Introducción

El dolor cervical crónico inespecífico es una afección prevalente que provoca una discapacidad importante y un aumento de los costes sanitarios. Aunque los enfoques tradicionales de fisioterapia, como los ejercicios de amplitud de movimiento y las modalidades pasivas, se utilizan habitualmente, las pruebas emergentes sugieren que la terapia manual combinada con ejercicio terapéutico puede ofrecer resultados superiores. Sin embargo, las adaptaciones cerebrales subyacentes en el dolor cervical asociadas a estas intervenciones siguen sin explorarse lo suficiente.

Se reconoce ampliamente que el dolor crónico está vinculado a desadaptaciones del sistema nervioso central (SNC), que contribuyen al dolor persistente y a la disfunción. Se ha demostrado que la terapia manual modula el dolor mediante efectos neurofisiológicos, mientras que el ejercicio terapéutico puede ayudar a desensibilizar el SNC. Comprender cómo influyen estos tratamientos en las adaptaciones cerebrales del dolor de cuello y el procesamiento del dolor, es esencial para optimizar las estrategias de rehabilitación y mejorar los resultados de los pacientes.

Objetivos del estudio

Este ensayo controlado aleatorizado tenía como objetivo:

• Investigar cómo influye la terapia manual combinada con ejercicio en las adaptaciones cerebrales de los pacientes con dolor de cuello (por ejemplo, el grosor y el volumen corticales) en comparación con la fisioterapia habitual.
• Evalúa las mejoras clínicas del dolor, la discapacidad, los síntomas psicológicos, la movilidad cervical y la fuerza muscular.
• Explorar las diferencias de estructura cerebral entre los pacientes con un alivio significativo del dolor (reducción ≥50%) y los que presentan una mejoría mínima.
• Examinar las posibles correlaciones entre los cambios cerebrales y los resultados clínicos.

Se planteó la hipótesis de que la terapia manual combinada con ejercicio alteraría más eficazmente las regiones cerebrales relacionadas con el dolor que la fisioterapia rutinaria, lo que conllevaría mayores mejoras clínicas.

Métodos

En este estudio se utilizó un diseño de ensayo controlado aleatorio paralelo, simple ciego.

Participantes

Se reclutó a adultos (18-59 años) con dolor cervical crónico inespecífico (≥ 3 meses, EAV ≥ 35 mm en una EAV de 100 mm) a través de hospitales, clínicas y redes sociales. Los criterios de exclusión incluían lesión/cirugía cervical previa, trastornos neurológicos o musculoesqueléticos, afecciones metabólicas, trastornos psiquiátricos, IMC ≥ 25, contraindicaciones de la RM o fisioterapia en el último año.

Aleatorización y cegamiento

Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a un grupo de intervención o de control mediante secuencias generadas por ordenador, estratificadas por edad y sexo. Los evaluadores independientes y los analistas de RM fueron cegados a la asignación de grupos.

Intervenciones

Grupo de intervención: Los participantes recibieron movilización cervical y un programa de ejercicio progresivo dirigido a los músculos del cuello y los hombros, la postura y la función. La terapia manual se centró en el segmento cervical más sintomático, determinado por la evaluación del fisioterapeuta. Los ejercicios incluían entrenamiento de flexores/extensores cervicales, fortalecimiento axioescapular y correcciones posturales, con progresión en repeticiones, dirección y carga. Las sesiones se realizaron dos veces por semana (30-40 minutos) durante 10 semanas, con ejercicios diarios en casa registrados en un diario. Para garantizar la coherencia, los fisioterapeutas recibieron una formación de tres días.

Grupo de control: Recibió fisioterapia rutinaria (modalidades, ejercicios de ROM cervical, estiramientos) dos veces por semana durante 10 semanas.

Medidas de resultado

Resultado primario: Cambios en la estructura cerebral (grosor y volumen corticales) evaluados mediante IRM (análisis FreeSurfer). Este método identificó y cartografió automáticamente distintas estructuras cerebrales utilizando dos atlas cerebrales bien establecidos (Desikan-Killiany y Destrieux).

Basándose en investigaciones anteriores, se centraron en regiones cerebrales específicas, incluso bilateralmente:

• Corteza motora primaria (M1) - interviene en el control del movimiento
• Ínsula - vinculada a la percepción del dolor y al procesamiento emocional
• Corteza prefrontal (CPF) - interviene en la toma de decisiones y en la regulación del dolor
• Corteza cingulada anterior (ACC) - implicada en el procesamiento del dolor y las respuestas emocionales
• Precuneus - asociado con la autoconciencia y las funciones cognitivas
• Corteza somatosensorial primaria (S1) - procesa información sensorial como el tacto y el dolor
• Tálamo - un centro de transmisión clave para las señales sensoriales y de dolor

 Resultados secundarios: El estudio midió diferentes aspectos del dolor y la función del cuello utilizando los siguientes métodos:

Intensidad del dolor de cuello: Se mide con una Escala Visual Analógica (EVA) de 0-100 mm, donde 0 = ningún dolor y 100 = el peor dolor imaginable.

Discapacidad cervical: Se evalúa mediante la versión tailandesa del Índice de Discapacidad Cervical (IDC), en el que las puntuaciones más altas indican más discapacidad.

Ansiedad y depresión: Evaluada con la versión tailandesa de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), en la que puntuaciones más altas significan peores síntomas.

Amplitud de movimiento cervical (ROM): Medida en todas las direcciones (flexión, extensión, flexión lateral y rotación) mediante un goniómetro CROM. Cada movimiento se registró tres veces, y se utilizó la media.

Fuerza muscular cervical: Probado con un dinamómetro manual, midiendo la fuerza muscular cráneo-cervical tres veces, registrando el valor más alto.

Análisis estadístico

Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los datos demográficos de los participantes y los datos iniciales y posteriores al tratamiento.

Análisis de la estructura cerebral: Las diferencias en el volumen y el grosor corticales se evaluaron con el programa informático FreeSurfer, utilizando correcciones para comparaciones múltiples (métodos FDR y TFCE), y la significación estadística se fijó en p < 0,05.

Comparaciones de grupos:

• El ANCOVA (ajustado a los valores basales) comprobó las diferencias entre grupos en las regiones cerebrales de interés (ROI) y otros resultados.
• El modelo lineal mixto general analizó los cambios dentro de cada grupo.
• Los tamaños de los efectos se comunicaron utilizando el eta cuadrado parcial (η²p), con umbrales de 0,01 (pequeño), 0,06 (moderado) y 0,14 (grande).

Análisis de la respuesta: Los participantes con una reducción del dolor ≥ 50% se clasificaron como respondedores, y los que tenían una reducción < 50%, como no respondedores. Los cambios cerebrales se compararon entre estos grupos mediante la prueba U de Mann-Whitney.

Correlaciones: Las relaciones entre los cambios cerebrales y las características clínicas (dolor, discapacidad, síntomas psicológicos) se analizaron mediante la correlación de Pearson.

Puedes encontrar más detalles sobre los métodos estadísticos utilizados en este estudio en la sección "Háblame friki".

Resultados

Participantes e intervenciones

El estudio se llevó a cabo desde noviembre de 2022 hasta febrero de 2024, con 52 participantes de 367 voluntarios, sin pérdidas durante el seguimiento.

Grupo de intervención: Completaron 20 sesiones a lo largo de 10 semanas (un participante completó 19 sesiones). Más del 80% de adherencia a los ejercicios domiciliarios, y no se registraron tratamientos adicionales.

Grupo de control: Recibió fisioterapia rutinaria. Tres participantes (11,54%) utilizaban AINE, y dos (7,69%) recibían masajes. No se produjeron acontecimientos adversos significativos.

Resultados primarios

Cambios en la estructura cerebral :

Grupo de intervención: Aumento del grosor cortical y del volumen en algunas áreas cerebrales en comparación con los controles (excepto en regiones específicas con disminuciones).

Análisis de las regiones de interés (ROI):

• Aumento del grosor en ambos hemisferios de la ACC.
• Disminución del grosor en PFC izquierdo, S1 izquierdo/derecho y precuneus izquierdo/derecho.
• El grupo de control mostró adelgazamiento cortical en S1 izquierdo, M1 izquierdo y precuneus derecho.
• No hubo cambios significativos en el volumen cortical en ninguno de los grupos.

Análisis ANCOVA: El grupo de intervención mostró un mayor engrosamiento cortical en la ACC izquierda/derecha y en la M1 izquierda en comparación con los controles.

Resultados secundarios

Ambos grupos mostraron mejoras en la intensidad del dolor cervical, la incapacidad cervical, los síntomas psicológicos, el ROM cervical y la fuerza muscular. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

El análisis ANCOVA mostró que el grupo de intervención presentaba mejoras significativamente mayores en la intensidad del dolor de cuello, la discapacidad y la amplitud de movimiento cervical (en todas las direcciones) en comparación con el grupo de control (p < 0,05), con tamaños del efecto (η2p) de moderados a grandes (0,09 a 0,33).

No hubo diferencias significativas entre los grupos en los síntomas psicológicos (ansiedad/depresión) ni en la fuerza muscular cervical. (p > 0.05).

Cambios cerebrales y mejora clínica de la intensidad del dolor cervical

El 80,77% (42 participantes) tuvieron una mejora ≥50% en la intensidad del dolor (25 intervención vs. intervención). 17 control). Más respondedores en el grupo de intervención (p = 0,01).

Los respondedores ( ≥50% de mejora en la intensidad del dolor) mostraron:

Disminución del grosor del S1 izquierdo y del volumen del PFC derecho.Aumento del volumen insular derecho.Los no respondedores (<50% de mejoría en la intensidad del dolor) mostraron:

La reducción de la intensidad del dolor se correlacionó negativamente con el grosor cortical del ACC izquierdo, el PFC y el M1, y con el volumen del S1 izquierdo, el M1 izquierdo y el insular derecho.

La reducción de la discapacidad se correlacionó con cambios en el volumen del tálamo derecho.

No hay correlación entre los cambios psicológicos y los cambios en la estructura cerebral.

Conclusiones principales

• La intervención produjo cambios significativos en la estructura cerebral y mejores resultados clínicos (reducción del dolor, mejora de la función).
• Un mayor engrosamiento cortical en regiones clave se correlaciona con el procesamiento del dolor.
• Los respondedores presentaban cambios estructurales cerebrales distintivos en comparación con los no respondedores.
• Las mejoras en el dolor de cuello y la discapacidad se relacionaron con cambios cerebrales específicos, pero no así las mejoras psicológicas.

Preguntas y reflexiones

La evaluación del dolor es intrínsecamente compleja debido a su naturaleza subjetiva. Según el modelo del dolor de Toussignant-Laflamme, el dolor es multifactorial, influido por una combinación de factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales. Sin embargo, el estudio se basa en gran medida en la Escala Visual Analógica (EVA) para medir el dolor, que es muy subjetiva y puede no captar plenamente la complejidad del dolor. La clasificación propuesta de los pacientes en aquellos con una reducción del dolor <50% o >50% simplifica en exceso la experiencia del dolor y puede no reflejar adecuadamente los diversos factores que lo provocan.

El modelo de Toussignant-Laflamme hace hincapié en que los factores ambientales, contextuales y cognitivos desempeñan un papel importante en la percepción del dolor, pero estos factores se evaluaron de forma deficiente en este estudio. Por ejemplo, factores como las creencias del paciente, el contexto social y los factores estresantes del entorno podrían haber influido en los resultados, pero no se evaluaron sistemáticamente. Se sabe que los factores psicológicos o psicosociales, a menudo denominados "banderas amarillas" (p. ej., miedo al movimiento, ansiedad o depresión), influyen en la percepción del dolor y en la recuperación, pero no se exploraron adecuadamente. Esta falta de consideración de las variables de confusión limita la capacidad del estudio para explicar plenamente los mecanismos que subyacen al alivio del dolor o a la respuesta al tratamiento.

Además, para los pacientes que sufren dolor crónico, la sensibilización central es un mecanismo bien conocido que perpetúa el dolor. La sensibilización central implica una mayor sensibilidad del sistema nervioso central a las señales de dolor, lo que a menudo conduce a respuestas de dolor amplificadas. La inclusión de una evaluación de la sensibilización central, como el Inventario de Sensibilización Central (ISC), habría aportado valiosos conocimientos clínicos sobre su posible correlación con los cambios cerebrales estructurales.

Háblame de lo que es un "nerd

El estudio empleó un marco estadístico robusto para analizar los cambios estructurales cerebrales y su relación con los síntomas clínicos. Los investigadores midieron el grosor cortical y el volumen cerebral en miles de vóxeles (pequeñas unidades tridimensionales utilizadas en las imágenes cerebrales), aplicando la corrección de la Tasa de Falsos Descubrimientos (FDR) para controlar la proporción de falsos positivos. El FDR clasifica los p-valores y ajusta el umbral de significación, garantizando una tasa baja de falsos positivos y manteniendo la sensibilidad. Para mejorar la detección de efectos extendidos espacialmente, se utilizó la Mejora de Conglomerados sin Umbral (TFCE), que identifica conglomerados de vóxeles sin requerir umbrales arbitrarios, refinando los resultados al centrarse en patrones significativos en los datos. Para un mayor rigor, se aplicó la corrección del Error de Familia Sabia (FWE), que garantiza una probabilidad muy baja de falsos positivos en todo el conjunto de datos. Esta combinación de métodos (FDR, TFCE y FWE) proporcionó una gran confianza en los resultados.

Las diferencias entre grupos en la estructura cerebral y los resultados secundarios (p. ej., intensidad del dolor, amplitud de movimiento) se analizaron mediante Análisis de Covarianza (ANCOVA), con los valores basales como covariables. Los cambios dentro de los grupos a lo largo del tiempo se evaluaron mediante un Modelo Lineal Mixto General (MLGM), que tuvo en cuenta las mediciones repetidas. La magnitud de los efectos de la intervención se cuantificó mediante el cuadrado Eta parcial (η2ₚ), con umbrales para efectos pequeños (0,01), moderados (0,06) y grandes (0,14+). Se clasificó a los participantes en respondedores (≥50% de reducción del dolor) o no respondedores, y las pruebas U de Mann-Whitney compararon los cambios en la estructura cerebral entre estos grupos. Por último, se utilizaron coeficientes de correlación de Pearson para examinar las asociaciones entre los cambios estructurales cerebrales y los resultados clínicos (p. ej., intensidad del dolor, discapacidad, síntomas psicológicos).

Aunque los métodos estadísticos eran rigurosos, es importante señalar que el estudio sólo exploraba correlaciones, no causalidad. Es necesario seguir investigando los mecanismos subyacentes a las adaptaciones del sistema nervioso central (SNC) resultantes de la terapia manual y las intervenciones específicas de ejercicio.

Mensajes para llevar a casa

Estructura cerebral y dolor - Las alteraciones del grosor y el volumen corticales se relacionaron con cambios en la intensidad del dolor y la discapacidad, lo que sugiere que los mecanismos centrales contribuyen al dolor musculoesquelético.

Responder vs. Diferencias entre los no respondedores - Los pacientes que consiguieron una reducción significativa del dolor (≥50%) también mostraron cambios distintivos en la estructura cerebral, lo que refuerza la idea de que la rehabilitación eficaz va más allá de las mejoras físicas.

Optimización del enfoque terapéutico - El estudio sugiere que la combinación de terapia manual y ejercicio es más eficaz para el dolor cervical crónico inespecífico que la fisioterapia convencional. El marco de la terapia manual de Maitland proporciona un punto de partida sólido, mientras que la prescripción de ejercicios debe individualizarse basándose en una evaluación exhaustiva del paciente.

Evaluación exhaustiva del paciente: los terapeutas deben evaluar los factores psicosociales que contribuyen al dolor (banderas amarillas) utilizando herramientas como el Cuestionario de Espalda StarT, la Escala Tampa de Kinesiofobia o la Escala de Catastrofización del Dolor. Además, tener en cuenta los factores ambientales durante la evaluación subjetiva puede ayudar a perfeccionar las estrategias de tratamiento.

Referencia

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Efectos de la terapia manual combinada con ejercicio terapéutico sobre la estructura cerebral en pacientes con dolor cervical crónico inespecífico: Un ensayo controlado aleatorizado. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract