Introducción

El dolor patelofemoral es una afección musculoesquelética frecuente que afecta a personas jóvenes y físicamente activas. Se caracteriza por dolor alrededor o detrás de la rótula, que normalmente empeora con actividades como saltar, ponerse en cuclillas y subir escaleras. Un enfoque para entender el dolor patelofemoral pasa por un paradigma biomecánico. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis han descrito una asociación entre el dolor patelofemoral y el valgo dinámico de rodilla, que se refiere al desplazamiento medial de la rodilla durante movimientos con apoyo. Esta posición alterada de la rodilla puede deberse a una alineación deficiente o a patrones de movimiento subóptimos dentro de la cadena cinética del miembro inferior. En particular, se han identificado como movimientos asociados al valgo dinámico de rodilla la aducción excesiva de cadera y la rotación interna, así como la eversión del retropié.

Investigaciones previas han demostrado una asociación entre el aumento de la eversión del retropié y el dolor femoropatelar en corredoras. Sin embargo, ninguna revisión sistemática ha investigado de forma exhaustiva el rango de factores biomecánicos que podrían contribuir a este dolor femoropatelar. Por tanto, esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la contribución de la biomecánica del tobillo en el dolor femoropatelar. Además, el estudio analizó posibles fuentes de heterogeneidad entre estudios para mejorar la interpretación de la evidencia existente y orientar el razonamiento clínico y la investigación futura.

Métodos

Este estudio es una revisión sistemática con metaanálisis. 

Criterios de inclusión

Estudios de casos y controles, estudios prospectivos y ensayos clínicos que investigan la biomecánica del tobillo entre participantes con y sin dolor patelofemoral. Los estudios eran elegibles para su inclusión si cumplían los siguientes criterios:

• Participantes humanos
• Participantes diagnosticados únicamente con dolor femoropatelar
• Evaluación de la biomecánica de la extremidad inferior, incluida la fuerza muscular, la cinemática y el rango de movimiento
• Evaluación funcional del tobillo y el pie, incluyendo mediciones como la prueba de la caída del navicular y la movilidad del pie

Criterios de exclusión

Se excluyeron los artículos de revisión, las actas de conferencias, las cartas y los resúmenes de simposios. También se excluyeron los estudios que incluían participantes con otras afecciones musculoesqueléticas, los estudios que no evaluaron la biomecánica de las articulaciones distales y los estudios que no contaban con un grupo control.

Datos extraídos

Se extrajeron datos sobre las características de la publicación y la demografía de los participantes, incluidas la edad, el sexo, el peso corporal, la estatura y el perfil de actividad física. También se registraron las características clínicas basales, incluida la duración de los síntomas, la intensidad del dolor, si los síntomas eran unilaterales o bilaterales y la función física.

Se extrajeron las medias y las desviaciones estándar para ambos grupos: el grupo control y el grupo de dolor femoropatelar. En estudios prospectivos y ensayos clínicos, se extrajeron los datos basales de los grupos sin dolor y de dolor femoropatelar; los datos posteriores a la intervención o posteriores a la evaluación no se incluyeron en el análisis.

Evaluación de la calidad metodológica

La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó con herramientas estandarizadas específicas para el diseño del estudio. Se utilizó la lista de comprobación de Downs y Black para evaluar la calidad metodológica en una escala de 16 puntos. Los estudios con una puntuación <9 puntos se consideraron de baja calidad, los que obtuvieron 10–11 puntos se consideraron de calidad moderada y los que lograron ≥12 puntos se consideraron de alta calidad.

Análisis de datos

Los estudios se combinaron en un metaanálisis cuando al menos dos estudios informaron el mismo resultado. La fuerza muscular, el rango de movimiento (ROM) y los resultados cinemáticos se analizaron por separado según el movimiento y la tarea evaluados. Cuando los datos se informaron para diferentes subgrupos o fases de un movimiento, se combinaron mediante medias ponderadas y desviaciones estándar basadas en el tamaño muestral.

Se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Los efectos se informaron como diferencias de medias estandarizadas (SMD) usando la g de Hedges, con intervalos de confianza del 95%. Los tamaños del efecto se clasificaron como pequeños (≤0.59), medios (0.60–1.19) o grandes (≥1.20). La significación estadística se estableció en p < 0.05. La heterogeneidad se evaluó mediante I², con valores >25% y >50% que indicaron heterogeneidad moderada y alta, respectivamente.

Se realizaron análisis por subgrupos cuando había datos suficientes, en función de factores como el sexo o el método de evaluación. También se llevaron a cabo análisis de sensibilidad leave-one-out para determinar si los estudios individuales influían en los resultados. 

El nivel general de evidencia se clasificó como sólido, moderado, limitado, muy limitado o contradictorio, en función del número y la calidad de los estudios, la significación estadística y la heterogeneidad de los resultados.

Resultados

En la revisión se incluyeron un total de 42 estudios. Debido a datos incompletos o a limitaciones metodológicas, cuatro estudios se excluyeron del metaanálisis. De los estudios incluidos, 41 eran de casos y controles y uno era prospectivo. En total, se incluyeron 2.314 participantes, con predominio de mujeres (70%). Los participantes tenían entre 18 y 35 años, y el IMC oscilaba entre 19 y 27 kg/m². La duración de los síntomas, la intensidad del dolor y el estado funcional variaron considerablemente entre los participantes y se consideraron fuentes potenciales importantes de heterogeneidad.

Evaluación metodológica 

De los estudios incluidos, el 35,6% se clasificaron como de alta calidad, el 57,1% como de calidad moderada y el 7,1% como de baja calidad. En particular, ninguno de los estudios cumplió el criterio de validez externa de la lista de comprobación de Downs y Black. Además, ningún estudio informó sobre el cegamiento del evaluador ni tuvo en cuenta posibles factores de confusión.

Eversión del retropié 

No se observaron diferencias significativas entre grupos en la biomecánica del tobillo en el dolor femoropatelar al caminar, correr o realizar sentadillas a una sola pierna. No obstante, el grupo con dolor femoropatelar mostró una mayor eversión del retropié durante las tareas de aterrizaje, step-up y step-down. Estos hallazgos deben interpretarse con cautela, ya que solo dos estudios contribuyeron al análisis del aterrizaje, mientras que los resultados de step-up y step-down se basaron en una única muestra de estudio.

Tras el análisis leave-one-out, en el que se eliminó cada estudio de forma individual para evaluar su influencia en los resultados, los hallazgos siguieron sin ser significativos tanto para caminar como para correr. En general, la evidencia se consideró contradictoria para la marcha, la carrera y la sentadilla a una pierna, y muy limitada para las tareas de aterrizaje, step-up y step-down.

Flexión dorsal de tobillo evaluada mediante cinemática 

No se observaron diferencias significativas entre grupos al caminar, correr o aterrizar. La evidencia sobre estos resultados se consideró contradictoria. Se observó una mayor dorsiflexión del tobillo en el grupo de dolor femoropatelar durante la tarea de descenso de escalón. Sin embargo, este hallazgo se basó únicamente en dos estudios, con una muestra de un solo participante, por lo que debe interpretarse con cautela.

Los análisis por subgrupos para explorar posibles fuentes de heterogeneidad no cambiaron los resultados. De forma similar, aunque el análisis leave-one-out redujo la heterogeneidad hasta el 0%, las conclusiones generales siguieron siendo las mismas.

ROM de dorsiflexión de tobillo mediante pruebas clínicas 

No se encontraron diferencias significativas entre grupos en la movilidad articular de la dorsiflexión de tobillo (ROM) durante las pruebas clínicas. Los análisis que exploraron el impacto de la heterogeneidad del estudio no modificaron estos resultados.

Caída del navicular 

Basado en datos agrupados de cuatro estudios con 168 participantes, el grupo de dolor femoropatelar mostró una mayor caída navicular que el grupo control. La heterogeneidad fue baja (I² = 3%). Por tanto, este hallazgo se consideró que tenía un nivel de evidencia sólido.

Índice de postura del pie

No se encontraron diferencias significativas entre grupos en el índice de presión del pie. La heterogeneidad fue mínima, lo que sugiere resultados consistentes entre los estudios incluidos.

Presión plantar 

No se observaron diferencias significativas entre grupos en los tres compartimentos del pie (retropié, mediopié y antepié) para la distribución de presión tanto medial como lateral. Se observó una heterogeneidad sustancial, lo que sugiere una variabilidad metodológica y/o clínica considerable entre los estudios incluidos. Por lo tanto, el nivel de evidencia se clasificó como contradictorio.

Fuerza muscular

Los autores no pudieron realizar un metaanálisis de la fuerza muscular debido a diferencias sustanciales entre los grupos musculares evaluados y los métodos de prueba, lo que impidió agrupar los datos de forma significativa.

Preguntas y reflexiones

Se observó de forma constante un mayor descenso del navicular en las personas con dolor femoropatelar. También se informó de una mayor eversión del retropié durante las tareas de aterrizaje y descenso de un escalón. Estos hallazgos sugieren que las alteraciones de la mecánica distal del pie pueden contribuir al dolor femoropatelar y ofrecen cierto respaldo al paradigma biomecánico del dolor femoropatelar. Sin embargo, los resultados en otras medidas biomecánicas fueron inconsistentes.

Se podría esperar que las personas con síntomas mostraran cambios más amplios en la biomecánica del tobillo en el dolor patelofemoral. Si esto fuera así, también cabría esperar diferencias en la distribución de la presión del pie entre el dolor patelofemoral y los participantes asintomáticos. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en los resultados de la presión del pie.

Los hallazgos sobre la eversión del retropié y la dorsiflexión del tobillo también plantean dudas. Se observó una mayor eversión del retropié solo durante las tareas de aterrizaje y el descenso desde un escalón; no se encontraron diferencias en la marcha, la carrera o la sentadilla monopodal. Durante el descenso desde un escalón se informó de una mayor dorsiflexión del tobillo. Esto puede parecer contraintuitivo, ya que la eversión del retropié debería observarse de forma más consistente en las tareas funcionales; además, la dorsiflexión del tobillo reducida se ha asociado con un mayor valgo dinámico de rodilla durante la tarea de descenso desde un escalón. Por lo tanto, cabría esperar que las personas con dolor patelofemoral mostraran una dorsiflexión del tobillo menor, en lugar de mayor.

Curiosamente, varias de las medidas incluidas parecen evaluar aspectos relacionados con la pronación del pie. La eversión de retropié, la dorsiflexión del tobillo, la distribución de la presión del pie y la caída del escafoides pueden reflejar diferentes componentes de la mecánica del segmento distal de la extremidad inferior. Sin embargo, estas medidas no son intercambiables y pueden verse influidas por el método de evaluación, las demandas de la tarea y el contexto clínico. Esto podría explicar en parte los resultados inconsistentes observados entre estudios.

Háblame de lo que es un "nerd

Los resultados de este metaanálisis pueden parecer contradictorios a primera vista. Pero antes de concluir que la contribución biomecánica del pie y el tobillo al dolor patelofemoral es inconsistente, deberíamos hacernos una pregunta más fundamental: ¿estas pruebas clínicas están midiendo realmente el mismo constructo mecánico?

El objetivo de la revisión era determinar si los parámetros biomecánicos y clínicos del pie y el tobillo difieren entre personas con dolor patelofemoral y sin él. Esta pregunta es muy relevante desde el punto de vista clínico, porque a menudo utilizamos estas pruebas para confirmar o descartar una hipótesis biomecánica. Sin embargo, las pruebas incluidas en esta revisión evalúan aspectos distintos de la mecánica del pie y el tobillo, a menudo en condiciones muy diferentes.

Vamos a fijarnos con más detalle en las diferentes pruebas.

Prueba del descenso del navicular: La prueba del descenso del navicular evalúa el cambio en la altura del navicular entre una posición estandarizada y la bipedestación relajada. Por tanto, ofrece una estimación de la cantidad de deformación del arco longitudinal medial bajo carga y puede considerarse una medida indirecta de la movilidad de la pronación del pie. La prueba es sencilla y clínicamente útil, pero se realiza en una posición estática y estandarizada. Por tanto, aporta información limitada sobre el comportamiento del pie en movimiento dinámico. Un mayor descenso del navicular puede indicar una mayor movilidad estructural para la pronación, pero no nos dice si este movimiento es realmente problemático o si contribuye a los síntomas del paciente.

Índice de Postura del Pie (FPI): El FPI evalúa la posición global del pie en bipedestación, y ofrece una indicación de si el pie presenta una postura más pronada o supinada. Dicho esto, sigue siendo una evaluación estática y no puede determinar por qué se presenta esa postura ni si influye en el movimiento durante actividades funcionales. Además, depende de la medición y el posicionamiento por parte del examinador. Asimismo, como la valoración se realiza en una posición de bipedestación estandarizada, la postura del paciente puede verse influida por las instrucciones o el posicionamiento que proporcione el examinador. Esto introduce la posibilidad de sesgo por la medición o por el examinador, aunque no necesariamente haya que asumir que los pacientes cambian conscientemente su postura para ajustarse a las expectativas del examinador.

Presión plantar: La presión plantar proporciona información sobre cómo se distribuye la carga mecánica a lo largo del pie durante una tarea concreta. Sin embargo, la presión plantar no es una medida directa de la pronación del pie. Puede estar influida por múltiples factores, como el dolor, las compensaciones, la estrategia al caminar o correr, el calzado, la velocidad, las exigencias de la tarea y los patrones de movimiento individuales. De forma importante, los estudios incluidos en la revisión evaluaron la presión plantar durante actividades muy distintas, como caminar, correr, saltar o tareas relacionadas con escaleras. Estas diferencias en las condiciones de prueba podrían explicar parte de la importante heterogeneidad observada entre estudios. Y, sobre todo, las diferencias en la presión plantar no implican necesariamente diferencias en la postura del pie o en la pronación.

Eversión del retropié: La eversión del retropié ofrece una medida más directa del movimiento del retropié y se utiliza habitualmente como indicador de la pronación del retropié. Sin embargo, su interpretación depende mucho de la tarea que se esté realizando. La eversión del retropié durante la bipedestación quieta no es necesariamente equivalente a la eversión del retropié durante la carrera, el aterrizaje o el descenso de un escalón. La magnitud, el momento (timing) y la velocidad de ese movimiento pueden ser clínicamente relevantes. Por lo tanto, solo encontrar una mayor eversión no significa necesariamente que el movimiento sea patológico ni que exista una relación causal con el dolor femoropatelar.

Esto plantea un punto clínico importante: que haya diferencias entre grupos no significa automáticamente que la variable medida tenga relevancia clínica. Una prueba puede demostrar una fiabilidad excelente y aun así tener una relevancia clínica limitada si no capta el patrón de movimiento o la estrategia de carga que es relevante para los síntomas del paciente.

Otra consideración importante es la diferencia entre deterioro (impairment) y contribución. Encontrar una mayor caída del escafoides o una eversión del retropié en un paciente con dolor femororrotuliano no demuestra que estos factores hayan causado el dolor. Pueden ser características asociadas, estrategias de compensación o simplemente rasgos que coexisten con el dolor femororrotuliano. Por tanto, el valor clínico de una prueba no solo depende de si distingue a los pacientes de las personas sin síntomas, sino también de si los resultados nos ayudan a tomar decisiones clínicamente relevantes.

Por fin, estas pruebas pueden verse mejor como piezas distintas del mismo rompecabezas, en lugar de como medidas intercambiables de la pronación del pie. La caída del escafoides valora la deformación del arco, el FPI evalúa la postura estática del pie, la presión plantar refleja la distribución de la carga y la eversión del retropié capta el movimiento del retropié. Aunque estas medidas están relacionadas, representan aspectos diferentes de la mecánica del pie. En última instancia, la pregunta clínica clave no es solo si existe una alteración biomecánica, sino si la alteración observada es relevante para los síntomas del paciente y su presentación clínica.

Mensajes para llevar a casa

• La caída del navicular fue sistemáticamente mayor en las personas con dolor femoropatelar, con evidencia sólida y baja heterogeneidad, lo que sugiere una asociación entre el dolor femoropatelar y un aumento de la movilidad del arco medial bajo carga.
• La evidencia sobre otras biomecánicas del pie y el tobillo en pacientes con dolor femoropatelar fue inconsistente. La eversión del retropié solo difería en algunas tareas funcionales, mientras que no se encontraron diferencias consistentes al caminar, correr o realizar una sentadilla a una pierna.
• Las medidas clínicas no reflejan necesariamente la mecánica dinámica del pie. La caída del escafoides, el FPI, la presión plantar y la eversión del retropié evalúan aspectos distintos de la función del pie y no deberían considerarse medidas intercambiables de la «pronación del pie».
• Una diferencia biomecánica no necesariamente indica una alteración clínicamente relevante. Que exista una mayor caída del escafoides o una eversión del retropié no demuestra que estos factores causen o contribuyan al dolor femororrotuliano de una persona.
• El contexto importa a la hora de interpretar las pruebas biomecánicas. La elección de la tarea, el método de evaluación, el dolor y las estrategias de movimiento individuales pueden influir en los hallazgos y contribuir a la heterogeneidad observada entre los estudios.
• Las pruebas clínicas deben interpretarse en relación con la presentación del paciente. En lugar de preguntar si un paciente tiene una “biomecánica del pie” “anormal”, los clínicos deberían preguntarse si la característica biomecánica identificada es relevante para los síntomas del paciente y puede orientar la toma de decisiones clínicas.

Referencia

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Biomecánica del pie y el tobillo en personas con dolor femoropatelar: Revisión sistemática y metaanálisis. Transl Sports Med. 20 de julio de 2026;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.