Introducción

No cabe duda de los beneficios del ejercicio de fortalecimiento en las personas con artrosis. Se han establecido e investigado muchos ensayos y programas de ejercicio. La mayoría de ellos se dirigen en primer lugar a los cuádriceps, abductores de cadera y gemelos. Se cree que la mejora de la fuerza de los cuádriceps reduce las cargas de la articulación de la rodilla, mejora la fuerza de las pantorrillas, mejora la capacidad de caminar y controla la marcha de Trendelenburg al mejorar la fuerza de los abductores de la cadera. Pero, ¿y los aductores? Los autores se propusieron investigar los efectos de añadir el fortalecimiento de los aductores de cadera a un programa de ejercicio multimodal para individuos con osteoartritis (OA) de rodilla.

Métodos

En este ensayo controlado aleatorizado se incluyeron pacientes de entre 50 y 80 años con OA de rodilla. Los criterios de inclusión que debían cumplirse eran:

• OA de rodilla de grado 2-4 (escala de Kellgren-Lawrence)
• Dolor de rodilla mínimo 3/10 en la NRS
• Dolor y deterioro funcional en los últimos 3 meses (¿cómo se evaluó?)
• Cumplir al menos uno de los criterios del Colegio Americano de Reumatología (dolor de rodilla, presencia de osteofitos, asociado a al menos 1 de los siguientes factores: > 50 años, rigidez matutina de <30 minutos o crepitación durante el movimiento activo de la rodilla)
• Independencia de la marcha (¿cómo se evaluó?)
• Sin prótesis ni órtesis
• Síntomas unilaterales o bilaterales
• Dolor predominante localizado en la parte medial de la rodilla

Las intervenciones del ensayo paralelo de doble brazo consistieron en un grupo que recibió ejerciciosabductoresde cadera y un grupo que realizó ejercicios aductores de cadera junto a un programa de entrenamiento multimodal consistente en un calentamiento, estiramientos, movilizaciones tibiofemorales y patelofemorales, y fortalecimiento muscular de rodilla y pantorrilla. Estos ejercicios fueron supervisados por un fisioterapeuta y realizados individualmente dos veces por semana durante 6 semanas. Cada sesión tenía una duración media de 60 minutos y los ejercicios se realizaban en tres series de 8-12 repeticiones y una Valoración Borg del Esfuerzo Percibido (RPE) del 60-80%.

Las cargas iniciales se eligieron en función de la capacidad de los participantes para completar entre 8 y 12 repeticiones de un ejercicio determinado a una intensidad Borg del 60-80%. Se realizaron progresiones del 2-10% una vez que el participante fue capaz de realizar al menos 14 repeticiones en la última serie o cuando el esfuerzo percibido de Borg fue inferior al 60%. Parece una progresión eficaz y un método fácil de aplicar en la práctica clínica. Del mismo modo, cuando los síntomas empeoraban con el uso de cargas cada vez mayores, se aumentaba el número de repeticiones en cada serie para seguir garantizando la progresión.

El resultado primario de interés fue el dolor notificado por el paciente en la escala NRS y las subescalas KOOS de dolor y actividades de la vida diaria a las 6 semanas de seguimiento. En caso de sintomatología bilateral, se utilizó la extremidad más sintomática para evaluar los resultados.

Resultados

En total, se incluyeron 66 pacientes, que fueron asignados aleatoriamente al grupo de fortalecimiento del aductor de cadera o al grupo de fortalecimiento del abductor de cadera. En ambos grupos, había más mujeres que hombres participantes. La adherencia al tratamiento comunicada fue alta, con una media de 10,9 (+/- 1,8) sesiones en el grupo de abductores y 10,8 (+/- 2,1) sesiones en el grupo de aductores. Esta diferencia no fue significativa, por lo que la adherencia al tratamiento de ambos grupos se consideró igual.

Tras el programa de 6 semanas, ambos grupos mejoraron en los resultados primarios, pero no se observaron diferencias entre ellos. Esto fue similar a los resultados secundarios, en los que tampoco se observaron diferencias entre el grupo de abductores y el de aductores. Además, ambos grupos demostraron un trabajo total similar durante las sesiones. Se calculó multiplicando el número de series, repeticiones y RPE (y carga en los ejercicios con peso).

No se examinó la mejora dentro del grupo, ya que el ensayo quería comparar el grupo de ejercicios de aductores con el de abductores. Sin embargo, al examinar los cambios notificados en la NRS, ambos grupos lograron una reducción del dolor de casi 3 puntos, lo que puede considerarse una mejora clínicamente relevante. Lo mismo ocurrió con el otro resultado primario KOOS-dolor, en el que se logró un aumento de aproximadamente 20 puntos.

Preguntas y reflexiones

Según el gráfico de carga de trabajo total que se muestra a continuación, visualmente podemos observar aumentos en la carga de trabajo total, lo que refleja una progresión del ejercicio a lo largo de las semanas. Los gráficos para la extensión total de la rodilla, la flexión, el tríceps sural y la carga de trabajo en cuclillas mostraron la misma evolución que el gráfico representado a continuación.

En su introducción, los autores cuestionan la relevancia de las mejoras observadas al añadir ejercicios de fortalecimiento de la cadera a la rehabilitación de la OA de rodilla. Como las mejoras observadas pueden estar más relacionadas con un aumento de la dosis de ejercicio que con un efecto de los ejercicios de cadera, los autores quisieron comparar 2 programas de ejercicio de este tipo con igual dosis. De hecho, ambos grupos mejoraron y no hubo diferencias entre el fortalecimiento de abductores y aductores. Por lo tanto, al menos en este estudio, las mejoras parecen depender más de la dosis, pero como no se incluyó ningún grupo de dosis bajas, esto no puede confirmarse.

La elección de añadir el fortalecimiento de los aductores de la cadera puede parecer un poco extraña, pero se basó en el hecho de que en las personas con OA de rodilla se han observado alteraciones de la fuerza de aducción de la cadera en comparación con los controles sanos y en la asociación de la debilidad de aducción y la progresión de la OA de rodilla.

Los ejercicios se realizaron en cadenas cinéticas abiertas y cerradas y se permitió el ROM completo. Para facilitar la ejecución de los ejercicios, se permitió reducir el ROM cuando las puntuaciones de dolor superaban los 3/10. Más que por criterios duros de progresión, las progresiones realizadas estaban mediadas por los niveles de dolor. Especialmente en adultos mayores con poca o ninguna participación en deportes/ejercicio, creo que ésta puede ser una forma eficaz de alcanzar los objetivos de rehabilitación. En lugar de disuadirles, esta prueba trató de sintonizar la capacidad del individuo con las progresiones a realizar. Empezar poco a poco e ir subiendo puede parecerles más factible y, en mi opinión, esto a su vez puede influir en el cumplimiento y la finalización del ensayo. Como afirman también los autores, "la percepción de la práctica de ejercicios físicos en mayor volumen también puede cambiar la forma de afrontarlos".

El cumplimiento del tratamiento notificado fue alto en ambos grupos, por lo que parece que añadir el fortalecimiento de los aductores de la cadera fue en general bien tolerado y factible. Además, no se notificaron efectos adversos. Esto puede deberse al uso del Cuestionario de Preparación para la Actividad Física, que evaluaba si existía alguna contraindicación para el tratamiento con ejercicios antes del inicio del ensayo.

Háblame de lo que es un "nerd

En la sección de análisis estadístico se menciona que se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para comprobar la normalidad de la distribución de los datos. Sin embargo, en ninguna parte del artículo se informaba de los resultados de este análisis. Tras una inspección visual, parece que ambos grupos son comparables al inicio del estudio.

Este ECA responde a varios requisitos de los ensayos, como el cegamiento efectivo de los evaluadores, el registro prospectivo, el cálculo del tamaño de la muestra realizado a priori y la aleatorización por parte de un investigador no implicado en la recogida de datos. Los fisioterapeutas recibieron formación durante cuatro reuniones, por lo que cabe suponer que los procedimientos del ensayo se estandarizaron eficazmente. Los datos se analizaron por intención de tratar para tener en cuenta a los sujetos perdidos durante el seguimiento (3 en total).

Me sorprendió un poco que no se impidiera a los participantes realizar otros ejercicios físicos durante el periodo de tratamiento. En los ensayos controlados, se trata de un enfoque utilizado a menudo para reducir la influencia de las variables de confusión en la medición de los resultados. No se indicó qué porcentaje de participantes realizaba ejercicio fuera del ámbito de este estudio, por lo que no puede determinarse la posible confusión de éste en los resultados. Lo mismo ocurrió con el cumplimiento del programa de ejercicios en casa.

Mensajes para llevar a casa

No hubo diferencias en los resultados del dolor a las 6 semanas entre el grupo que recibió ejercicios de fortalecimiento de los aductores y el grupo que recibió ejercicios de fortalecimiento de los abductores. Ambos enfoques pueden combinarse para la OA de rodilla. Es importante señalar que el cumplimiento del tratamiento fue alto, lo que puede significar que el programa era factible. Además, a lo largo de las 12 semanas, se aumentó gradualmente la carga de trabajo, que fue bien tolerada. Así pues, añadir el fortalecimiento de los aductores de cadera a un enfoque multimodal en la OA de rodilla puede ser posible.

Referencia

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus aductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: Un ensayo controlado aleatorizado, Musculoskeletal Science and Practice (2022)