Investigación
Cabeza/cuello
15 de abril de 2024
Dolor de cuello: Eficacia de la punción seca más ejercicio en comparación con la terapia manual más ejercicio
Introducción
El dolor cervical mecánico es una afección frecuente que puede influir enormemente en el bienestar físico y la calidad de vida de una persona. El dolor de cuello puede deberse a diversos factores, pero carece de un problema médico subyacente claro (como, por ejemplo, una hernia discal). Por ello, también se denomina cervicalgia inespecífica. Se cree que el dolor surge de las articulaciones, ligamentos o músculos situados en la región del cuello, pero puede interactuar con la postura, las actividades repetitivas o factores psicosociales y de comportamiento. Existen muchas opciones de tratamiento, pero las guías de práctica clínica actuales recomiendan la terapia manual y/o la punción seca combinada con ejercicios escapulotorácicos en caso de dolor de cuello con déficit de movilidad. Sin embargo, no se sabe si el tratamiento es superior, ya que pocos estudios compararon directamente la terapia manual con la punción seca. Por lo tanto, este estudio comparó la punción seca más ejercicio con la terapia manual más ejercicio para mejorar la intensidad y las limitaciones del dolor de cuello.
Métodos
Este estudio reclutó a personas con dolor cervical mecánico (o dolor cervical inespecífico) de una muestra de conveniencia de personas que consultaban en una clínica de fisioterapia de Indiana. Sufrían dolores cervicales intermitentes o constantes.
En este ECA se compararon dos grupos. El primer grupo recibió terapia manual más ejercicio, mientras que el segundo recibió punción seca más ejercicio. Ambos grupos recibieron siete tratamientos de 30 minutos a lo largo de 6 semanas, en los que 15 minutos se dedicaron a recibir terapia manual o punción seca y los otros 15 minutos a realizar los ejercicios.
Las personas asignadas al azar para recibir terapia manual más ejercicio recibieron tres manipulaciones de empuje dirigidas a la unión cervicotorácica, la columna torácica superior y la columna torácica media. También se sometieron a movilizaciones cervicales en el segmento más hipomóvil y en los segmentos por encima y por debajo de este segmento hipomóvil de la columna cervical. Estas movilizaciones fueron deslizamientos centrales posteroanteriores y deslizamientos unilaterales posteroanteriores.
En el grupo aleatorizado para recibir punción seca más ejercicio, los participantes estaban en decúbito prono mientras el clínico apuntaba a la musculatura posterior de la columna cervical. Palparon para encontrar puntos gatillo en los siguientes 5 músculos unidos a la columna cervical y torácica:
- Rectus Capitis Posterior (Mayor y Menor)
- Splenius Capitis y Cervicis
- Multifidus cervical
- Trapecio superior
- Levator Scapulae
Se pincharon todos estos músculos, independientemente de que presentaran o no síntomas a la palpación. De este modo, se pinchaban al menos 10 sitios, y como máximo 20.
Los ejercicios que realizaron ambos grupos fueron:
- Elevación de la cabeza con flexión profunda del cuello en decúbito supino
- Amplitud de movimiento cervical activa
- Estiramiento del trapecio superior sentado
- Fortalecimiento del trapecio medio en decúbito prono
- Fortalecimiento del trapecio inferior en decúbito prono
El resultado primario fue la diferencia entre grupos en el Índice de Discapacidad Cervical. Aquí, una puntuación máxima de 50 se calcula como un porcentaje, en el que las puntuaciones más altas indican más discapacidad. La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) para el dolor de cuello inespecífico es de 5,5 puntos sobre 50 o del 11%. Los resultados se evaluaron al inicio, a las 2 semanas, al alta (tras 7 sesiones de tratamiento) y a las 12 semanas después del alta.
Los resultados secundarios incluyeron:
- La Escala Numérica de Calificación del Dolor (NPRS) para evaluar el dolor,
- Escala funcional específica del paciente (PSFS) para medir una función relevante para el paciente,
- Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) para evaluar el miedo al dolor y la evitación de los movimientos de la columna cervical durante las actividades físicas;
- Prueba de resistencia de los flexores profundos del cuello (DNFET) para evaluar la fuerza de los músculos flexores profundos del cuello; y
- Calificación global del cambio (GROC) para evaluar la mejora autopercibida.
Resultados
Se reclutó a un total de 78 participantes y 40 fueron asignados aleatoriamente a recibir terapia manual más ejercicio, mientras que 38 fueron asignados a recibir punción seca más ejercicio. Los grupos eran similares al inicio del estudio.
Ambos grupos tenían puntuaciones comparables en el Índice de Discapacidad Cervical de unos 28 puntos al inicio del estudio. El análisis del resultado primario reveló que ambos grupos mejoraron. Aun así, el grupo de terapia manual más ejercicio mejoró en mayor medida, lo que dio lugar a una diferencia significativa entre grupos a favor de la terapia manual más ejercicio a las 2 semanas, al alta y a los 3 meses tras el alta. Esta diferencia entre grupos superó la diferencia clínicamente importante mínima de 11 puntos para el Índice de Discapacidad Cervical a los 3 meses.
Las mejoras dentro del grupo para el grupo de terapia manual más ejercicio también superaron la diferencia clínicamente importante mínima de 11 puntos en todos los puntos temporales (2 semanas, alta y 3 meses). En el grupo de punción seca más ejercicio, las mejoras dentro del grupo sólo superaron la diferencia mínimamente importante desde el punto de vista clínico de 11 puntos al alta, pero esto no fue así en la evaluación a los 3 meses, ya que la puntuación al alta fue inferior a la puntuación de seguimiento a los 3 meses.
No se notificaron efectos adversos importantes. Sólo se notificaron unos pocos efectos adversos leves en ambos grupos, como se muestra aquí.
Todos los análisis de resultados secundarios apoyaron los hallazgos de resultados superiores en el grupo de terapia manual más ejercicio, excepto para la prueba de resistencia de los flexores profundos del cuello, en la que ambos grupos mejoraron por igual. Esto se debe probablemente a que ambos grupos participaron en los mismos ejercicios y también realizaron específicamente el ejercicio de fortalecimiento de los flexores profundos del cuello.
Curiosamente, los participantes que habían recibido terapia manual asistieron a menos sesiones, incluso después del alta, que los del grupo de punción seca más ejercicio. Esto es importante porque a menudo se critica a la terapia manual por hacer que los pacientes dependan del tratamiento. Sin embargo, este aspecto no se estudió aquí, pero aporta una perspectiva importante para contrarrestar esta crítica.
El GROC reveló puntuaciones de +6 en el grupo de terapia manual más ejercicio, que se aproximaban a la puntuación máxima de +7, lo que significa que este grupo consideraba que sus dolencias eran mucho mejores que al inicio del estudio.
Preguntas y reflexiones
Las intervenciones de terapia manual fueron en parte prescriptivas y en parte pragmáticas. En un diseño de estudio pragmático, el clínico tratante puede elegir cómo tratar a una persona basándose en los hallazgos del examen para ese paciente en particular, mientras que en los estudios prescriptivos, el clínico sólo puede aplicar una técnica de tratamiento predeterminada. La primera se asemeja más a la práctica clínica, ya que se dirige a deficiencias específicas detectadas.
Se cree que los resultados inconsistentes y pobres de la terapia manual son el resultado de las metodologías prescriptivas utilizadas en los estudios. (Short, 2023) Esto puede ser necesario para mejorar la validez interna y adherirse al modelo médico de investigación, pero deja de lado la práctica clínica, en la que no se puede trabajar con un enfoque estandarizado de tratamiento único para todos. Al igual que en la escuela, probablemente haya aprendido a realizar un examen y a utilizar los resultados para determinar su tratamiento, que readaptará en función de los cambios que se produzcan en las dolencias a lo largo del proceso. Entonces, ¿por qué utilizar la misma técnica en todos los pacientes con dolor de cuello inespecífico que acuden a la consulta? Por lo tanto, entiendo por qué el estudio actual combinó ambos enfoques, por un lado, para adaptarse a un diseño de ECA y, por otro, para intentar realmente parecerse lo más posible a la práctica clínica en este riguroso diseño de estudio.
Lo interesante de este estudio es que la intervención se dividió por la mitad: 15 minutos de terapia manual o punción seca y 15 minutos de ejercicio. A menudo en la investigación vemos que cuando se compara una intervención con otra, la mayoría de las veces, las intervenciones ocupan gran parte del tiempo programado. En este caso, las intervenciones duraron tanto como los ejercicios y, en mi opinión, esto puede ser valioso, ya que muchas críticas al uso de la terapia manual y la punción seca se deben a la naturaleza pasiva de las intervenciones. A este respecto, los autores señalan que realizar ejercicios es igualmente importante y que esto, a su vez, podría ser importante para trasladar este mensaje al paciente.
Como terapeuta manual que soy, me pareció interesante saber más sobre los procedimientos utilizados en este estudio. Lo único que me pregunto es por qué en el grupo de la aguja seca se pincharon al menos 10 sitios en los 5 músculos mencionados, independientemente de los síntomas. Es posible que algunos participantes no tuvieran puntos gatillo y, por tanto, no necesitaran punción seca, lo que podría explicar por qué el grupo de punción seca obtuvo resultados inferiores. Posiblemente, los participantes que se presentaron tenían ciertos problemas de movilidad que respondieron bien a las movilizaciones articulares pasivas, pero no está claro, ya que no fue un criterio de inclusión. Por otro lado, la aleatorización hizo que los grupos fueran iguales al inicio del estudio, pero no se evaluó de antemano cuál era la causa principal del dolor de cuello, si los déficits de movilidad o de fuerza, y esto puede ser una limitación.
Háblame de lo nerd
El ensayo se registró y no se produjeron desviaciones del protocolo. El ensayo se notificó siguiendo las directrices CONSORT.
Los clínicos tratantes recibieron tres horas de formación para garantizar que trataban a los participantes de forma estandarizada. Llevaban una media de 7,4 años ejerciendo como clínicos y tenían una media de 5,6 años de experiencia en punción seca. El evaluador de resultados no conocía la asignación de grupo de los participantes y recibió formación sobre la recogida de datos durante 3 horas. Tenían una media de 11 años de experiencia.
Se realizó un cálculo del tamaño de la muestra a priori y se determinó que se necesitaban al menos 30 participantes por grupo para encontrar una mejora clínica mínima de 11 puntos porcentuales en el Índice de Discapacidad Cervical. El grupo que recibió terapia manual más ejercicio había mejorado más en el Índice de Discapacidad Cervical en comparación con los que recibieron aguja seca más ejercicio a los 3 meses y, por tanto, fue superior a la aguja seca más ejercicio. Esta diferencia a favor del grupo de terapia manual estaba por encima de la diferencia mínimamente importante desde el punto de vista clínico a los 3 meses después del alta.
Mensajes para llevar a casa
Este estudio comparó la terapia manual combinada con ejercicios con la punción seca combinada con ejercicios para el dolor de cuello inespecífico. Los resultados concluyeron efectos superiores en la discapacidad autoinformada relacionada con el dolor de cuello a las 2 semanas, al alta y a los 3 meses. Estos efectos estaban por encima de la diferencia mínima importante en todos los puntos temporales. Así, la terapia manual combinada con ejercicio fue más eficaz a corto y medio plazo que la punción seca más ejercicio.
Referencia
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