Introducción

Las fracturas del radio distal son una complicación frecuente asociada a las caídas en los ancianos. Se prevé que la incidencia aumente en los próximos años. En la actualidad, aún no se han establecido intervenciones de rehabilitación basadas en la evidencia, lo que resulta sorprendente, ya que se prevé que la incidencia de las fracturas de radio distal aumente en los próximos años. Cuando se opta por una reducción cerrada, ésta suele ir seguida de una inmovilización con yeso seguida de derivación a fisioterapia o autoejercicio. Las investigaciones anteriores sobre rehabilitación de fracturas de radio distal arrojaron resultados dispares, lo que plantea la necesidad de realizar estudios comparativos a largo plazo. Reid et al. en 2020 descubrieron que añadir la movilización con movimiento al ejercicio y el asesoramiento aceleraba la recuperación de la movilidad en supinación. Esto contradecía los resultados de estudios anteriores de Wakefield y Watt publicados en 2000, que cuestionaban la necesidad del tratamiento fisioterapéutico. Por lo tanto, el ECA actual quería comprender el mejor método de rehabilitación de la fractura de radio distal después del enyesado comparando si la fisioterapia supervisada consistente en ejercicios y técnicas de movilización era superior a un programa de ejercicios domiciliarios consistente en autoejercicios.

Métodos

Este estudio tenía como objetivo determinar si la fisioterapia supervisada es una opción más eficaz para la rehabilitación de la fractura distal del radio que un programa de ejercicios domiciliarios para la mejoría funcional y el alivio del dolor en pacientes mayores de 60 años.

Diseño y entorno: La investigación fue un ensayo controlado, aleatorizado y con un solo ciego realizado en el Hospital Clínico San Borja Arriarán de Santiago de Chile. Se concedió la aprobación ética y el ensayo se registró prospectivamente.

Participantes: El estudio incluyó a 74 pacientes mayores de 60 años con fractura de radio distal multifragmentaria extraarticular A3. Los criterios de exclusión incluían cualquier intervención quirúrgica para la reducción/fijación de la fractura distal del radio, complicaciones tras la retirada del yeso (como CRPS) o trastornos cognitivos.

Intervenciones: Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos:

• Grupo de fisioterapia supervisada: Estos participantes recibieron 6 semanas de sesiones supervisadas que incluían ejercicios activos de muñeca y mano, movilización articular y entrenamiento de habilidades motoras dos veces por semana.
• Grupo del Programa de Ejercicios en Casa: Estas personas recibieron instrucciones para un régimen de ejercicios en casa centrado en la reducción del dolor, ejercicios pasivos y ejercicios musculares dinámicos durante 6 semanas.

El grupo de fisioterapia supervisada participó en un programa estructurado durante 6 semanas, asistiendo a doce sesiones programadas dos veces por semana. Cada sesión constaba de varios componentes destinados a mejorar la función de la muñeca y la mano, reducir el dolor y aumentar la movilidad general.

1. La primera parte de cada sesión consistió en ejercicios activos de muñeca y mano realizados en una bañera de hidromasaje a 34 °C durante 15 minutos. El agua caliente ayudó a aumentar la movilidad articular y reducir la rigidez, preparando las articulaciones y los músculos para las intervenciones posteriores.
2. Tras los ejercicios de hidromasaje, los pacientes se sometieron a técnicas de movilización articular. Durante las dos semanas iniciales, se aplicó la técnica de Maitland (Grado II o III). Esta técnica implicaba un ciclo por segundo durante un minuto y pretendía mejorar la movilidad de las articulaciones y aliviar el dolor. Durante las cuatro semanas restantes, se utilizó el método Kaltenborn, que implicaba movilizaciones sostenidas con deslizamiento de grado I. Estas movilizaciones se realizaron en dirección anteroposterior y posteroanterior con el radio distal estabilizado en posición neutra, manteniendo la integridad articular y mejorando la movilidad.
3. Además, cada sesión incluía ejercicios de entrenamiento de habilidades motoras adaptados para mejorar la función y la coordinación de las manos. Estos ejercicios consistían en ejercicios de fuerza de prensión controlada con biorretroalimentación visual de la presión, ejercicios de lanzamiento de dardos inversos centrados en la precisión del primer espacio interóseo y ejercicios de retracción escapular. Para evitar el dolor y la fatiga muscular, los pacientes realizaron estos ejercicios con repeticiones de corta duración y baja intensidad, completando cada ejercicio entre 8 y 10 veces, manteniendo cada tarea durante cinco segundos y descansando entre 10 y 30 segundos entre tareas.

El grupo del programa de ejercicios en casa siguió un régimen de 6 semanas, realizando ejercicios diarios en casa. Inicialmente, cada paciente tenía una cita con un fisioterapeuta que le daba instrucciones detalladas para los ejercicios. El programa se dividió en tres fases, cada una de aproximadamente dos semanas.

1. Durante las dos primeras semanas, los ejercicios priorizaron la reducción del dolor y el control del edema. Los pacientes realizaban actividades suaves como ejercicios de estiramiento y extensión de los dedos, ejercicios de fuerza de prensión, estiramiento del antebrazo y flexión y estiramiento del codo. También realizaron abducción/aducción y rotación externa/interna del brazo para mantener la movilidad del hombro.
2. En la tercera y cuarta semanas, la atención pasó a centrarse en los primeros movimientos activos sin resistencia, continuando con los ejercicios de fortalecimiento de los dedos y el agarre introducidos anteriormente, e incorporando movimientos de antebrazo, codo y brazo para mejorar aún más la movilidad y la fuerza de las articulaciones.
3. Las dos últimas semanas introdujeron ejercicios musculares dinámicos con resistencia ligera para aumentar la fuerza y mejorar el uso funcional de la muñeca y la mano. Los pacientes continuaron realizando los ejercicios anteriores aumentando gradualmente la intensidad.

Cada sesión de ejercicios en casa duraba una hora, y los pacientes debían realizar los ejercicios a diario. Los fisioterapeutas controlaron el cumplimiento mediante llamadas telefónicas semanales, comprobando la frecuencia y la dosis de los ejercicios.

Medidas de resultado: El resultado primario fue la función de la muñeca y la mano evaluada mediante la Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Una puntuación de 100 representa la peor puntuación funcional, mientras que 0 representa la ausencia de discapacidad. La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) es de 15 puntos. Los resultados secundarios incluyeron la intensidad del dolor (EVA), la fuerza de prensión y la amplitud de movimiento activo de flexión-extensión de la muñeca.

Resultados

El grupo de fisioterapia supervisada mostró mejoras significativamente mayores en la función de la muñeca a las 6 semanas y al año en comparación con el grupo de ejercicio en casa. A los 2 años, la diferencia disminuyó, mostrando sólo una leve mejoría a favor de la fisioterapia supervisada.

Resultados secundarios:

• Intensidad del dolor: Ambos grupos informaron de una reducción del dolor, pero el grupo de fisioterapia supervisada presentó una disminución más sustancial a las 6 semanas y al año. A los dos años, la diferencia era mínima.
• ROM: El grupo de fisioterapia supervisada presentó mayores mejoras en la flexión y extensión de la muñeca a las 6 semanas y al año. Este efecto disminuyó a lo largo de 2 años.
• Fuerza de agarre: El grupo de fisioterapia supervisada mantuvo ganancias significativas en la fuerza de prensión durante los 2 años de seguimiento.

Preguntas y reflexiones

Este ensayo indica la importancia de la rehabilitación supervisada de la fractura de radio distal para mejorar la función de la muñeca a corto (6 semanas) y medio plazo (1 año). Cuando se examina la historia natural de las fracturas de radio distal, los estudios muestran una disminución de la amplitud de movimiento y de la fuerza de prensión un año después de la fractura. Dieciséis por ciento de las personas siguen sintiendo dolor al cabo de un año. Teniendo esto en cuenta, se puede comprender la importancia de mejorar los resultados funcionales y disminuir el dolor en el primer año, como se demostró en el grupo de intervención que siguió fisioterapia supervisada.

¿Por qué las diferencias entre grupos que favorecían al grupo de intervención se redujeron en el seguimiento a largo plazo de 2 años? Teniendo en cuenta el resultado primario, las personas del grupo del programa de ejercicio en casa informaron de una puntuación de 45,9 puntos a las 6 semanas, mientras que el grupo de intervención informó de una puntuación de 27,3 simultáneamente. Esto dio lugar a una gran diferencia entre grupos que superó la MCID de 15 puntos. Sin embargo, no se mencionaron las puntuaciones iniciales de ambos grupos. Por lo tanto, no podemos decir si había una gran diferencia entre los grupos en la línea de base y que esto condujera a tal diferencia entre los grupos. También podría haber sido posible que el grupo de ejercicio en casa no mejorara en absoluto desde el inicio hasta las 6 semanas, lo que dio lugar a la diferencia entre grupos. Por lo tanto, persisten algunas dudas. Dado que las puntuaciones iniciales no se representaban en el documento, es necesario aclarar de qué puntuaciones partían los grupos. Podría haber sido posible que el grupo de control empezara el ensayo con puntuaciones mucho peores que el grupo de intervención y esta incertidumbre debería tenerse en cuenta.

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El estudio se registró prospectivamente y las intervenciones se describieron de acuerdo con la declaración CONSORT. Dos evaluadores externos y el estadístico no conocían la asignación a los grupos, pero el fisioterapeuta que realizaba las intervenciones y los participantes sí. Las intervenciones se estandarizaron para garantizar que todos los pacientes del mismo grupo recibieran el mismo tratamiento.

Este estudio subraya la necesidad de protocolos de fisioterapia supervisada en las primeras fases de rehabilitación de adultos mayores con fracturas distales de radio. Es importante destacar que las conclusiones del estudio se aplican a los adultos mayores sometidos a tratamiento no quirúrgico con fractura extraarticular del radio distal. La homogeneidad de la muestra, concretamente la exclusión de las fracturas tratadas quirúrgicamente, limita la generalizabilidad a todos los pacientes con fractura distal del radio.

El seguimiento a largo plazo reveló que, aunque la fisioterapia supervisada ofrece importantes beneficios iniciales, estas ventajas disminuyen con el tiempo. La mejora sostenida de la fuerza de prensión sugiere que las ganancias funcionales específicas podrían persistir más tiempo con una intervención supervisada.

Este estudio aporta pruebas valiosas para la toma de decisiones clínicas, abogando por la fisioterapia supervisada precoz en la rehabilitación de fracturas de radio distal en adultos mayores.

Ningún paciente abandonó el estudio, lo que puede indicar que las intervenciones eran viables para los pacientes inscritos.

Mensajes para llevar a casa

La rehabilitación conservadora de la fractura de radio distal tras la inmovilización con yeso favorece la fisioterapia supervisada a corto y largo plazo. A los 2 años, la diferencia entre las intervenciones desapareció y sólo la fuerza de agarre seguía siendo significativamente mejor en el grupo de intervención. Este estudio destaca la importancia de la rehabilitación supervisada para lograr resultados funcionales óptimos a corto y medio plazo y aliviar el dolor en pacientes ancianos con fracturas distales de radio. Aunque los programas de ejercicio en casa pueden ser beneficiosos, las sesiones supervisadas proporcionan mejoras superiores en la fase inicial. Sin embargo, no estaba claro cuáles eran las puntuaciones iniciales en el resultado primario, por lo que debe tenerse en cuenta esta limitación.

Referencia

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Effectiveness of supervised physiotherapy versus a home exercise program in patients with distal radius fracture: a randomized controlled trial with a 2-year follow-up. Fisioterapia. 2024