Introducción

Este estudio se diseñó para determinar la eficacia del ejercicio comparado con la cirugía en la calidad de vida, la discapacidad y el dolor de las personas con desgarros del manguito rotador de grandes a masivos. Esta información es especialmente importante porque la mayoría de los estudios que comparan ambas intervenciones sólo incluyen desgarros pequeños o moderados del manguito de los rotadores. En estos estudios, el ejercicio suele ser la opción de tratamiento preferida. En las personas con desgarros grandes o masivos del manguito de los rotadores, a menudo se evita la cirugía, ya que es probable que se produzcan nuevos desgarros. Para poder informar y asesorar eficazmente a estas personas, estudios como éste son muy bienvenidos. Entonces, ¿cuál es la eficacia del ejercicio para los desgarros del manguito de los rotadores de grandes a masivos?

Métodos

En esta revisión sistemática, los ensayos controlados aleatorios o los ensayos controlados cuasialeatorios fueron elegibles si incluían adultos con diagnóstico clínico de desgarros grandes a masivos del manguito rotador que cumplieran al menos uno de los siguientes criterios:

• Dos o más tendones afectados
• Desgarro de al menos 3 cm o "no operable".

Los estudios debían examinar la eficacia del ejercicio en los desgarros del manguito de los rotadores de grandes a masivos. Los modos de ejercicio consistieron en ejercicios activos con apoyo, en cadena cerrada, de movilización activa con resistencia y propioceptivos para el hombro como intervención independiente o como parte de un enfoque activo multimodal. Los resultados primarios evaluados fueron la calidad de vida, la discapacidad y el dolor, y la certeza de la evidencia se evaluó según los criterios GRADE.

Resultados

En total, la búsqueda arrojó 5 artículos para incluir en la revisión. Tres de los artículos comparaban el ejercicio con otra intervención no quirúrgica y dos ensayos comparaban el ejercicio con la cirugía. Las puntuaciones del dolor a los 12 meses revelaron una mejoría significativa del dolor de 0,47 (IC del 95%: 0,07-0,88) después de la cirugía, apoyada por una certeza muy baja de las pruebas.

El ejercicio pudo proporcionar una mejoría significativa en la rotación externa del hombro de 9° (IC del 95%: 2,16-16,22) después de 6 meses, apoyada por pruebas de certeza baja.

Preguntas y reflexiones

Se incluyeron cinco artículos en los resultados. Pero como esta revisión sistemática tenía dos propósitos, sólo 2 fueron elegibles para responder a la pregunta de la efectividad del ejercicio en comparación con la cirugía. Sin embargo, en la Figura 2, dos ensayos de ejercicio frente a cirugía se encontraban en el diagrama de bosque (Lambers Heerspink et al. 2015 y Moosmayer et al. 2014), pero también un estudio que comparaba ultrasonidos, consejos e inyecciones de esteroides cuando era necesario con o sin ejercicio estaba en la parcela (Ainsworth et al. 2009). Además de esos pocos estudios incluidos en el metaanálisis (y representados aquí en el gráfico de bosque), las características de esos estudios son muy heterogéneas en mi opinión. Probablemente también se pregunte por qué compararon 2 ensayos de ejercicios frente a cirugía y 1 ensayo de asesoramiento más o menos ejercicio en el mismo análisis.

Los resultados del metaanálisis revelan 2 hallazgos significativos: la cirugía es mejor para reducir el dolor después de 1 año con casi 0,5 puntos en la EAV y el ejercicio mejora la rotación externa con 9° en el seguimiento de 6 meses. No es clínicamente relevante, te oigo pensar, en efecto.

¿Puedo entender que los autores siguieron publicando sus hallazgos? Sí, por supuesto, han formulado una pregunta pertinente y, prospectivamente, han pensado en la metodología necesaria para obtener una respuesta a su pregunta formulada. Después realizaron su búsqueda, todo de acuerdo con las normas, pero su búsqueda sólo pareció encontrar unos pocos estudios. ¿Deberían haber abandonado esta investigación, ya que parece haber pruebas limitadas según su búsqueda definida? No, porque el protocolo estaba registrado, así que tuvieron que continuar su revisión. Ahora al menos sabemos que las pruebas son limitadas. ¿Aporta mucho esta revisión al campo clínico? No, desgraciadamente no. Entonces, ¿es la cirugía tan eficaz como el ejercicio para los desgarros grandes o masivos del manguito de los rotadores como dice el título? ¿O es el ejercicio tan eficaz como la cirugía? La certeza de las pruebas fue de baja a muy baja, lo que significa que es muy probable que la investigación adicional cambie las conclusiones de esta revisión. Por lo tanto, en lugar de lo que sugiere el título, no se puede dar una respuesta clara basándose en estos resultados.

Háblame de lo que es un "nerd

Como ya se ha indicado, las diferencias eran pequeñas y no clínicamente significativas. Además, surgieron algunos problemas con los criterios de inclusión definidos. Según los criterios de inclusión, los desgarros de grandes a masivos se definieron como "de al menos 3 cm de tamaño o no operables", pero no se proporcionó ninguna definición adicional sobre cómo definían el desgarro como "no operable". Además, la revisión también incluyó a pacientes con afecciones concomitantes del hombro, como la artrosis secundaria a la artropatía por desgarro del manguito rotador. Aquí podemos preguntarnos cómo afectó esto a los resultados. Lamentablemente, no se informó aquí de porcentajes de pacientes con patologías concomitantes. Estos dos aspectos serían muy necesarios para poder comparar los resultados de este ensayo con las características de su paciente. Por desgracia, aquí nos quedamos a oscuras.

Si el ejercicio se combinó con modalidades alternativas como movilizaciones articulares, terapia de inyecciones (corticosteroides) y/o analgesia, el grupo de control debe haber recibido las mismas modalidades alternativas. Así que no hay problema.

Mensajes para llevar a casa

El enunciado y el título de este artículo parecen indicar que el ejercicio es tan eficaz como la cirugía para los desgarros grandes o masivos del manguito rotador. Sin embargo, las diferencias eran pequeñas y no clínicamente significativas. La certeza de las pruebas fue de baja a muy baja, por lo que es muy probable que futuros estudios cambien las conclusiones de este estudio. Por lo tanto, ni la cirugía ni el ejercicio para los desgarros grandes o masivos del manguito de los rotadores se apoyan únicamente en estos hallazgos.

Un objetivo secundario de este estudio era informar sobre las características de las intervenciones de ejercicio. Lamentablemente, los autores llegaron a la conclusión de que la puntuación media del CERT era de 7 sobre 19. Esta puntuación da una indicación de la exhaustividad de la información sobre las intervenciones de ejercicio en los ECA. Como se puede ver, los informes de los ensayos de ejercicio son escasos, lo que dificulta la comparación de las distintas intervenciones entre sí. Así que queda mucho trabajo por hacer.

Referencia

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.