando acude un paciente que ya ha recibido tratamiento previo y tiene molestias de hombro de larga duración, ¡aún puede obtener buenos resultados! Es importante tener en cuenta que una asociación entre dos variables no implica causalidad.

Mensajes para llevar a casa

Hubo una asociación significativa entre las expectativas de recuperación, la autoeficacia, el miedo al movimiento y la duración de los síntomas, y los mejores resultados del tratamiento. Sin embargo, se trataba de un análisis secundario de un ECA, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela, ya que no se calculó la potencia para examinar estas asociaciones.

Referencia

Dolsø M, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Juhl CB, Liaghat B. Psychological factors and symptom duration are associated with exercise-based treatment effect in people with hypermobile shoulders: Análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Jun 9;66:102798. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102798. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 37331257.