Introducción

Las lesiones de menisco se operan con frecuencia y aquí la reparación artroscópica o la resección son las dos opciones principales. Sabemos por otras investigaciones que salvar el menisco tiene un impacto beneficioso en la prevención de la artrosis. A veces se producen lesiones de cartílago en las personas que se someten a cirugía artroscópica para tratar su lesión de menisco. Este estudio tenía curiosidad por conocer la evolución de las lesiones de cartílago y los resultados de los pacientes operados de menisco.

Métodos

Para examinar la evolución de las lesiones del cartílago y los resultados de los pacientes se utilizó la cohorte prospectiva Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) para responder a la pregunta de investigación. En este estudio, 641 participantes (edad media 49 años (rango 18-77; 43% mujeres) fueron seguidos desde el momento en que se sometieron a una resección o reparación meniscal artroscópica.

Durante la intervención, el cirujano calificó la presencia de lesiones cartilaginosas mediante el sistema de puntuación de la Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago (ICRS). Este sistema de puntuación oscila entre 0 y 4. Las puntuaciones más altas representan un mayor daño del cartílago. Las lesiones cartilaginosas se localizaban en los compartimentos tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral y patelofemoral de la rodilla. Se definieron cuatro categorías de lesiones cartilaginosas:

• sin lesiones cartilaginosas (ICRS < Gr. 2 en toda la rodilla);
• lesiones aisladas del cartílago patelofemoral (ICRS ≥ Gr. 2 sólo en el compartimento femororrotuliano);
• lesiones aisladas del cartílago tibiofemoral (ICRS ≥ Gr. 2 sólo en los compartimentos tibiofemorales);
• lesiones cartilaginosas combinadas (ICRS ≥ Gr. 2 en los compartimentos patelofemoral y tibiofemoral)

Antes de la operación, a los 3 meses y a los 12 meses, los participantes rellenaron la puntuación KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), que se repitió entre 4 y 6 años después de la operación. El KOOS incluye 42 preguntas y tiene 5 subescalas: Dolor, Síntomas, Actividades de la Vida Diaria (AVD), Función en el Deporte y el Ocio (Deporte/Rec), y Calidad de Vida (CdV). Se calculó una puntuación agregada formada por toda la información de las subescalas excepto la de la subescala de AVD. Las puntuaciones KOOS más altas indican mejores resultados.

Resultados

Se siguió la evolución de las lesiones de cartílago y los resultados de los pacientes en 630 participantes. Casi la mitad eran mujeres (44%), su edad media era de 49 años (DE: 13) años, y su IMC era de 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. A 591 participantes se les practicó una resección meniscal y a 33 se les reparó el menisco. Siete participantes (<1%) se sometieron tanto a resección como a reparación del menisco.

Las lesiones cartilaginosas pudieron definirse en la mitad de la muestra durante la cirugía (55%). El patrón más frecuente fueron las lesiones combinadas de cartílago patelofemoral y tibiofemoral (n = 207, 33%), seguidas de las tibiofemorales aisladas (n = 119, 19%) y las patelofemorales aisladas (n = 23, 4%). En este momento, las puntuaciones KOOS eran similares en todos los grupos. Las personas con lesiones cartilaginosas tenían puntuaciones KOOS basales ligeramente inferiores, pero esta diferencia sólo era estadísticamente significativa en el grupo con lesiones cartilaginosas patelofemorales y tibiofemorales combinadas en este punto.

Los cambios a lo largo del periodo de estudio fueron similares en todos los grupos y, también en este caso, el grupo sin defectos cartilaginosos obtuvo puntuaciones más altas en todos los puntos temporales. Los participantes sin lesiones cartilaginosas fueron los que más mejoraron, con una media de 27,4 puntos (IC95%: 25,0, 29,8), lo que supuso una mejora media del 57%. El mismo grado de mejoría respecto al valor inicial se observó en el grupo combinado de patelofemoral y tibiofemoral (57%), pero aquí el cambio dentro del grupo fue algo menor, con 24,4 puntos (21,7, 27,2). Los participantes del grupo de lesión aislada del cartílago patelofemoral mejoraron 21,2 (13,0, 29,5) puntos, lo que supuso una mejora del 48% respecto al valor inicial. El grupo de tibiofemoral aislada mejoró en 22,4 puntos (18,7, 26,1) a lo largo de los 4-6 años, lo que supuso una mejora del 49% desde el inicio. En el seguimiento final, los tres grupos con lesiones cartilaginosas presentaron puntuaciones medias ajustadas de la KOOS significativamente inferiores desde el punto de vista estadístico en comparación con el grupo sin lesiones, con una KOOS media peor que oscilaba entre -6,8 (-11,4, -2,2) en el grupo tibiofemoral aislado, -7,6 (-11,7, -3,6) en las lesiones combinadas y -9,8 (-18,5, -1,1) puntos menos en el grupo patelofemoral aislado. Sin embargo, esta diferencia en comparación con el grupo sin lesión no es clínicamente relevante, ya que la diferencia mínimamente importante desde el punto de vista clínico de la KOOS es de al menos 8 a 10 puntos.

Preguntas y reflexiones

Un dato interesante es que el 94% de los participantes se sometieron a una resección de menisco, ¡y sólo el 5% a una reparación de menisco! Esto es sorprendente porque la opción preferida es salvar el menisco en la medida de lo posible. Cabe destacar que estos resultados sólo pueden generalizarse a los participantes con resección meniscal. En segundo lugar, este estudio siguió a pacientes que tenían una lesión meniscal y que no tenían cirugías previas o previstas para los ligamentos cruzados anterior o posterior.

Los resultados secundarios incluyeron las subescalas individuales de la KOOS y el Patient Acceptable Symptom State (PASS). Las subescalas individuales de la KOOS mejoraron en todos los participantes.

El PASS determina la satisfacción del paciente con la función actual de su rodilla. En caso de que el paciente no estuviera satisfecho con el resultado, se le preguntaba si consideraba que su tratamiento había fracasado. De los 630 participantes, 149 no estaban satisfechos con el resultado tras la intervención. Esto supone casi 1 de cada 4 personas que informan de un resultado infructuoso tras la resección del menisco (y en muy pequeña medida tras la reparación del menisco). La probabilidad de obtener un resultado satisfactorio (determinado por el PASS) fue mayor en el grupo sin lesiones cartilaginosas. En este caso, la probabilidad de satisfacción fue del 75%, en comparación con el 60% en la lesión aislada del cartílago de la articulación femororrotuliana, el 64% en la lesión aislada del cartílago de la articulación tibiofemoral y el 65% en los grupos de lesión combinada del cartílago de la articulación. Estos porcentajes más bajos de resultados satisfactorios no fueron estadísticamente significativos, pero dan una idea de cómo pueden progresar con el tiempo el dolor, los síntomas, las AVD, la participación y la calidad de vida en personas con diferentes lesiones de cartílago. Los autores informan de que entre los que declararon no estar satisfechos con los resultados al cabo de 4-6 años, las estimaciones de los porcentajes que consideraban que su tratamiento había fracasado eran muy imprecisas. Según los autores, esto impidió una interpretación detallada, ya que concluyeron que los intervalos de confianza eran amplios y, por tanto, imprecisos. En general, al observar la tabla de los datos suplementarios, aquellos con lesiones cartilaginosas en la articulación tibiofemoral con o sin lesiones cartilaginosas en las articulaciones patelofemorales (combinadas) informaron de una mayor probabilidad de fracaso del tratamiento. Sorprendentemente, la probabilidad más baja de notificar el fracaso del tratamiento no se observó en el grupo sin lesiones cartilaginosas, sino en el grupo con lesiones femororrotulianas aisladas. Esto puede deberse posiblemente a la imprecisión de la interpretación de los resultados, como mencionan los autores. Pero también podría haber sido posible que el grupo de personas a las que se informó de la presencia de una lesión cartilaginosa en la rodilla hubiera realizado más actividades para mantener sano el cartílago de la articulación de la rodilla. Quizá se les dijo que se mantuvieran activos, que adelgazaran, que realizaran ejercicios o actividades de movilidad y fortalecimiento y, por tanto, influyeron más en la salud de sus cartílagos. Por otro lado, es posible que las personas a las que se les había dicho que no tenían lesiones en el cartílago se comprometieran menos con estos cambios en el estilo de vida. Sin embargo, este aspecto no se examina en el presente estudio, pero puede ser una posible explicación de las diferencias en los resultados satisfactorios o el fracaso del tratamiento. Aquellos con una lesión del cartílago patelofemoral y una resección de menisco concurrente pueden haber tenido un mejor pronóstico, ya que no tenían una lesión del cartílago tibiofemoral. Tal vez se sometieron a esta cirugía en su lesión de menisco, ya que esta lesión provocó dolor y disminución de la función, y tal vez tenían una rodilla que funcionaba mejor de nuevo después de esta resección de menisco en comparación con el grupo con una lesión de cartílago tibiofemoral, que podría haber experimentado síntomas residuales después de esta cirugía. El tamaño de la muestra del grupo de lesión femororrotuliana aislada era muy pequeño (23 participantes) y esto también puede haber influido en los resultados. Es importante señalar que el grupo de lesión combinada tenía puntuaciones KOOS estadísticamente significativas más bajas al inicio del estudio, en comparación con los otros grupos.

Lamentablemente, no sabemos nada de estos participantes a lo largo de los 4-6 años de seguimiento. ¿Qué habían hecho durante estos años? ¿Se comprometieron a adoptar un estilo de vida más saludable o activo? ¿Recibieron rehabilitación postoperatoria? Quizá algunos sí, otros no, y todos ellos son posibles factores de confusión que deberían examinarse en otras investigaciones.

Háblame de lo nerd

Este estudio examinó la evolución de las lesiones de cartílago y los resultados de los pacientes en individuos sometidos a cirugía de menisco. En el momento inicial (durante la intervención quirúrgica), se informó del grado de lesión del cartílago según el sistema de puntuación de la Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago (ICRS). No obstante, se trata de una escala desarrollada para calificar la calidad de la reparación del cartílago. Sin embargo, estas puntuaciones se dicotomizaron en función de si había o no lesión del cartílago durante la intervención quirúrgica (que era la medición de referencia). Habría sido interesante ver cómo había evolucionado el cartílago con el tiempo y si esto estaba relacionado con los resultados de los pacientes, pero no se ha revisado aquí. Por supuesto, no pudieron utilizar el mismo procedimiento para clasificar la extensión de las lesiones del cartílago (cirugía), pero el uso de la IRM puede haber sido interesante. La fiabilidad del sistema de puntuación utilizado fue buena, con un ICC de 0,83, por lo que utilizaron una herramienta de medición precisa para clasificar las lesiones cartilaginosas.

Los análisis de sensibilidad no modificaron las conclusiones. En estos análisis, observaron si los participantes de 40 años o más tenían otros resultados que los más jóvenes. O si había diferencias entre las personas sometidas a resección frente a las sometidas a reparación de menisco.

Curiosamente, durante el periodo de estudio, el 26% de los participantes se perdieron durante el seguimiento. Se trata de una gran proporción de la muestra y puede cuestionarse, ya que el único requisito para participar en las mediciones de seguimiento era rellenar los cuestionarios notificados por los pacientes. ¿Cómo se explica que un número tan elevado de personas decidiera no participar más cuando sólo se les exigía un pequeño esfuerzo? ¿Estaban insatisfechos con los resultados en mayor medida que los que permanecieron en el estudio? Desgraciadamente, esto sigue sin estar claro. Otra cosa que no me queda clara es por qué la subescala KOOS ADL se excluyó de la puntuación KOOS total.

Mensajes para llevar a casa

Es importante destacar que en todos los participantes se observaron mejoras en todas las subescalas de la KOOS a lo largo de los 4-6 años de seguimiento. Incluso las personas con lesiones del cartílago documentadas durante la intervención quirúrgica pueden esperar mejoras en el dolor y los síntomas de la rodilla, la participación en actividades deportivas y recreativas, y en su funcionamiento y calidad de vida cotidianos. El mensaje para estos pacientes con defectos cartilaginosos no debe ser muy pesimista. Sí, pueden tener puntuaciones ligeramente inferiores en comparación con las personas sin lesiones de cartílago, pero estas diferencias no fueron significativas. Así pues, la evolución de las lesiones cartilaginosas y los resultados de los pacientes tras la cirugía de menisco en aquellos con lesiones cartilaginosas documentadas durante la cirugía son favorables.

Referencia

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Importancia de las lesiones del cartílago patelofemoral y tibiofemoral en la trayectoria de los resultados autoinformados en pacientes con alto riesgo de OA de rodilla: Seguimiento durante 4-6 años de pacientes sometidos a cirugía meniscal. Osteoartritis del cartílago. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Referencias adicionales

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Evaluación artroscópica de la reparación del cartílago: estudio de validación de 2 sistemas de puntuación. Artroscopia. 2005 Dic;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Tratamiento de la rotura meniscal traumática y de las lesiones meniscales degenerativas. Salva el menisco. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dic;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.