Introducción

La tendinopatía de Aquiles es una afección caracterizada por un periodo prolongado de síntomas que pueden afectar a la calidad de vida de la persona y a su capacidad para practicar deportes o realizar actividades físicas. A pesar de que la rehabilitación basada en el ejercicio es la opción a la que se recurre, muchas personas siguen teniendo síntomas cuando interrumpen la rehabilitación. En este sentido, suele pensarse en ofrecer una terapia de ejercicios combinada con educación sobre el dolor para que el individuo aprenda sobre su enfermedad. El modelo biopsicosocial está ampliamente incorporado en la rehabilitación y la investigación, pero a menudo se le achaca el olvido de la parte "bio". En este estudio, los autores trataron de comparar la educación sobre el dolor impartida mediante una explicación biopsicosocial frente a la educación patoanatómica, más orientada a la biomedicina, en los resultados de dolor y función.

Métodos

Este estudio buscaba saber si es importante cómo se explica la tendinopatía de Aquiles a un paciente. Por ello, compararon a participantes con tendinopatía crónica del tendón de Aquiles que participaban en un programa de ejercicios y fueron asignados aleatoriamente a recibir además una explicación biopsicosocial o biomédica del dolor. El objetivo primario era comparar la diferencia en el dolor y los resultados funcionales a las 8 semanas.

Tanto las personas con tendinopatía de Aquiles de porción media como de inserción podían incluirse cuando el tendón de Aquiles era la principal localización del dolor. Los síntomas debían ser provocados por actividades en las que se soportara peso y aumentar hasta al menos 3/10 al caminar, elevar los talones o saltar.

Los participantes se inscribieron en un programa de ejercicios durante 7 semanas en el que recibieron de 6 a 7 sesiones supervisadas de 30 minutos. La primera sesión tuvo una duración de 45 minutos. Aquellos con dolor agravado durante la dorsiflexión del tobillo recibieron elevaciones adicionales del talón. Durante el segundo periodo, entre 9 y 12 semanas, se instruyó a los participantes para que realizaran ejercicios en casa.

La única diferencia entre los grupos era el contenido del programa educativo. La explicación biopsicosocial se basaba en contenidos seleccionados, pero hacía hincapié en una perspectiva biopsicosocial de la neurofisiología del dolor. Además, abordó el impacto de la catastrofización del dolor y la kinesiofobia. Promueve la actividad física para mejorar el dolor y crear efectos duraderos. Los participantes que recibieron la explicación biomédica de la tendinopatía de Aquiles aprendieron sobre la fisiopatología de la afección y las fuentes biomédicas del dolor. Además, tuvieron que aplicar los conocimientos durante su participación en el programa de carga de tendones. Al igual que en el otro grupo, el programa promovía la participación en el ejercicio como medio para mejorar la salud física general.

¿En qué consistía el programa de ejercicios? Para ambos grupos se llevó a cabo el mismo programa. En la fase 1, el programa se centró en ejercicios isométricos. Las fases 2 y 3 se centraron en la elevación del talón y en la función de resorte del tendón de Aquiles, respectivamente. Las progresiones se realizaron en función del tiempo y de criterios predeterminados basados en los síntomas y en la capacidad para completar los ejercicios, como se muestra a continuación.

Dado que en el ECA se incluyeron tanto participantes con tendinopatía media de Aquiles como con tendinopatía insercional de Aquiles, las elevaciones de talón se estandarizaron para que se realizaran en terreno llano sin fase de declive. Se animó a los participantes a realizar ejercicio recreativo y a aumentarlo gradualmente con el paso de las semanas. Para ello, se introdujeron modificaciones para minimizar el agravamiento de su dolor durante la participación en actividades recreativas. Ejemplos de modificaciones fueron las elevaciones de talón, longitudes de zancada más cortas y alteración de la duración de la actividad.

Las medidas de resultado se obtuvieron al inicio y en la variable principal de 8 semanas. Se realizó un seguimiento a las 12 semanas. Se evaluaron un total de 5 ámbitos:

1. Dolor: dolor provocado por el movimiento durante la elevación del talón medido con el NPRS inmediatamente después del movimiento. En este caso, la diferencia mínima clínicamente importante es de 2 puntos.
2. Función autoinformada: Herramienta del Sistema de Información para la Medición de Resultados Comunicados por los Pacientes (PROMIS). Esta herramienta tiene una diferencia clínicamente importante mínima de 7,6-8,4 puntos.
3. Factores psicosociales: medidos con la Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK-17). Una puntuación superior a 37 indica un elevado miedo al movimiento y la diferencia mínima clínicamente importante es de 5,5 puntos.
4. Función basada en el rendimiento: Las tareas funcionales basadas en el rendimiento se completaron en el siguiente orden: caminar a un ritmo seleccionado por uno mismo, caminar a un ritmo rápido estandarizado (Froude 471), elevación de talones y saltos. Se evaluó la buena ejecución de estos movimientos mediante análisis de movimiento en 3D.
5. Procesamiento nociceptivo del sistema nervioso central: Se realizó un protocolo de pruebas sensoriales con un algómetro de presión para determinar el umbral de dolor por presión.

Resultados

En este ECA se incluyeron 66 participantes con tendinopatía crónica del tendón de Aquiles. Sufrieron tendinopatía del tendón de Aquiles durante una media de 14 a 18 meses en los grupos de educación biopsicosocial y educación biomédica, respectivamente. En ambos grupos, el número de personas afectadas por tendinopatía insercional del tendón de Aquiles era ligeramente superior. Por término medio, habían acudido a 2 proveedores, la mayoría de los cuales eran fisioterapeutas. Probaron una media de 5 tratamientos. Más del 60% de ellos probaron previamente el refuerzo. Parece una población bastante resistente a la terapia.

Los grupos estaban bien equilibrados al inicio, excepto en el trabajo de elevación de talones y la altura de salto. El trabajo de elevación del talón se cuantificó como la suma del cambio en la altura del tobillo por el peso corporal para el número máximo de elevaciones del talón (n) que fueron capaces de completar. En el grupo que recibió la educación biopsicosocial, esta media fue de 619 Nm, pero en el grupo que recibió la educación de orientación biomédica, esta media fue de 834 Nm. La altura del lúpulo al inicio del estudio era unos 4 centímetros menor en el grupo que recibió educación biomédica.

A las ocho semanas, la formación biopsicosocial en ciencias del dolor no fue más eficaz que la formación de orientación biomédica. En ambos grupos se observaron mejoras similares en el dolor provocado por el movimiento, sin que se apreciara superioridad de uno sobre otro. De media, se observó una reducción de 3 puntos desde el inicio hasta la semana 8.

La función, medida con el PROMIS Physical Function, no aumentó con el tiempo.

Ambos grupos consiguieron mejorar su número máximo de elevaciones de talón con el tiempo, de nuevo sin que un grupo fuera superior al otro.

El nivel declarado de kinesiofobia disminuyó a lo largo del estudio en ambos grupos y esta mejoría se mantuvo a las 12 semanas. No se observaron mejoras en la modulación condicionada del dolor medida con el PPT.

Preguntas y reflexiones

• ¿Qué se hizo cuando rebrotó el dolor? Los ejercicios de la fase en la que se encontraba el paciente se redujeron o sustituyeron por ejercicios de la fase anterior. Por ejemplo, si los síntomas de un participante aumentaban durante la fase de elevación del talón, se le indicaba que redujera la altura del movimiento de elevación del talón, disminuyera el número de repeticiones y/o sustituyera las elevaciones del talón por ejercicios isométricos hasta que se resolviera el agravamiento de los síntomas.
• La función física del PROMIS no mejoró significativamente, mientras que la VISA-A sí lo hizo. No hubo diferencias entre los participantes con tendinopatía insercional y los que tenían tendinopatía media del tendón de Aquiles. Aunque ambas herramientas evalúan la función física, existen algunas diferencias entre ellas. La herramienta de función física PROMIS es una medida más general que puede utilizarse en diversas condiciones de salud y poblaciones, mientras que el cuestionario VISA-A es específico de la tendinopatía de Aquiles.
  • La herramienta PROMIS utiliza pruebas adaptativas por ordenador, lo que permite una evaluación eficaz y precisa de la función física, mientras que el cuestionario VISA-A consta de un conjunto de ítems fijos.
  • Los autores afirmaron que esto se debía potencialmente a un efecto techo en la herramienta PROMIS.
• ¿Qué factores determinaron la mejora en esta población? Se realizó un análisis de regresión lineal multivariante que reveló que un dolor provocado por el movimiento de referencia más elevado y un mayor aumento de la autoeficacia PROMIS se asociaban a una mayor reducción del dolor provocado por el movimiento. Por cada aumento de 10 puntos en la autoeficacia, se produjo una reducción de 0,6 puntos en el dolor provocado por el movimiento. Este modelo explicaba casi el 60% de la varianza en la mejora del dolor provocado por el movimiento. El modelo 2, como se muestra a continuación, analizó el cambio en VISA-A, pero como no era un resultado primario, diría que no es oportuno considerarlo.

• Quizá no todo el mundo necesite una formación científica sobre el dolor. No se trata de un tratamiento único para todos. Aunque soy el primero en explicar las cosas a mis pacientes cuando me piden una explicación, desde luego no les instruyo siempre sobre la neurofisiología del dolor. A veces prestarás más atención a la parte biográfica de la explicación. En otros casos, los aspectos psicológicos o sociales son más importantes. Los estudios pragmáticos podrían arrojar una luz importante al respecto.
• En una reciente revisión sistemática y metaanálisis, Siddall et al., 2022 hallaron mayores reducciones del dolor y la discapacidad cuando la educación sobre el dolor se combinaba con ejercicio. ¿Por qué este estudio muestra otros resultados? Al leer el artículo de Siddall, se puede ver que incluyeron a una población diferente de la que padece tendinopatía de Aquiles. Hablan de "dolor musculoesquelético crónico", pero cuando profundizas en el estudio, ves que sólo incluyeron a poblaciones con dolor de cuello, espalda y columna.
• ¿Qué podemos hacer como profesionales de la fisioterapia cuando sabemos que nuestro paciente ya ha pedido consejo y tratamiento a otro fisioterapeuta? En general, yo diría: intenta examinar cómo era la rehabilitación anterior, en términos de qué se hacía, durante cuánto tiempo y cómo. Reúna toda la información posible para tratar de encontrar el "eslabón perdido" en esa rehabilitación anterior. A menudo oigo que han realizado 18 sesiones de fisioterapia en 6 semanas. Dado que se sabe que la tendinopatía de Aquiles no se resuelve rápidamente, parece mucho más valioso repartir estas sesiones a lo largo de meses y enseñar al paciente a autogestionarse entre una sesión y otra. La fisioterapia está dejando de tratar a los pacientes para orientarlos y capacitarlos.
• La educación biomédica se consideró un tratamiento placebo. Dudo que se trate de un placebo real, ya que el paciente llega a conocer mejor su enfermedad y recibe una explicación de lo que puede estar causándole dolor. El alcance es diferente desde el punto de vista biopsicosocial, pero conlleva información importante sobre la propia patología.

Háblame de lo que es un "nerd

• ¿Es posible que se haya producido un efecto de arrastre? El documento no proporcionaba información sobre si se había producido o no un posible efecto de arrastre entre grupos. Lo que sí comprobaron fue el cegamiento, que fue bueno, ya que más del 50% de los participantes de ambos grupos creían que habían recibido el programa educativo que el equipo del estudio consideraba más eficaz.
• Para crear coherencia en el programa, los ejercicios de elevación de talones no se realizaron en declive, sino en terreno llano. Esto se hizo para evitar el dolor y la irritación en personas con tendinopatía insercional del tendón de Aquiles. Una subdivisión entre tendinopatía insercional y tendinopatía media del tendón de Aquiles podría haber sido más adecuada.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio investigó el efecto de la educación sobre el dolor impartida mediante una explicación biopsicosocial frente a la educación patoanatómica sobre los resultados del dolor y la función. La educación sobre el dolor se integró en un programa de ejercicios. De los resultados se desprende que no importa cómo explique la tendinopatía de Aquiles a su paciente. A las ocho semanas, ni la educación centrada en la biomedicina ni la educación en la ciencia biopsicosocial del dolor fueron más beneficiosas. Se observaron reducciones similares en el dolor provocado por el movimiento en ambos grupos, sin que hubiera un claro favorecimiento de un grupo sobre el otro. Entre el inicio y la semana 8, se observó un descenso medio de 3 puntos.

Referencia

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. The effects of pain science education plus exercise on pain and function in chronic Achilles tendinopathy: a blinded, placebo-controlled, explanatory, randomized trial. Dolor. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Referencia adicional

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: what happened to the 'bio' in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 dic;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.