Tratamiento conservador de la artrosis: Liberar todo el potencial

Introducción

Aunque los beneficios de la educación y el tratamiento con ejercicios son conocidos y están respaldados en las guías de práctica clínica, muchas personas con artrosis de rodilla o cadera pasan a la cirugía antes de haber probado las opciones de tratamiento conservador recomendadas. La cirugía de sustitución articular sólo se recomienda tras un cambio inadecuado de los tratamientos de primera línea, que incluyen educación, ejercicio y control del peso. Ensayos de Svege et al. (2015), y Skou et al. (2015), y (2018) han indicado que participar en programas de ejercicio recomendados por las directrices y adecuadamente dosificados puede retrasar o evitar la cirugía de reemplazo articular. Hasta ahora, los estudios sólo han evaluado qué factores y características basales de los pacientes están relacionados con la progresión a la cirugía de sustitución articular. El presente estudio objeto de revisión es pionero al evaluar cómo los cambios en los resultados comunicados por los pacientes o los resultados funcionales tras el tratamiento con ejercicios pueden influir en la evolución hacia la cirugía de sustitución articular. La pregunta actual es: ¿puede el tratamiento conservador de la artrosis ayudar a evitar la cirugía de sustitución articular?

Métodos

Para estudiar la capacidad del tratamiento conservador de la osteoartritis y el riesgo de cirugía de sustitución articular, este estudio de cohortes utilizó datos del registro Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Los datos obtenidos se relacionaron con otros registros sanitarios nacionales, como el Registro Nacional de Pacientes, que contiene información sobre diagnósticos, y el Registro Nacional de Recetas Médicas, que incluye información sobre los medicamentos prescritos.

tratamiento conservador de la artrosis — De: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Al tratarse de un estudio de cohortes, no se aplicó ningún tratamiento como en un ensayo controlado aleatorizado. Un estudio de cohortes tiene por objeto el seguimiento de un subconjunto de personas a lo largo del tiempo. En este caso, los autores utilizaron datos de pacientes del Registro GLA:D. El Registro GLA:D es un programa de tratamiento conservador de la artrosis ampliamente implantado. Está diseñado para ser una intervención mínima que ofrece 2 sesiones educativas y 12 sesiones de ejercicios supervisados o en casa específicamente diseñados para la artrosis de rodilla o cadera y adaptados a cada individuo. En Dinamarca, las personas pueden autoderivarse o ser derivadas a este programa por su médico de cabecera o especialista. Los fisioterapeutas tratantes están formados para aplicar este protocolo GLA:D.

El criterio de inclusión para que las personas participen en el programa GLA:D es un diagnóstico clínico de osteoartritis. El diagnóstico clínico se basa en los siguientes criterios:

45 años o más
Dolores articulares relacionados con el movimiento
Ausencia de rigidez matutina o rigidez matutina que dura menos de 30 minutos.

Tras su inclusión en el programa GLA:D, que ofrece tratamiento conservador para la artrosis, se examinó a los participantes y se recogieron sus características clínicas. Entre ellos

Índice de masa corporal
La intensidad media del dolor en el último mes se recogió mediante una escala analógica visual
La calidad de vida relacionada con las articulaciones se evaluó mediante la Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) y la Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100. Las puntuaciones más altas representan una mejor calidad de vida relacionada con las articulaciones.
La autoeficacia se evaluó mediante la Escala de Autoeficacia para la Artritis (ASES) y también se evaluaron otros síntomas de la ASES. Aquí las puntuaciones van de 0 que representa "muy incierto" a 100 "muy seguro".
La pregunta "¿Tiene miedo de que sus articulaciones se dañen por la actividad física y el ejercicio?" se formuló para indagar sobre el miedo al movimiento.
Como parte del examen funcional, los participantes completaron la prueba de bipedestación en silla cronometrada de 30 segundos y una prueba de marcha rápida de 40 metros.

Los participantes incluidos en el estudio GLA:D fueron objeto de seguimiento a lo largo del tiempo. El resultado primario fue la tasa de reemplazos primarios de cadera o rodilla en los dos años siguientes al programa. La tasa de reemplazos primarios de cadera y rodilla se visualizó mediante una curva de supervivencia de Kaplan-Meier.

Entre las variables predictoras se incluyeron los cambios en la intensidad del dolor a lo largo del programa de tres meses, la calidad de vida derivada de los cuestionarios KOOS y HOOS, la autoeficacia del cuestionario ASES, los resultados de las pruebas funcionales y el miedo al movimiento desde el inicio hasta los tres meses. Las escalas de intensidad del dolor de cadera y rodilla se invirtieron para permitir una interpretación más coherente de los resultados. Para la intensidad del dolor de cadera y rodilla, un cambio positivo indicaba un mejor resultado.

Los resultados se interpretaron mediante cocientes de riesgos por cada cambio de 10 unidades en una variable predictiva en una escala de 0-100.

Resultados

En el estudio se incluyó un amplio conjunto de datos. Se incluyeron 2304 pacientes en la cohorte de cadera y 7035 en la de rodilla. Al inicio del estudio, declararon dolor moderado y alteraciones de la calidad de vida y autoeficacia moderadas. Las cohortes tenían características basales similares.

Tras las 12 sesiones de tratamiento conservador de la artrosis y las 2 sesiones educativas, se realizó un seguimiento de los sujetos durante dos años. Durante el periodo de estudio de dos años, el 10% de la cohorte de rodilla y el 30% de la cohorte de cadera evolucionaron hacia una sustitución primaria de la articulación. Los pacientes que se sometieron a una operación de prótesis articular lo hicieron aproximadamente un año después de finalizar el programa de ejercicios GLA:D.

Características de la progresión a la cirugía de prótesis de cadera

Los que se sometieron a una artroplastia de cadera tenían dos años más, más dolor y más calidad de vida articular, y menos autoeficacia al inicio y después de participar en el programa de tratamiento conservador de la artrosis. El estudio reveló que presentaban mejoras menores en el dolor y la calidad de vida relacionada con la cadera en comparación con los pacientes que no pasaron a la cirugía de prótesis de cadera. Además, sus puntuaciones de autoeficacia empeoraron, mientras que la autoeficacia de las personas que no pasaron a cirugía mejoró. La asistencia a las sesiones supervisadas fue similar para los que evolucionaron a prótesis de cadera y los que no evolucionaron a cirugía.

Progresión a cirugía de prótesis de rodilla

Se observaron características similares entre los participantes que pasaron a someterse a una operación de sustitución de la articulación de la rodilla. También tenían una media de 2 años más. Sus puntuaciones iniciales de dolor, autoeficacia y calidad de vida fueron significativamente peores que las de los pacientes que no se sometieron a una sustitución articular, y esta diferencia se mantuvo durante el seguimiento. Al igual que en la cohorte de cadera, los participantes que progresaron a la sustitución de la articulación de la rodilla presentaron mejoras menores en el dolor y la calidad de vida relacionada con la rodilla, así como un deterioro en lugar de una mejora en sus puntuaciones de autoeficacia.

Factores asociados a la progresión a prótesis de cadera

Los análisis se ajustaron por variables de confusión y sólo las mejoras en la calidad de vida relacionada con la articulación y la autoeficacia se asociaron con el riesgo de prótesis de cadera.

Una mejora de 10 puntos en el cuestionario de calidad de vida HOOS se asoció con una reducción del 26% en el riesgo de progresar a una cirugía de reemplazo de cadera 2 años después del programa de tratamiento conservador para la osteoartritis.
Una mejora de 10 puntos en la autoeficacia de ASES se asoció con una reducción del 10% en el riesgo de prótesis de cadera.

Factores asociados a la progresión hacia una prótesis de rodilla

Una mejora en la intensidad del dolor de rodilla de 10 puntos supuso una reducción del 19% durante los primeros 200 días tras finalizar el programa de tratamiento conservador para la artrosis y una reducción del 10% durante el periodo de seguimiento restante.
Las mejoras funcionales en la velocidad de marcha de 40 metros y el número de levantamientos de silla se asociaron con reducciones en el riesgo de prótesis de rodilla durante los primeros 200 días tras finalizar el programa conservador.

Progresión a prótesis de cadera cuando se alcanzan mejoras clínicamente relevantes

Una mejora clínicamente relevante en la calidad de vida HOOS de 15 puntos se relaciona con una reducción del 36% del riesgo de cirugía de prótesis de cadera.
Una reducción clínicamente relevante de la intensidad del dolor no se relacionó de forma estadísticamente significativa con la progresión a una prótesis total de cadera.
Las mejoras clínicamente relevantes de 10 puntos en autoeficacia se relacionan con una reducción del 10% del riesgo de reemplazo total de cadera

Progresión a prótesis de rodilla cuando se alcanzan mejoras clínicamente relevantes

Una mejora clínicamente relevante en la intensidad del dolor de 15 puntos se relaciona con una reducción del riesgo de progresión a una prótesis total de rodilla del 27% en los primeros 200 días y en una reducción del 14% de progresión a una prótesis total de rodilla en el periodo posterior a los 200 días.
Las mejoras clínicamente relevantes en la escala KOOS de calidad de vida de 15 puntos se relacionan con una reducción del 41% del cociente de riesgo de progresión a prótesis total de rodilla en los primeros 200 días y una reducción del 30% en el periodo siguiente.
Una mejora clínicamente relevante en la autoeficacia de 10 puntos se relaciona con una reducción del 11% en el riesgo de prótesis de rodilla
Cuando se alcanza un aumento clínicamente relevante de 2,1 repeticiones en la prueba de bipedestación en silla, el riesgo de prótesis de rodilla se reduce en un 10% en los primeros 200 días. Nota al margen, se deben realizar al menos 3 repeticiones ya que obviamente no podemos hacer 2,1 repeticiones.

Preguntas y reflexiones

A menudo, este tipo de estudios se llevan a cabo con pacientes en lista de espera. Entonces surge el problema de que estas personas no suelen tener ninguna o malas expectativas sobre la terapia de ejercicio, lo que les hace estar menos motivadas. Asumen desde el principio que la cirugía será la única solución para arreglar sus dolencias. Por el contrario, en este estudio sólo el 2% de ambas cohortes estaban en lista de espera para someterse a una operación de prótesis de cadera o rodilla.

Además, otro punto fuerte de este estudio fue la alta asistencia a las sesiones de ejercicio, con más del 80% de las personas de las cohortes de cadera y rodilla que acudieron al menos a 10 de las 12 sesiones de ejercicio.

El análisis reveló que el 10% y el 30% de las personas, respectivamente, se sometían a cirugía de reemplazo de rodilla y cadera tras el programa de tratamiento conservador de la artrosis, independientemente de la asistencia al programa de ejercicios.

Cuando el 10% y el 30% evolucionan hacia un empeoramiento de los resultados, eso significa que también el 90% y el 70% de los participantes no evolucionaron hacia una cirugía de sustitución articular y, por tanto, tuvieron buenos resultados. Dado que el análisis reveló que la progresión en los pacientes era independiente de la adherencia al programa de ejercicio, parece probable que algunas personas se beneficien de participar en la terapia de ejercicio (los llamados respondedores) mientras que otras no (no respondedores). Las características presentadas en este estudio pueden ayudar a determinar quién podría beneficiarse de seguir su programa de fisioterapia y a quién podría remitir para una opinión quirúrgica de inmediato. Así pues, los datos de este estudio pueden servirle para estratificar sus procesos asistenciales y adaptarlos a la persona que los presenta.

Háblame de lo que es un "nerd

El presente estudio aporta pruebas que respaldan el programa de ejercicios para el tratamiento conservador de la osteoartritis, tal y como se llevó a cabo en el estudio GLA:D. Este estudio no comparó la eficacia de un tratamiento, ya que no fue un ensayo aleatorizado. En cambio, mediante el seguimiento de una cohorte de personas con las mismas características (un diagnóstico clínico de artrosis de cadera o rodilla) a lo largo del tiempo y la evaluación de su progresión hasta recibir una cirugía de sustitución articular 2 años después de participar en un programa de ejercicios, los autores pudieron estudiar la progresión natural de la artrosis y examinar las características de los respondedores y los no respondedores.

El requisito de un diagnóstico clínico en lugar de uno confirmado por imágenes médicas puede considerarse una limitación del estudio. Sin embargo, en Osteoarthritis: care and management guidelines of the NICE criteria se indica que puede establecerse un diagnóstico clínico con seguridad y que no es necesario realizar pruebas de imagen médicas rutinarias en caso de que no surjan señales de alarma o presentaciones atípicas. Afirman que un "diagnóstico clínico es suficiente para diagnosticar la OA y los procedimientos de imagen adicionales aumentarían los costes sin beneficios significativos." Además, tanto Skou et al. (2020) y Young et al. (2020) informaron de que los criterios NICE superaban a los criterios EULAR y ACR, y añadieron que los criterios NICE para establecer un diagnóstico de artrosis son ampliamente recomendados y aceptados.

Mensajes para llevar a casa

Muchas personas con artrosis de rodilla o cadera se someten a cirugía antes de completar las alternativas terapéuticas conservadoras recomendadas. La cirugía de reemplazo articular sólo se aconseja cuando el tratamiento de primera línea no ha sido eficaz. Los ensayos han revelado que participar en programas de ejercicio recomendados por las directrices y adecuadamente dosificados puede retrasar o prevenir la cirugía de sustitución articular, y este estudio lo confirma. Utilizando el protocolo como se hizo en el estudio actual, podría mejorar a su paciente hasta un nivel en el que pueda retrasar o evitar que le sustituyan la cadera o la rodilla (de forma precoz).