Introducción

Esta es la segunda entrega de nuestra serie en dos partes sobre la rehabilitación del menisco. Mientras que en la Parte 1 se aborda la atención posquirúrgica, este artículo se centra en el tratamiento conservador del desgarro de menisco, un enfoque de primera línea fundamental para los pacientes con lesiones de menisco. La CIRUGÍA conlleva riesgos inherentes, consume importantes recursos sanitarios y no siempre es necesaria, sobre todo teniendo en cuenta la evidencia de que el daño estructural no se correlaciona sistemáticamente con el DOLOR.

Los cuidados conservadores ofrecen un marco centrado en el paciente, dando prioridad a la función, los factores psicosociales y la participación activa. Este enfoque se alinea con la creciente evidencia que respalda las estrategias no operatorias como una opción valiosa para el tratamiento del desgarro de menisco.

Esta revisión examina la prevención basada en la evidencia, el tratamiento no quirúrgico de los desgarros agudos/degenerativos y los criterios de vuelta al deporte, aplicando el consenso 2024 ESSKA- AOSSM-AASPT para optimizar el tratamiento conservador del desgarro de menisco en la práctica.

Métodos

En este estudio se empleó la misma metodología que en la Parte 1 del consenso sobre la rehabilitación postoperatoria del menisco. Sobre la base de nuestro análisis anterior del enfoque de la investigación, describimos brevemente los pasos clave a continuación.

Un grupo directivo de 26 miembros (50% fisioterapeutas, 50% cirujanos de Europa y EE.UU.) identificó las cuestiones clave, revisó la bibliografía y redactó las declaraciones de consenso. A continuación, un grupo de calificación internacional independiente evaluó estas declaraciones mediante dos rondas de puntuación utilizando una escala de Likert de 9 puntos (0=inaceptable, 9=muy de acuerdo). Los desacuerdos se resolvieron mediante discusiones estructuradas entre ambos grupos.

Las afirmaciones se clasificaron según su solidez científica (A=alta evidencia; B=presunción; C=baja evidencia; D=opinión de expertos) y el nivel de consenso:

• Acuerdo relativo: puntuación mediana >7 (todos los calificadores ≥5)
• Muy de acuerdo: mediana >7 (ninguna puntuación <7)

Este proceso transparente garantiza recomendaciones clínicamente relevantes para el tratamiento conservador de la rotura de menisco manteniendo el rigor científico.

Resultados

Prevención de Lesiones de Menisco

¿Podemos Prevenir los Desgarros Traumáticos de Menisco?

Los programas de entrenamiento neuromuscular como FIFA11+, PEP (Prevent Lesión and Enhance Performance) y Knäkontroll pueden ayudar a prevenir las lesiones traumáticas de menisco, a pesar de haber sido diseñados originalmente para la prevención de lesiones del LCA y de las extremidades inferiores en general. (GRADO C) Acuerdo relativo: Media 7,95 ± 1,63, mediana 8,5 (intervalo 5-9).

Factores de riesgo

Las actividades de alto riesgo para las lesiones meniscales incluyen:

• Deportes que implican maniobras de corte, giro y aterrizaje
• Tareas ocupacionales (>10 lbs/4,5kg levantar, arrodillarse, sentadilla profunda)
• Alto volumen de escalada

(GRADO A) Acuerdo relativo: Media 8,38 ± 0,85, mediana 8,5 (intervalo 5-9).

Rehabilitación del Desgarro Agudo de Menisco NO OPERADO.

Rehabilitación vs Tratamiento Quirúrgico para Desgarros Meniscales

El consenso no encontró criterios de asignación definitivos para elegir entre el tratamiento conservador del desgarro de menisco y la intervención quirúrgica debido a una evidencia científica insuficiente. (GRADE D) Acuerdo relativo: Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (rango 5-9).

Consideraciones Quirúrgicas

Los desgarros de mayor tamaño (asa de cubo, lesiones RAMP) y las poblaciones de pacientes más jóvenes pueden beneficiarse más de la intervención quirúrgica. (GRADO D) Acuerdo relativo: Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (rango 5-9).

Resultados comunicados por los pacientes

Dos estudios mostraron resultados autoinformados equivalentes entre el tratamiento quirúrgico y el conservador para los desgarros meniscales traumáticos y no traumáticos. Acuerdo relativo (GRADE A): Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (rango 5-9).

Factores que influyen en la eficacia de la rehabilitación

Los autores identificaron una falta de evidencia científica para determinar con precisión los factores que influyen en los resultados de la rehabilitación. (GRADE D) Acuerdo relativo: Media 8,04 ± 1,08, mediana 8 (rango 6-9).

Sin embargo, pueden influir varios factores potenciales, como la alineación de las extremidades inferiores, el IMC, las comorbilidades médicas, los factores psicosociales y socioeconómicos, el consumo de tabaco, el cumplimiento del tratamiento y el nivel de actividad. Además, la presencia de osteoartritis y las características del desgarro meniscal (tipo, localización y magnitud) podrían influir en los resultados de la rehabilitación. (GRADO D) Acuerdo relativo: Media 8,04 ± 1,08, mediana 8 (intervalo 6-9).

Intervenciones óptimas para el tratamiento conservador del desgarro de menisco

Aunque no existen intervenciones específicas para la rehabilitación aislada del menisco, pueden aplicarse los principios de tratamiento de las lesiones de las extremidades inferiores. Las prioridades clave incluyen la resolución del derrame de rodilla, la reducción del dolor, el restablecimiento de la fuerza del cuádriceps y la recuperación del control motor específico de la articulación. (GRADO D) Concordancia relativa: Media 7,16 ± 1,90, mediana 8 (intervalo 5-9).

Modalidades complementarias

Los autores proponen considerar la EENM, la ENET, la crioterapia y los ejercicios de restricción de la circulación sanguínea, aunque la evidencia sigue siendo limitada. (GRADO D) Acuerdo relativo: Media 7,16 ± 1,90, mediana 8 (rango 5-9).

Entorno de rehabilitación

Cuando se compara la rehabilitación domiciliaria versus la rehabilitación supervisada con ejercicios domiciliarios a medida, el consenso favorece los programas supervisados a pesar de no haber evidencia disponible. (GRADE D) Acuerdo relativo: Media 8,26 ± 1,20, mediana 9 (rango 5-9).

Planificación de la rehabilitación

Los profesionales clínicos deben adoptar un enfoque de hitos basado en criterios (coherente con los protocolos posquirúrgicos) a la hora de diseñar los planes de rehabilitación. (GRADE B) Acuerdo relativo: Media 7,55 ± 1,86, mediana 8 (intervalo 5-9).

Rehabilitación de lesiones meniscales degenerativas no operadas

Tratamiento no quirúrgico frente a tratamiento quirúrgico. Meniscectomía parcial artroscópica para lesiones degenerativas Evidencia sólida indica resultados comparables entre el tratamiento conservador y la Cirugía para lesiones degenerativas de menisco, apoyando el tratamiento no quirúrgico como terapia de primera línea. (GRADE A) Acuerdo relativo: Media 7,87 ± 1,61, mediana 8 (rango 5- 9).

Consideraciones Quirúrgicas

Si los síntomas persisten tras 3-6 meses de tratamiento conservador, puede considerarse la intervención quirúrgica a pesar de los limitados indicadores pronósticos. (GRADE D) Acuerdo relativo: Media 7,87 ± 1,61, mediana 8 (rango 5-9).

Factores que influyen en la eficacia de la rehabilitación de los desgarros degenerativos de menisco.

Al igual que ocurre con las lesiones traumáticas, no hay factores claramente identificables que impidan la recuperación de los desgarros de menisco degenerativos. Sin embargo, un IMC más elevado, la osteoartritis y una mayor duración de los síntomas pueden influir negativamente en los resultados. (GRADO D) Acuerdo sólido: Media 8,23 ± 0,59, mediana 8 (intervalo 7-9).

Enfoques de Rehabilitación Recomendados

Intervenciones basadas en evidencias:

• Terapia manual y técnicas de MOVILIZACIÓN ARTICULAR
• ROM y ejercicios de control neuromuscular
• Fortalecimiento progresivo de rodilla/cadera
• Estimulación eléctrica neuromuscular (EENM)

(GRADO B) Acuerdo relativo: Media 7,62 ± 1,12, mediana 8 (intervalo 5-9)

Terapias complementarias

• Entrenamiento de restricción de la circulación sanguínea para el fortalecimiento en etapas tempranas
• Programas combinados de ejercicio supervisado y en casa
• Rodilla ortopédica para la percepción de la estabilidad y el tratamiento de los síntomas.

(GRADO D) Acuerdo relativo: Media 7,62 ± 1,12, mediana 8 (intervalo 5-9)

Vuelta al deporte Tras lesión de menisco y cirugía.

Criterios y plazos para la vuelta al deporte tras una lesión de menisco

La reincorporación al deporte tras una lesión de menisco debe seguir una progresión basada tanto en el tiempo como en criterios. Para obtener información detallada sobre los plazos de cicatrización, consulte el documento de Consenso de Rehabilitación del Menisco de la UE-USA.

Criterios clave RTS

Función ARTICULACIÓN:

• Restauracion completa del ROM
• Ausencia de derrame

Métricas de solidez:

• Fuerza y activación de cuádriceps e isquiotibiales

Pruebas de rendimiento:

• Tareas de coordinación y estabilización
• Pruebas de salto (simetría de las extremidades ≥90%)

Preparación Psicológica:

• Confianza y motivación del paciente

(GRADO C). Acuerdo relativo: Media 7,68 ± 1,39, mediana 8 (5-9).

Rehabilitación en el campo para deportistas

Los deportistas necesitan programas de rehabilitación en el campo adaptados que incorporen un análisis exhaustivo de las tareas y protocolos progresivos de regreso al deporte. (GRADO D) Acuerdo relativo: Media 8,08 ± 1,25, mediana 9 (rango 5-9).

Factores que influyen en los plazos de vuelta al deporte

El tiempo necesario para volver a practicar deporte está influido por múltiples factores, como el tipo, la localización y el tamaño de la lesión, así como la técnica quirúrgica, si procede. Además, las lesiones concomitantes y los procedimientos quirúrgicos específicos pueden influir aún más en los plazos de las ETR. (GRADO D) Concordancia relativa: Media 8,13 ± 1,21, mediana 9 (intervalo 5-9).

Resultados de la actividad y contraindicaciones para la vuelta al deporte

Los resultados de la actividad tras una lesión o cirugía de menisco dependen en gran medida de las características de la lesión, incluidos el tipo, el tamaño y la localización del desgarro. La reincorporación al deporte (RTS) sólo debe considerarse cuando se alcanzan todos los hitos clínicos establecidos; por el contrario, la RTS no se recomienda cuando estos puntos de referencia de rehabilitación siguen sin alcanzarse. (GRADO D) Acuerdo relativo: Media 7,84 ± 1,60, mediana 8 (intervalo 5-9).

Medidas de resultados y evaluación comunicadas por los pacientes.

¿Qué resultados debería obtener el paciente después de un desgarro o cirugía de menisco?

Tras una lesión o cirugía de menisco, los profesionales clínicos deben utilizar herramientas de evaluación validadas, como el Índice de Artritis de las Universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC), la Puntuación de Resultados de la Lesión de Rodilla y la Osteoartritis (KOOS) y el Comité Internacional de Documentación sobre la Rodilla (IKDC) para la función específica de la rodilla; la Escala de Actividad de Tegner y la Escala de Valoración de la Actividad de Marx para los niveles de actividad; y la Escala Visual Analógica (VAS) para la medición del dolor. (GRADO B) Concordancia: Media 8,39 ± 1,02, mediana 9 (intervalo 5-9).

Medidas de evaluación clínica para el seguimiento de la rehabilitación meniscal

Para la evaluación objetiva durante la rehabilitación poslesión o posquirúrgica, los profesionales clínicos deben incorporar múltiples dominios de evaluación. Las mediciones de la amplitud de movimiento (AMPLITUD DE MOVIMIENTO) y la cuantificación del derrame proporcionan indicadores fundamentales del estado de la articulación, mientras que la dinamometría manual ofrece una evaluación práctica de la fuerza de flexión/extensión de la rodilla. La progresión funcional debe evaluarse mediante pruebas de salto estandarizadas, con una rehabilitación avanzada que incorpore mediciones de distancia interpretadas mediante cálculos del índice de simetría de las extremidades. (GRADO D) Concordancia relativa: Media 7,78 ± 1,20, mediana 8 (intervalo 5-9).

Indicaciones para la derivación tras una lesión de menisco

Los pacientes deben ser remitidos para evaluación quirúrgica cuando presenten dolor persistente que no responda al tratamiento conservador, rigidez o derrame articular recurrente, síntomas mecánicos (bloqueo/agarrotamiento), inestabilidad persistente o manifestaciones neurológicas inesperadas. (GRADO C) Además, la no consecución de los hitos de rehabilitación predefinidos en los plazos previstos justifica la consulta a un especialista. (GRADO D) Acuerdo relativo: Media 8,24 ± 1,0, mediana 9 (intervalo 6-9).

Preguntas y reflexiones

Este consenso destaca actividades como arrodillarse y ponerse en cuclillas como riesgos potenciales, pero debemos contextualizar estos hallazgos: una progresión adecuada de la carga y los protocolos de recuperación probablemente mitiguen los riesgos más que una evitación absoluta. En el tratamiento conservador del desgarro de menisco, deberíamos centrarnos en crear patrones de movimiento resistentes en lugar de fomentar la kinesiofobia mediante recomendaciones demasiado restrictivas.

La aplicación de los criterios GRADE (de evidencia de alta calidad [A] a opinión de expertos [D]) merece una aclaración. ¿Cómo se determinan cuantitativamente estas calificaciones? Aunque el consenso proporciona una valiosa orientación, los profesionales clínicos que aplican estrategias conservadoras de tratamiento del desgarro de menisco deben evaluar de forma crítica si las recomendaciones de menor grado (como la crioterapia en este estudio de consenso) se ajustan a los paradigmas emergentes, como los principios de PEACE & LOVE, que cuestionan los protocolos tradicionales de aplicación de hielo.

Como propusimos en la Parte 1 de la rehabilitación del menisco, las decisiones sobre el retorno al deporte (RTS) siguen siendo un reto clínico debido a la escasa evidencia sobre la progresión óptima. La dinamometría manual y las pruebas isocinéticas, aunque valiosas para cuantificar la fuerza, no logran captar la doble demanda de carga del Deporte: las cargas externas (las fuerzas biomecánicas medibles de corte, salto y pivote) y las cargas internas (la respuesta fisiológica del deportista, incluida la tolerancia tisular, la tensión cardiorrespiratoria y el esfuerzo percibido). Para colmar esta laguna, la rehabilitación debe evolucionar de las métricas de fuerza aisladas a pruebas específicas para cada deporte que reproduzcan las cargas externas a la vez que controlan rigurosamente las respuestas a las cargas internas. Sólo integrando ambas dimensiones -a través de ejercicios progresivos que simulan las demandas competitivas y la evaluación fisiológica en tiempo real- pueden los profesionales clínicos establecer hitos objetivos de RTS adaptados a la capacidad del tejido cicatrizado, el control neuromuscular y la preparación psicológica de un atleta.

Háblame de lo que es un "nerd

Aunque el enfoque metodológico se detalló en nuestra publicación anterior, este análisis examina específicamente el marco de clasificación de la evidencia aplicado a las declaraciones de consenso individuales.

La metodología de consenso emplea una rigurosa jerarquía de evidencia para asignar niveles GRADE (A-D) a cada declaración clínica. En la base de este sistema se encuentra la pirámide de la medicina basada en la evidencia, en la que los diseños de los estudios se estratifican en función de su solidez científica. Los ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIOS (ECA) y los metaanálisis ocupan el vértice como evidencia de nivel 1, proporcionando el apoyo más sólido a las recomendaciones clínicas a través de sus diseños experimentales controlados que establecen la causalidad. Constituyen la base de las recomendaciones de GRADO A, como la eficacia bien establecida del tratamiento conservador de los desgarros de menisco degenerativos.

Al descender en la pirámide, los estudios de cohortes prospectivos de gran tamaño constituyen el nivel 2 de evidencia y ofrecen datos correlacionales valiosos que suelen dar lugar a recomendaciones de GRADE B. Los estudios retrospectivos de casos y controles representan evidencias de nivel 3 y 4 y, en general, corresponden al GRADO C, mientras que los informes de casos aislados y la opinión de expertos constituyen evidencias de nivel 5 que sustentan las recomendaciones del GRADO D. El panel de consenso evaluó tres dimensiones críticas al asignar estos grados: el riesgo agregado de sesgo entre los estudios disponibles, la consistencia de los hallazgos entre los estudios y la aplicabilidad directa de la evidencia a la práctica clínica.

Este enfoque sistemático explica por qué algunas intervenciones comunes reciben calificaciones modestas: su adopción clínica puede preceder a un sólido respaldo probatorio. Por ejemplo, el entrenamiento en restricción de la circulación sanguínea tiene actualmente una clasificación GRADE D debido a la escasez de estudios de alta calidad, a pesar de las prometedoras observaciones clínicas. El sistema de clasificación no sirve para descartar las recomendaciones de menor grado, sino para contextualizar su base de evidencias y orientar la aplicación clínica adecuada.

El sistema de estratificación de la evidencia, adaptado del trabajo fundacional de Forrest y Miller y posteriormente modificado para la metodología de consenso ESSKA, ilustra el enfoque jerárquico de los autores para clasificar los niveles de evidencia.

Mensajes para llevar a casa

1. PREVENCIÓN

• Un programa específico como PEP, FIFA11+ y Knäkontroll puede reducir el riesgo de lesiones, aunque no es específico para las lesiones de menisco.
• Los movimientos de alto riesgo, como los cortes con mucha fuerza o las sentadillas profundas y repetitivas y el levantamiento de cargas, aumentan el riesgo de patologías meniscales.

2. Tratamiento conservador y Cirugía.

• No hay reglas claras para la cirugía frente a la rehabilitación, pero los desgarros de mayor envergadura (por ejemplo, el del asa de un cubo) pueden requerir cirugía (grado D).
• ¿Desgarros degenerativos? Rehab first-surgery only if symptoms persistente after 3-6 months (Grado A).

3. Rehab Essentials

• Enfoque inicial: Reducir el dolor/la efusion, restauracion del ROM y la fuerza del cuadriceps, luego mejorar el control motor.
• Herramientas: NMES, RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO, ejercicios supervisados y para casa.
• PROGRESIÓN basada en hitos y tiempo.

4. Retorno al Deporte (RTS)

• Prueba de fuerza, saltos, preparación psicológica antes de despejar.
• La rehabilitación en el campo debe ser específica para cada deporte.

En caso de dolor persistente y síntomas no resueltos, consulte a su cirujano.

Referencia

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Consenso UE-EE.UU. sobre Rehabilitación del Menisco 2024: Una iniciativa ESSKA-AOSSM-AASPT. Parte II- Prevención, tratamiento no quirúrgico y vuelta al deporte. Rodilla Surg Deporte Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11