Introducción

La prevalencia de las roturas del manguito de los rotadores (CR) se sitúa en torno al 11-13% de las personas en la quinta década de la vida, hasta el 80% en la octava. Sin embargo, sólo el 50% de los desgarros en la quinta década son sintomáticos. Se recomienda la reparación quirúrgica para los desgarros de espesor total y/o parcial que superen el 50% del tamaño del tendón transversal o longitudinal. Los estudios biomecánicos sugerían una inmovilización precoz (4-6 semanas) en el postoperatorio para evitar la formación de una brecha entre el tendón y el hueso. Los estudios clínicos indican un aumento del ROM a los 3-6 meses cuando se inicia inmediatamente el movimiento pasivo en el postoperatorio, sin que aumenten las retracciones. Existen pruebas que sugieren que la movilización activa temprana podría dar lugar a mayores tasas de desgarro. Sin embargo, no hay mucha literatura en la que apoyarse. Este estudio planteó la hipótesis de que los pacientes que recibieran 12 semanas de terapia de ejercicio activo progresivo (PR) se beneficiarían más con respecto a la mejora de la función del hombro, la reducción del dolor y la calidad de vida que los que recibieran terapia de ejercicio pasivo o atención habitual (UC). Vamos a sumergirnos.

Métodos

Este ECA ciego con evaluación de resultados en dos centros reclutó a pacientes con una edad mínima de 18 años con un diagnóstico clínico de desgarro traumático del CR de espesor completo, que afectaba al supraespinoso. Se incluyó y aleatorizó a los pacientes con un desgarro completo del supraespinoso confirmado por el cirujano durante la operación. Se excluyó a las personas que habían sido operadas previamente del hombro, tenían OA de hombro, artritis reumatoide o periartrosis.

El grupo PR comenzó a realizar ejercicios activos asistidos en la semana 2, mientras que el grupo UC lo hizo en la semana 4. El grupo PR se programó tres veces por semana, el grupo UC una vez por semana, ambos complementados con ejercicios diarios en casa. En las semanas 6-12, ambos grupos confluían con terapia de ejercicios supervisada por fisioterapeutas dos veces por semana. Los ejercicios fueron progresivos según los niveles de función del hombro y adaptados a cada paciente. El programa exacto de movilización fue el siguiente:

El resultado primario fue el Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) a las 12 semanas del postoperatorio. Este cuestionario mide el dolor, el nivel de actividad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. Las medidas secundarias fueron el WORC a las 6 semanas y al año. Otras medidas a las 6 y 12 semanas, y al año fueron: DASH, GRS, NPRS, ROM activo y pasivo, y MVIC. El cumplimiento de la intervención se midió mediante cuadernos de ejercicios.

Resultados

Los cálculos a priori del tamaño de la muestra mostraron que se necesitaba un total de 82 pacientes. Los autores se propusieron llegar a 100 pacientes en total para tener en cuenta los abandonos. Todos los examinadores postoperatorios estaban cegados a la asignación de grupos y un consultor estadístico externo realizó el análisis de los datos del resultado primario, cegado. Los grupos eran similares al inicio del estudio. El intervalo entre el traumatismo y la intervención quirúrgica osciló entre 3 y 28 semanas. La mitad se sometió a reparación artroscópica y la otra mitad a reparación abierta del deltoides.

No hubo diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones del WORC. Además, no se encontraron diferencias entre los grupos en ninguna de las medidas de resultado secundarias. No obstante, ambos grupos mejoraron de forma clínicamente relevante. No hubo diferencias en las tasas de desgarro entre los grupos.

Preguntas y reflexiones

Se trata de un estudio muy pragmático, algo que nos encanta. Puedes incorporarlo fácilmente a tu práctica diaria. Los investigadores señalan que sus resultados coinciden en cierta medida con la bibliografía publicada anteriormente. Reconocen el hecho de que la discrepancia en la carga entre los grupos podría no haber sido suficiente para producir cambios significativos.

Algo que no se midió pero que debe tenerse en cuenta es que los pacientes del grupo de carga temprana podrían haber tenido más confianza en el uso del hombro en la vida cotidiana. Esto requiere un estudio adicional para investigarlo.

No todo el mundo va a querer oír esto, pero... ¿Los pacientes necesitan un fisioterapeuta en las primeras semanas? ¿Y si les vemos una vez para educarles, explicarles los ejercicios de automovilización y asegurarnos de que pueden ponerse en contacto con nosotros cuando tengan alguna duda? Esto podría ser bastante interesante en términos de coste-beneficio para el sistema sanitario. No digo que esto no sea inferior o superior, sólo pienso en voz alta: no dejes ninguna piedra sin remover.

Háblame como a un tonto

Ha sido un estudio muy bonito. Formularon una pregunta sencilla -como debe ser-, elaboraron un estudio en torno a ella y obtuvieron respuesta. La metodología era correcta y hay que aplaudir el hecho de que recurrieran a un consultor estadístico externo. Las estadísticas son difíciles, para eso necesitamos profesionales.

Algunas limitaciones son evidentes. Uno es el evidente sesgo de atención. Los pacientes de los grupos PR acudieron al fisioterapeuta tres veces más que los del grupo UC. Cabría pensar que esto daría lugar a un aumento de los efectos no específicos en las medidas de resultado subjetivas, pero no dio lugar a falsos positivos, ya que no se encontraron diferencias. El contacto frecuente entre médico y paciente podría incluso aumentar la adherencia, pero tampoco en este caso se encontraron diferencias. Otra limitación es la enorme carga de medidas de resultado secundarias. Esto suele dar lugar a un aumento del ruido aleatorio que se traduce en un efecto estadísticamente significativo. Un ejemplo podría ser la escapulación activa a las 6 semanas, que fue estadísticamente favorable al grupo PR. Los resultados de este tipo pueden ignorarse descaradamente debido a las elevadas tasas de falsos positivos con tantas medidas de resultados. Siendo muy crítico, se podría decir que es una coincidencia inusual que los investigadores recogieran el número exacto de pacientes necesarios para la potencia estadística que pretendían. No es por señalar a nadie, podría ser realmente una coincidencia.

La carga activa temprana podría no ser necesaria tras la reparación del manguito de los rotadores, aunque, como siempre, es necesario seguir investigando.

Mensajes para llevar a casa

• La carga activa temprana no produjo resultados superiores
• La carga activa temprana no aumentó las tasas de retracción
• La diferencia de programa entre los grupos podría no haber sido suficiente, por lo que se necesita más investigación

Referencia

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Efectos de 12 semanas de terapia de ejercicio activo precoz progresivo tras la reparación quirúrgica del manguito rotador: Resultados de 12 semanas y 1 año del ensayo controlado aleatorizado CUT-N-MOVE. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.