Introducción

Alrededor del 1% de los adultos acuden cada año a su médico de cabecera con molestias en el hombro. La friolera del 70% de ellas son dolencias del manguito de los rotadores. Las pruebas sugieren que el ejercicio puede ayudar, aunque se desconocen los resultados a largo plazo; lo mismo ocurre con las inyecciones de corticosteroides. Las inyecciones de corticosteroides (CSI) suelen administrarse para reducir la inflamación y aliviar el dolor en este grupo de pacientes. El objetivo de este estudio era comparar cuatro grupos:

1. Consejos de buenas prácticas
2. Consejos de buenas prácticas + CSI
3. Programa de ejercicio progresivo
4. Programa de ejercicio progresivo + CSI

Métodos

Se trata de un ensayo multicéntrico, pragmático, de superioridad, controlado y aleatorizado, que utiliza un diseño factorial 2 × 2. Los pacientes fueron reclutados en 20 administraciones de servicios de salud diferentes en el Reino Unido. Si las molestias en el hombro debidas al manguito de los rotadores (tendinopatía, tendinitis, rotura del manguito) comenzaron en los últimos 6 meses, y el paciente tenía 18 años o más, era elegible para el ensayo. Se utilizaron los criterios de diagnóstico de la British Elbow and Shoulder Society (BESS). La página 16 de esta guía muestra un útil diagrama de flujo sobre el diagnóstico del dolor subacromial de hombro.

Criterios de exclusión:

• Traumatismo significativo en el hombro
• Desgarros de espesor total que requieren cirugía
• Enfermedades neurológicas
• Otras afecciones del hombro
• Haber recibido un CSI o un tratamiento de fisioterapia en los últimos 6 meses

¿Cómo eran los grupos?

1. Consejo de buenas prácticas: una sesión presencial con un fisioterapeuta y un programa de ejercicios en casa apoyado por materiales de autogestión de alta calidad.
2. Consejos de buenas prácticas precedidos de un CSI
3. Programa de ejercicio progresivo: adaptado y prescrito individualmente y supervisado por un fisioterapeuta que incluye hasta seis sesiones presenciales durante 16 semanas.
4. Programa de ejercicio progresivo precedido de un CSI

Se puede administrar una segunda inyección al cabo de 6 semanas si el paciente reacciona positivamente a la primera.

Los pacientes se dividieron por igual en los cuatro grupos.

¿Cómo fueron las sesiones de ejercicios presenciales? La primera cita duró 60 minutos y abarcó la parte de la exploración y la prescripción de ejercicios. Los otros cinco tenían una duración de 20-30 minutos y se centraban en la progresión o regresión de los ejercicios según el protocolo.

Los participantes recibieron una carpeta con consejos, un plan de acción de ejercicios, un diario e instrucciones sobre los ejercicios. Se utilizaron bandas de resistencia si era necesario. Los ejercicios debían realizarse cinco veces por semana.

El grupo de asesoramiento sobre mejores prácticas no recibió las cinco sesiones mencionadas anteriormente. Los ejercicios, sin embargo, fueron diferentes en este grupo. Recibieron un conjunto sencillo de ejercicios autoguiados (con acceso a vídeos) que pudieron progresar o retroceder en función de su capacidad. Los ejercicios se realizaban cinco veces por semana (como en el otro grupo), sin supervisión, de forma más sencilla.

Se permitió a los pacientes recibir otros tratamientos durante el ensayo, que se registraron como resultado.

La edad media de los participantes era de 55 años, con una proporción igual de hombres y mujeres. La duración media de los síntomas fue de 4 meses y la puntuación inicial global del SPADI de 54/130 (más = peor).

Resultados

No hubo diferencias entre ninguno de los grupos en ningún punto de tiempo, excepto a las 8 semanas para recibir una inyección de esteroides. Parece que los pacientes que recibieron un CSI, tuvieron mejores puntuaciones de dolor y función en comparación con los que no lo hicieron. En un análisis de subgrupos, los autores descubrieron que aquellos con puntuaciones SPADI más altas (= peor) obtuvieron el mayor beneficio de esta inyección durante un breve periodo de tiempo.

Hablemos de Nerd

Se trata de un ensayo enorme, excelente y muy necesario dentro de la fisioterapia. Desde el punto de vista estadístico y metodológico, este ensayo es magnífico y merece su atención. Sólo hay que hacer algunos comentarios.

En primer lugar, no hay un grupo de control, lo que hace difícil tener en cuenta la historia natural. ¿Quizás estos pacientes mejoraron con la tranquilidad y algunos movimientos básicos?

El segundo aspecto es probablemente el que más se discute en Internet, y es el posible "giro" o "falsa" representación del hallazgo. Los autores destacan que los consejos de buenas prácticas funcionan tan bien como los ejercicios progresivos. Sin embargo -como se puede ver en los métodos- ambos grupos recibieron ejercicios y no está claro en qué se diferenciaron, aparte de que los grupos de ejercicios progresivos tuvieron la oportunidad de seguir seis sesiones supervisadas. Así que tal vez un cambio de nombre a "consejo de buenas prácticas + grupo de ejercicio progresivo en casa " y "consejo de buenas prácticas + grupo de ejercicio progresivo supervisado " fuera más adecuado.

Al observar las tablas, vemos que apenas el 25% del grupo de ejercicio supervisado asistió a la sexta sesión. ¿Podemos realmente llamar a esto supervisado entonces?

No todos los grupos fueron igual de eficaces y los autores señalan que, a las 8 semanas, los pacientes que recibieron una inyección de corticosteroides estaban ligeramente mejor en ese momento. Sin embargo, ¿es éste un buen momento para recibir una inyección de esteroides? Algunos podrían considerarlo prematuro, ya que estos pacientes "sólo" tuvieron dolor durante una media de cuatro meses.

Un último comentario que cabe hacer es el hecho de que los pacientes recibieron una plétora de ejercicios, mientras que la reciente declaración de consenso aconseja claramente no realizar más de tres ejercicios.

Mensajes para llevar a casa

Después de su examen, puede ofrecer diferentes vías a sus pacientes. Discutir si quieren autogestionarse con controles en determinados momentos, o si quieren sesiones supervisadas por cualquier motivo (la confianza y el cumplimiento pueden ser dos ejemplos).

Referencia

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E., & GRASP Trial Group (2021). Ejercicio progresivo comparado con el consejo de la mejor práctica, con o sin inyección de corticosteroides, para el tratamiento de pacientes con trastornos del manguito rotador (GRASP): un ensayo multicéntrico, pragmático, factorial 2 × 2, controlado y aleatorizado. Lancet (Londres, Inglaterra), 398(10298), 416-428.