Introducción

Una conmoción cerebral o un traumatismo craneoencefálico leve pueden provocar síntomas prolongados de origen somático, cognitivo y emocional. Estos síntomas pueden afectar negativamente al funcionamiento diario y a la participación en deportes. Se cree que los síntomas son consecuencia de una lesión del sistema nervioso central, pero pueden complicarse con problemas de la columna cervical y/o vestibulares. Una de las terapias primarias, como confirman una guía de práctica clínica de Quatman-Yates et al. y la revisión sistemática de Langevin et al. en 2020, es un programa de ejercicio aeróbico guiado por los síntomas (SLAE).

"El entrenamiento con ejercicios aeróbicos se ha asociado a una resolución más rápida de los síntomas y a la tasa de reincorporación al deporte, así como a una mejor recuperación neurológica cuando se utiliza solo o junto con otras terapias de rehabilitación activa específicas de la discapacidad." - Quatman-Yates et al. (2020)

El entrenamiento aeróbico guiado por los síntomas está dirigido por los síntomas, por lo que el agravamiento de los síntomas más allá de un nivel modesto debería dar lugar a la finalización de la sesión de ejercicio, mientras que la ausencia de agravamiento de los síntomas puede justificar el aumento de la intensidad y la duración del ejercicio. Se ha demostrado previamente su eficacia entre las terapias sugeridas tras una conmoción cerebral. Sin embargo, como algunos ECA más pequeños han demostrado que la rehabilitación cervicovestibular podría reducir el tiempo de vuelta al deporte, los autores del estudio actual quisieron examinar su valor añadido cuando se combina con entrenamiento aeróbico guiado por los síntomas.

Métodos

Se reclutó a adultos que habían sufrido una conmoción cerebral. El diagnóstico de conmoción cerebral se basó en la declaración de consenso sobre conmociones cerebrales en el deporte de la 5ª conferencia internacional de Berlín.

Los participantes podían ser incluidos si habían sufrido un traumatismo craneoencefálico leve por conmoción cerebral en las últimas tres a doce semanas y habían experimentado síntomas de mareo, dolor de cuello y/o cefaleas que comenzaron 72 horas o menos después del traumatismo. Debían presentar al menos una anomalía durante la exploración física cervical (por ejemplo, sensibilidad o espasmo, o dolor en las pruebas segmentarias, o reducción del movimiento), la evaluación vestibular (por ejemplo, pruebas de Dix Hallpike o del reflejo vestíbulo-ocular [RVO]) o la evaluación motora ocular (por ejemplo, convergencia, persecuciones suaves o sacadas).

Además, tenían que presentar al menos uno de los siguientes síntomas cognitivos que empezaron 72 horas o menos después del traumatismo:

• sensación de ralentización,
• sintiéndome como en una niebla,
• "No me siento bien".
• dificultad para concentrarse,
• dificultad para recordar,
• confusión

Durante seis semanas, los participantes recibieron ocho sesiones de tratamiento supervisadas por un equipo de fisioterapeutas, kinesiólogos y neuropsicólogos. Estas sesiones comprendían ejercicios aeróbicos guiados por los síntomas en el grupo de control. El grupo experimental realizó el mismo ejercicio aeróbico guiado por los síntomas, pero añadiendo ejercicios cervicovestibulares. Ambos grupos recibieron la recomendación de continuar con sus ejercicios tras las 6 semanas de entrenamiento supervisado.

Los componentes exactos de la rehabilitación quedaban a discreción del terapeuta tratante y se basaban en los resultados de la evaluación inicial. En el grupo de control, las sesiones fueron dirigidas por el kinesiólogo, mientras que en el grupo experimental, las sesiones fueron dirigidas por dos fisioterapeutas.

El resultado primario fue la Escala de Síntomas Posconmocionales (PCSS). Es una herramienta fiable y válida para evaluar los síntomas autoinformados en deportistas con conmociones cerebrales conocidas o sospechadas. El PCSS genera una puntuación de gravedad sobre un total de 132 puntos y se ha utilizado para estratificar a los pacientes con conmoción cerebral en grupos sintomáticos y asintomáticos. Las puntuaciones más altas representan síntomas más graves. Este cuestionario se rellenó a las 3, 6, 12 y 26 semanas.

Resultados

Se incluyó en el ensayo a un total de sesenta participantes, divididos a partes iguales en el grupo de control o en el de intervención. Eran similares al inicio del estudio.

Los resultados indicaron que ambos grupos mejoraron desde el inicio hasta las semanas 6, 12 y 26. No hubo diferencias significativas entre los grupos. La mejora del PCSS se muestra en la tabla siguiente. Las mejoras superaron ampliamente el cambio mínimo detectable (CMD) de 12,3 puntos de la PCSS.

Preguntas y reflexiones

Según los resultados, la puntuación total de la PCSS mejoró en ambos grupos en las semanas 6, 12 y 26. No hubo diferencias significativas entre los grupos. Significa que mejoraron el grupo de control que realizó ejercicios aeróbicos guiados por los síntomas y el grupo de intervención, que también participó en el programa aeróbico más ejercicios cervicovestibulares. Por lo tanto, parece que la adición de ejercicios cervicovestibulares no debe ser el objetivo principal. Participar en un programa de ejercicio aeróbico guiado por los síntomas del paciente es el tratamiento a seguir.

Dado que ambos grupos lograron grandes mejoras más allá del cambio mínimo detectable de 12 puntos en la PCSS, el programa de ejercicio aeróbico probablemente fue capaz de mejorar los síntomas más allá de un umbral clínicamente relevante. Esto coincide con otras investigaciones centradas en los efectos del ejercicio aeróbico.

Cuando observamos las medidas de resultado secundarias, vemos que las mejoras clínicamente relevantes del resultado primario (PCSS) también se observaron en el Índice de Discapacidad Cervical, el Inventario de Discapacidad por Cefalea, el Inventario de Minusvalía por Mareo, el NPRS de dolor cervical y cefalea, y el GROC. Aquí también mejoraron ambos grupos.

Las únicas diferencias entre grupos se observaron en las mediciones objetivas de la amplitud de movimiento cervical, el dolor segmentario cervical de C0-C4, la prueba de flexión-rotación y la prueba de impulso cefálico. Estas diferencias favorecían al grupo experimental que realizaba ejercicios cervicovestibulares además del programa de ejercicios aeróbicos. El cribado vestíbulo-oculomotor y el reflejo vestíbulo-ocular también mejoraron sólo en el grupo de intervención. Sin embargo, estas mejoras no se reflejaron en las medidas subjetivas de los resultados comunicados por los pacientes.

Este ensayo administró los tratamientos caso por caso, lo que significa que no administraron un conjunto estandarizado de ejercicios. El tratamiento se basó en los resultados de la evaluación inicial. Esto es una ventaja, ya que reproduce más fielmente la práctica de la vida real.

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Se ha evaluado la consistencia interna del PCSS y se ha comprobado que presenta una fiabilidad moderada de r = 0,65 en un intervalo de test-retest de 5,8 días. Como los momentos de medición estuvieron separados por más de 3 semanas, esto puede haber influido en los resultados. Sin embargo, dado que los resultados mejoraron en tan gran medida, es poco probable que estas diferencias no reflejen verdaderos cambios.

Los participantes del grupo de control recibieron con más frecuencia cointervenciones en comparación con los del grupo de intervención. También presentaban mayor sintomatología y frecuencia de los síntomas.

Como el estudio se basó en los resultados de los pacientes y no utilizó equipos especializados, los resultados son aplicables en la práctica de la fisioterapia. Recomendaría limitar el número de cuestionarios a rellenar por el paciente únicamente al resultado primario de este estudio. El PCSS se utilizó para calcular la potencia y el tamaño de la muestra. Dado que su paciente con una conmoción cerebral sostenida probablemente sufra dificultades de concentración, le recomendaría evitar complicar en exceso la evaluación inicial.

Mensajes para llevar a casa

El ejercicio aeróbico guiado por los síntomas es el tratamiento de referencia tras una conmoción cerebral. Cuando el paciente experimenta dolor de cuello y déficits de amplitud de movimiento, puede ser útil añadir ejercicios cervicovestibulares. Sin embargo, la adición de ejercicios cervicovestibulares no produjo mayores mejoras en el resultado primario PCSS. Los resultados de este ensayo pueden aplicarse en la práctica, en función de los resultados de su evaluación de referencia, caso por caso.

Referencia

Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. Rehabilitación cervicovestibular en adultos con lesión cerebral traumática leve: Un ensayo clínico aleatorizado. J Neurotrauma. 2022 Abr;39(7-8):487-496. doi: 10.1089/neu.2021.0508. PMID: 35102743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102743/

Referencias adicionales

Langevin P, Fait P, Frémont P, Roy JS. Rehabilitación cervicovestibular en adultos con lesión cerebral traumática leve: protocolo de un ensayo controlado aleatorio. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2019 Nov 11;11:25. doi: 10.1186/s13102-019-0139-3. PMID: 31737275; PMCID: PMC6844027. 

McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, Cantu RC, Cassidy D, Echemendia RJ, Castellani RJ, Davis GA, Ellenbogen R, Emery C, Engebretsen L, Feddermann-Demont N, Giza CC, Guskiewicz KM, Herring S, Iverson GL, Johnston KM, Kissick J, Kutcher J, Leddy JJ, Maddocks D, Makdissi M, Manley GT, McCrea M, Meehan WP, Nagahiro S, Patricios J, Putukian M, Schneider KJ, Sills A, Tator CH, Turner M, Vos PE. Declaración de consenso sobre conmoción cerebral en el deporte: 5ª conferencia internacional sobre conmoción cerebral en el deporte celebrada en Berlín en octubre de 2016. Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):838-847. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699. Epub 2017 abr 26. PMID: 28446457.