Prevención de caídas basada en el ejercicio y quién puede beneficiarse de ella

Introducción

La prevención de caídas basada en el ejercicio está ampliamente aceptada y recomendada para evitar las caídas en la población anciana. Una revisión Cochrane de Sherrington et al. (2020) descubrieron que el ejercicio podía reducir las caídas en un 23% en los adultos mayores que vivían en la comunidad. Esto es especialmente importante, ya que las caídas son un riesgo importante de deterioro funcional rápido y disminuyen significativamente el riesgo de supervivencia (Vincent et al. 2024). Existen recomendaciones para llevar a cabo una rehabilitación precoz tras una fractura para minimizar los efectos adversos, pero evitar que se produzcan caídas puede tener aún más impacto en una persona. Para prescribir eficazmente el entrenamiento con ejercicios para la prevención de caídas, debemos comprender mejor quién puede beneficiarse más de él, a fin de dirigirnos eficazmente a las personas adecuadas. Sin embargo, la cuestión de quién podría beneficiarse de un programa de prevención de caídas basado en el ejercicio no se ha estudiado ampliamente. Por lo tanto, el estudio actual se preguntaba si la velocidad de la marcha al inicio del estudio modificaba la eficacia de un programa de ejercicio dirigido a prevenir las caídas en esta población.

Métodos

Este estudio fue un análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio (ECA) de 12 meses de duración, publicado en 2019 por Liu-Ambrose et al., en el que se incluyó a participantes de 70 años o más que vivían en la comunidad y habían sufrido una caída no sincopal en el año anterior. Fueron reclutados en una clínica de prevención de caídas de Vancouver (Canadá).

Se les hizo una evaluación del riesgo de caídas en la Clínica de Prevención de Caídas, que incluía un reconocimiento médico y tratamiento por un geriatra, basado en las Directrices de Prevención de Caídas de la Sociedad Americana de Geriatría. Esto seguía el siguiente algoritmo y se etiquetó como vía de atención estándar en este estudio, y podía incluir ajustes de la medicación, recomendaciones sobre el estilo de vida y derivación a otros profesionales sanitarios según fuera necesario.

Prevención de caídas basada en el ejercicio — De: Rice et al., Phys Ther. (2025)

Los candidatos elegibles se seleccionaron por tener un mayor riesgo de caídas en el futuro, basándose en una puntuación de la Evaluación del Perfil Fisiológico de al menos 1 desviación estándar por encima de los valores normativos de la edad, o una puntuación de la Prueba de Levantarse y Andar cronometrada de más de 15 segundos, o cuando tenían antecedentes de 2 o más caídas no sincopales en el último año. Además, tenían que tener una cognición normal, según indicaba una puntuación de al menos 24/30 en el Mini-Mental State Examination, y una esperanza de vida de al menos 1 año basada en la opinión experta de los geriatras. Tenían que poder caminar más de 3 metros.

Se excluyó a los pacientes con antecedentes de enfermedades neurodegenerativas, demencia, ictus o sensibilidad carotídea (caídas sincopales).

El ECA original asignó aleatoriamente a los participantes al tratamiento estándar mencionado anteriormente o al programa de prevención de caídas basado en el ejercicio. Este programa de ejercicios incluye 5 ejercicios de fortalecimiento con niveles progresivos de dificultad:

Extensores de la rodilla (4 niveles)
Flexores de la rodilla (4 niveles)
Abductores de cadera (4 niveles)
Flexores plantares del tobillo (2 niveles)
Dorsiflexores del tobillo (2 niveles)

Se realizaron varios ejercicios progresivos de reeducación del equilibrio:

Flexiones de rodilla (4 niveles)
Marcha atrás (2 niveles)
Caminar y darse la vuelta (2 niveles)
Caminar de lado (2 niveles)
Caminar de puntillas (2 niveles)
Caminar de talón hacia atrás (1 nivel)
De bipedestación (4 niveles)

Estos ejercicios fueron prescritos en los domicilios de los participantes por el fisioterapeuta. Los participantes recibieron un manual de intervención en el que se describían los ejercicios, y manguitos de pesas para progresar en la dificultad de los ejercicios a lo largo del tiempo.

Tras la visita inicial, se pidió a los participantes que realizaran los ejercicios 3 veces por semana durante unos 30 minutos por sesión. El fisioterapeuta volvió 3 veces cada 2 semanas tras la visita inicial para controlar la ejecución de los ejercicios y hacerlos progresar en la medida de lo posible. La quinta visita final se programó a los 6 meses. Además de realizar el programa de prevención de caídas basado en ejercicios, se animó a los participantes a caminar durante 30 minutos, al menos dos veces por semana.

Al inicio, se obtuvieron las siguientes medidas:

Cognición global, mediante la Evaluación Cognitiva de Montreal (0-30, las puntuaciones más altas indican un mejor rendimiento
El Índice de Comorbilidad Funcional (0-18, las puntuaciones más altas indican más comorbilidades
Habilidades de vida independiente, evaluadas mediante la Escala Instrumental de Actividades de la Vida Diaria de Lawton y Brody (0-8, las puntuaciones más altas indican más independencia).
Estado de ánimo, con la Escala de Depresión Geriátrica de 15 ítems (0-15, las puntuaciones de 5 o menos representan un estado de ánimo normal)
Velocidad de marcha cómoda, evaluada mediante la prueba de marcha de 4 metros, en la que los participantes partían de una parada completa y caminaban a lo largo de una línea que indicaba 4 metros. Su tiempo se convirtió en velocidad (m/s) y se clasificó como lenta (≤ 80 m/s) o normal (> 80 m/s), según las Directrices Mundiales para la Prevención y el Tratamiento de las Caídas en Adultos Mayores.

El resultado primario fue la tasa de caídas autoinformadas a lo largo de 12 meses, captada mediante calendarios mensuales de caídas. Los resultados secundarios medían la función física y cognitiva, e incluían la Batería Breve de Rendimiento Físico (SPPB), la Prueba Cronometrada de Levantarse y Andar, y la Prueba de Sustitución de Símbolos Digitales (DSST).

El SPPB mide el equilibrio y la movilidad y consiste en una prueba de equilibrio estático, 5 pruebas de bipedestación y una prueba de marcha de 4 metros. Las puntuaciones van de 0 a 12, y las más bajas predicen una futura discapacidad motriz.
El Test cronometrado de Levántate y Anda mide la movilidad funcional, donde tiempos más largos indican un peor rendimiento
El funcionamiento cognitivo se mide con el DSST. Se presenta a los participantes una leyenda de símbolos y números correspondientes, y tienen que etiquetar una serie de números en blanco con los símbolos correspondientes correctos. Las puntuaciones van de 0 a 84, y las más altas indican un mejor rendimiento. El bajo rendimiento predice la discapacidad motriz importante y las caídas posteriores, según Davis et al. (2017).

El objetivo principal de este estudio era evaluar los efectos de la intervención en las caídas posteriores y determinar si la velocidad de la marcha lenta o normal influía en los efectos. También se exploró si la velocidad inicial de la marcha de una persona modificaba el efecto del ejercicio sobre las diferencias en la tasa de caídas.

Resultados

Se incluyeron 344 participantes en este estudio, que fueron asignados al azar por igual al grupo de atención estándar o al grupo de ejercicio. A continuación se muestran sus características basales.

Se clasificó a 134 participantes con una velocidad de marcha lenta en la línea de base, y 210 participantes tenían una velocidad de marcha normal en la línea de base. No hubo diferencias entre grupos en las características basales de los participantes con velocidad de marcha lenta. Los participantes con velocidad de marcha normal eran mayores (media = 81,31 años; DE = 5,76 años) en el grupo de atención estándar que en el grupo de intervención con ejercicios (media = 79,70 años; DE = 5,69 años) (P = 0,04).

Efecto sobre la tasa de caídas, estratificado según la velocidad de la marcha inicial

El ECA primario halló una tasa reducida de caídas posteriores entre los asignados aleatoriamente al programa de prevención basado en el ejercicio, en comparación con los que recibieron la atención habitual proporcionada por un geriatra. El análisis actual se centró en el efecto de la velocidad de la marcha inicial sobre las mejoras observadas en la reducción de las caídas. A los 6 meses, se halló una tasa de incidencia (TIR) de 0,56 para los que tenían una velocidad de marcha lenta al inicio, en comparación con una TIR de 0,88 en los que tenían una velocidad de marcha normal al inicio. Esto significa que la intervención de ejercicio redujo significativamente las tasas de caídas en un 44% en las personas con velocidad de marcha lenta al inicio del estudio. Este efecto desapareció a los 12 meses.

Para los que tenían una velocidad de marcha basal normal, la intervención no tuvo un efecto significativo en la tasa de caídas.

Tasas de caída por persona y año

Las tasas de caídas a los 6 meses en el grupo de ejercicio fueron de 0,46 caídas por persona y año, frente a 0,79 caídas por persona y año en el grupo de atención estándar. A los 12 meses, esto aumentó en ambos grupos, a 1,81 caídas por persona año y 2,95 caídas por persona año en el grupo de ejercicio y en el grupo de atención estándar, respectivamente.

Al examinar este efecto para la velocidad de la marcha basal, las tasas de caídas en personas con una velocidad de la marcha basal lenta mostraron una reducción significativa de las caídas por persona y año en los asignados al azar al grupo de prevención de caídas basada en el ejercicio, en comparación con los del grupo de atención estándar a los 6 meses (diferencia media estimada=-0,33 caídas por persona y año; IC del 95%=-0,60 a -0,06; P =0,02) y a los 12 meses (diferencia media estimada=-1,14 caídas por persona y año; IC del 95%=-2,16 a -0,12; P =0,03).

Entre los participantes con una velocidad de marcha normal, no hubo diferencias significativas en las tasas de caídas incidentes entre los de los grupos de intervención con ejercicios y de atención estándar a los 6 meses (TIR=0,88; IC 95%=0,55-1,38; p =,57) y a los 12 meses (TIR=0,67; IC 95%=0,44-1,02; p =,06).

Número acumulado de caídas

El grupo de atención estándar tuvo un mayor número de caídas acumuladas a los 12 meses, en comparación con los del grupo de ejercicio. Esta diferencia era independiente del estado basal de la velocidad de la marcha. Sorprendentemente, los que tenían una velocidad de marcha lenta al inicio del estudio y fueron asignados al grupo de ejercicio tuvieron el menor número de caídas acumuladas a los 12 meses.

Los resultados secundarios exploratorios coincidieron con las mejoras observadas en los análisis primarios:

Las puntuaciones de la prueba Timed Up & Go se hicieron más rápidas en el grupo de ejercicio a los 6 meses, lo que indica un ritmo de marcha más rápido
A los 12 meses, el grupo de intervención de ejercicio tenía un mejor rendimiento en el DSST, indicativo de una mejora en la velocidad de procesamiento cognitivo
No se observaron diferencias tras completar la intervención en el grupo con velocidad de marcha basal normal

Preguntas y reflexiones

Estos participantes fueron reclutados en un entorno de atención especializada, lo que puede tener importantes implicaciones para la práctica rutinaria de la fisioterapia. Habían sido examinados por un geriatra y sometidos a pruebas de detección de afecciones médicas, medicación, visión, funcionamiento neurológico, estado mental y funciones cardiovascular y autonómica. Ten en cuenta que debes comprobar estos puntos en un paciente que se te presente y que no haya visto a un especialista antes de verte a ti. Lo ideal es establecer una estrecha colaboración con el médico de cabecera del paciente, ya que las personas mayores con riesgo de caídas pueden tratarse mejor a nivel multidisciplinar.

No parecía haber diferencias en la adherencia a la intervención de prevención de caídas basada en el ejercicio entre los individuos de ritmo lento y los de ritmo normal. Por tanto, los autores concluyeron que la intervención era factible tanto para los individuos de ritmo lento como para los de ritmo normal. Sin embargo, cabe destacar que la adherencia se situó en torno al 50%, lo que significa que, por término medio, sólo se completaron la mitad de las sesiones prescritas. Sabiendo que sólo fueron necesarias 12 sesiones al mes (3 sesiones a la semana), los beneficios observados pueden aumentar potencialmente con una mejor supervisión y orientación.

También debemos tener en cuenta que las personas informaron de su cumplimiento del programa de prevención de caídas basado en el ejercicio mediante el envío de calendarios mensuales o mediante llamadas telefónicas. Aquí puede surgir el sesgo de deseabilidad, en el que los encuestados tienden a responder a las preguntas de una forma que será vista favorablemente por los demás. Por ejemplo, pueden exagerar la adherencia a las sesiones de ejercicio. Por supuesto, el sesgo de memoria también puede haber influido, sobre todo cuando se analiza la adherencia durante todo un mes. Debe darse prioridad a las formas de mejorar la adherencia para estimular eficazmente a los participantes a completar el programa de prevención de caídas, ya que puede haber un gran margen de mejora de los efectos observados.

Una limitación de este estudio fue que la categorización de la velocidad de la marcha en lenta y normal no se basó en valores normativos emparejados por edad, sino en un corte fijo de 0,80 m/s. Los adultos mayores mostrarán una disminución de la velocidad, pero al comparar a todos para el mismo umbral, esto puede haber dado lugar a categorizaciones erróneas. Aunque este punto de corte se basó en las recomendaciones de las Directrices Mundiales para la Prevención y el Tratamiento de las Caídas en Adultos Mayores, es algo a tener en cuenta. Kasović et al. (2021) establecieron valores normativos por categoría de edad en adultos mayores y descubrieron que sólo una minoría de su muestra tenía velocidades de marcha inferiores a 0,80 m/s. De hecho, potencialmente reclutaron a participantes más en forma, ya que procedían de la Sociedad de Recreación Deportiva para personas mayores de la ciudad de Zagreb, pero los valores normativos muestran que categorizar a alguien de más de 70 años con una velocidad de marcha de alrededor de 0,9 no es necesariamente un caminante rápido, ya que sus normas también muestran ritmos de alrededor de 1,0 o más. El uso del umbral de 0,80 m/s puede ser un indicador importante de un mayor riesgo de caída, pero compara al individuo con su grupo de referencia normativo y procura alcanzar en rehabilitación un umbral más alto que el recomendado de 0,80 m/s utilizado aquí con fines de análisis.

Háblame de lo que es un "nerd

La aleatorización se estratificó por sexo, ya que las tasas de caídas difieren entre hombres y mujeres, pero no se tuvo en cuenta el sexo para las mediciones de la velocidad de la marcha. Yo sugeriría utilizar valores normativos para comparar a un paciente a nivel de individuo, en lugar de a nivel de grupo.

Surgieron diferencias basales significativas: el grupo de velocidad normal de la marcha era, de media, más joven, tenía mejores puntuaciones de rendimiento físico (SPPB y Timed Up & Go), y tenía mejor función cognitiva, menos comorbilidades y mayor independencia. Aunque los resultados secundarios se corrigieron para tener en cuenta estas diferencias basales, el análisis primario no lo hizo. Esto significa que cualquier diferencia preexistente en estas características podría haber influido potencialmente en las diferencias observadas en las tasas de caídas entre los grupos. Por tanto, esto supone una gran limitación de este estudio. Aunque el estudio destaca una reducción significativa de las caídas en el grupo de velocidad de marcha lenta a los 6 meses, sigue siendo posible que parte de este efecto esté relacionado con las diferencias basales entre los grupos, y no sólo con la intervención. Pero los análisis secundarios incluyeron las diferencias basales en los modelos lineales mixtos como covariables y respaldaron las conclusiones del análisis primario, añadiendo otra capa de comprensión a las conclusiones.

No aparecieron diferencias en las tasas de abandono entre los participantes con velocidad de marcha lenta y normal, lo que indica la viabilidad del programa de prevención de caídas basado en el ejercicio.

Se plantea la cuestión de si una mejor adherencia podría mejorar aún más las reducciones de riesgo observadas. Si es así, debería recomendarse un seguimiento y una orientación más estrechos, especialmente para los que ya tienen una velocidad de marcha lenta. Del mismo modo, las personas mayores con marcha lenta que aún no se han caído deben recibir asesoramiento sobre la prevención de caídas y se les debe aconsejar que participen en actividades físicas y hagan ejercicio (prevención primaria). Además, la desaparición de la reducción del riesgo a los 12 meses puede indicar que una intervención continuada y en curso sería adecuada para mantener la mejora significativa en la reducción del riesgo de caídas.

Como este estudio era un análisis secundario, no tenía la potencia adecuada para sus preguntas de investigación. Los resultados observados aquí deben probarse ahora con más rigor en un ECA de análisis primario. No hubo corrección por resultados múltiples, algo que debería incorporarse en futuros estudios.

Mensajes para llevar a casa

La prevención de caídas basada en el ejercicio puede reducir significativamente el riesgo de caídas. Se demostró que la velocidad de la marcha inicial era un modificador significativo de la eficacia de este programa de intervención. Esto indica que los individuos mayores que ya han sufrido una caída se benefician más de dicha intervención de ejercicio cuando tienen una velocidad de marcha lenta (≤ 0,80 m/s) a corto plazo (6 meses). El efecto desapareció a los 12 meses, lo que indica que podría ser necesaria una intervención continuada. Los análisis secundarios exploratorios indican que la reducción del riesgo de caídas va acompañada de mejoras en la movilidad funcional (Timed Up & Go) y la función cognitiva (DSST) en aquellos con una velocidad de marcha basal lenta. Los ancianos que se han caído y que tienen una velocidad de marcha lenta deben tener acceso a intervenciones de prevención de caídas basadas en el ejercicio y se les debe dar prioridad para reducir el riesgo de caídas posteriores y el deterioro relacionado de su estado de salud.