Introducción

Las regiones del hombro y el cuello están estrechamente relacionadas, y se recomienda que las evaluaciones busquen disfunciones locales para crear un enfoque multimodal que abarque ambas articulaciones. El síndrome de dolor subacromial (SAPS) es una forma de describir problemas del hombro de origen no traumático y no específico, que normalmente se manifiestan como molestia durante los movimientos por encima de la cabeza. Esta terminología se aleja de las teorías tradicionales del pinzamiento mecánico y pone el foco en factores más amplios, como el procesamiento sensorial, la capacidad del tejido localizado y los patrones motores. 

En la práctica, los fisioterapeutas suelen centrarse en factores locales del hombro: la carga del manguito rotador, el control escapular, la rigidez de la cápsula posterior, el rango de movimiento sin dolor y el fortalecimiento progresivo. Sin embargo, este estudio parte de una pregunta clínica más amplia: ¿deberíamos considerar también la columna cervical al tratar a personas con SAPS? Los autores sostienen que las regiones cervical y del hombro podrían estar relacionadas a través de vías tanto biomecánicas como neurofisiológicas. Describen evidencia previa que sugiere que la disfunción del hombro y la discapacidad del cuello pueden coexistir, y que, en algunas ocasiones, la terapia manual cervicotorácica se ha asociado con mejoras del dolor, el rango de movimiento y la función. Ahora bien, la literatura no es concluyente. Algunos estudios respaldan añadir terapia manual cervical o torácica, mientras que otros no muestran un beneficio adicional claro. Como los hallazgos son asociativos y siguen siendo inconsistentes, y no muchos estudios han investigado la integración o el procesamiento sensorial como resultado (más allá del dolor y la función), este estudio intentó profundizar en este tema como medida de resultado principal.

Esto es importante porque el dolor crónico de hombro puede implicar un procesamiento del dolor alterado, una reducción de los umbrales de dolor a la presión, alteraciones táctiles y características compatibles con sensibilización periférica o central. Por lo tanto, este estudio era necesario porque no solo se planteó: «¿La movilización cervical reduce el dolor de hombro?» También se planteó si la movilización cervical podría influir en el procesamiento sensorial en torno al hombro.

Métodos

El objetivo principal del estudio fue investigar si añadir movilización cervical a la fisioterapia convencional y movilización del hombro mejoraba los resultados sensoriales, el dolor, el rango de movimiento, el rango de movimiento sin dolor y la función en personas con SAPS. Se diseñó un ensayo controlado aleatorizado de tres brazos que incluía participantes adultos diagnosticados con SAPS. 

Se incluyeron participantes con dolor de hombro durante al menos 3 meses, con una puntuación de dolor en la VAS de al menos 4/10, y que no habían recibido tratamiento para el hombro en los 6 meses previos. Se excluyeron participantes con cirugía previa en el hombro, cervical o torácica, hombro congelado, inestabilidad del hombro, rotura del manguito rotador de espesor completo, enfermedad reumatológica o neurológica sistémica, fractura del miembro superior o escoliosis diagnosticada.

El diagnóstico de la SAPS fue establecido clínicamente por un fisioterapeuta y, cuando fue necesario, se respaldó con técnicas de imagen como una resonancia magnética (RM) o una radiografía. Antes de la inclusión, a los participantes también se les volvió a evaluar utilizando un grupo de las siguientes pruebas clínicas: Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe y las pruebas de arco doloroso.

Los participantes se asignaron en tres grupos de igual tamaño:

1. Grupo de tratamiento convencional
2. Tratamiento convencional + grupo de movilización del hombro
3. Grupo de tratamiento convencional + movilización del hombro + movilización cervical

Los tres grupos del estudio recibieron un total de 15 sesiones de terapia, programadas cinco veces por semana durante un periodo de tres semanas.

El tratamiento convencional consistía en calor con compresas calientes, ultrasonido terapéutico, TENS y ejercicio. Se aplicó la TENS durante 20 minutos a 80–100 Hz, con una duración del pulso de 100 µs, a intensidad a nivel sensitivo, sin contracción muscular. Los electrodos se colocaron alrededor del hombro doloroso. El ultrasonido se aplicó a 1 MHz, 1,0–1,5 W/cm², en modo continuo, durante 5 minutos sobre la región subacromial.

El programa de ejercicios incluía estiramientos y fortalecimiento. Los estiramientos consistían en estirar el pectoral a 90° y 135° de elevación del hombro, apoyando la espalda en la pared, y en estirar la cápsula posterior. Se realizaron en 1 serie de 5 repeticiones, manteniendo cada estiramiento durante 15 segundos. El fortalecimiento incluía rotación interna y externa resistida, retracción escapular con el codo flexionado a 90° y extensión completa del codo, y elevación del plano escapular en la posición de “full can”. El fortalecimiento se realizó con 3 series de 10 repeticiones. La resistencia se individualizó usando TheraBand rojo o verde y mancuernas de 0,5–2,5 kg, en función del máximo de 10 repeticiones. De forma importante, la resistencia se mantuvo constante durante la intervención de 3 semanas.

El grupo de movilización del hombro recibió lo anterior más movilizaciones glenohumerales de Maitland grado III, además del tratamiento convencional. Las técnicas incluían distracción lateral, deslizamiento anterior-posterior y deslizamientos inferiores. Las movilizaciones se realizaron con 30 oscilaciones por serie, y cada oscilación duraba 1–2 segundos, durante 3 series.

El grupo de movilización cervical recibió todo lo anterior, además de movilización cervical. Las técnicas cervicales incluían tracción, flexión lateral, deslizamiento anteroposterior y deslizamiento lateral, aplicadas también en el rango de Grado III. De nuevo, la dosis fue de 30 oscilaciones por serie, 1–2 segundos por oscilación, durante 3 series.

Toda la terapia manual la realizó el mismo fisioterapeuta, con 7 años de experiencia clínica.

Medidas de resultado

Las evaluaciones se realizaron antes y después de la intervención final. Los resultados sensoriales se seleccionaron como medidas de resultado principales e incluyeron: 

• El umbral de dolor a la presión (PPT), que se midió con un dinamómetro manual mediante una sonda de goma de 1 cm². Las mediciones se realizaron en el trapecio superior, el supraespinoso y el deltoides medio. Se aplicó presión hasta que la persona participante informó por primera vez que sentía dolor. Cada punto se evaluó tres veces y se utilizó el valor medio.
• La sensibilidad táctil se midió mediante discriminación de dos puntos en las regiones dermatomales del hombro C5, C6 y C7. Los autores evaluaron las zonas anterior, media y posterior del hombro con un método ascendente, empezando en 0 mm y aumentando la distancia en 2–3 mm hasta que la persona participante refirió dos puntos distintos. Los valores más bajos de discriminación de dos puntos indican mejor sensibilidad táctil. Por ejemplo, alguien que es capaz de notar dos puntos distintos al valorar una separación de 3 mm entre ellos tiene mejor sensibilidad táctil que otra persona que percibe dos puntos distintos con una separación de 6 mm.

Las medidas de resultado secundarias fueron:

• La intensidad del dolor, medida con la EVA, para el peor dolor de hombro durante los movimientos activos del hombro en la semana anterior.
• El ROM sin dolor se midió durante la abducción activa del hombro. Los participantes elevaron el brazo hasta que apareció el dolor por primera vez y, después, continuaron hasta alcanzar el rango máximo disponible, indicando cuándo acababa el rango doloroso. Se registró la diferencia angular entre el inicio y la finalización del dolor.
• La movilidad articular activa del hombro se midió con un goniómetro para la flexión, la extensión, la abducción, la aducción, la rotación interna y la rotación externa.
• La función se midió con el cuestionario DASH de Turquía, que incluye la puntuación de discapacidad/síntomas y los módulos opcionales de deporte/música y trabajo.

Resultados

Se incluyeron 45 participantes entre los 27 y los 65 años en el ECA y se aleatorizaron en los 3 brazos de intervención. Las estadísticas descriptivas en la línea de base indicaron grupos equivalentes. 

El ANOVA de métodos mixtos no mostró diferencias significativas entre los grupos en la situación basal en relación con el dolor y el rango de movilidad sin dolor. Se observó un efecto principal significativo del tiempo para el dolor y el rango de movilidad sin dolor en todos los grupos, lo que significa que todos los grupos mejoraron a lo largo de las 3 semanas. 

Se observó un efecto significativo de la interacción grupo x tiempo para el dolor y el rango de movimiento sin dolor. Las comparaciones post hoc ajustadas con Bonferroni indicaron que el grupo de movilizaciones cervicales presentó un aumento del dolor y mejoras en el rango de movimiento sin dolor significativamente mayores, en comparación con los otros dos grupos.

El análisis del resultado principal mostró que, en el inicio, todos los grupos eran comparables en PPT y en la sensibilidad táctil en todas las localizaciones de medición. Se observó un efecto principal significativo del tiempo en todos los grupos para todas las mediciones de sensibilidad táctil y PPT. Por tanto, todos los grupos mejoraron a lo largo de 3 semanas. Se observó un efecto de interacción grupo x tiempo significativo para el PPT del trapecio superior y la sensibilidad táctil del hombro anterior en el grupo de movilización cervical. 

No se observaron diferencias basales entre los grupos en el rango de movimiento. También aquí, se observó un efecto principal significativo del tiempo para todas las direcciones en todos los grupos. No se observó un efecto significativo de grupo × tiempo. Se observó un efecto significativo del grupo en la rotación externa tras el tratamiento, donde los autores informan que el grupo convencional presentaba valores más bajos en comparación con los grupos de movilización del hombro y la región cervical. 

Los resultados funcionales DASH no fueron diferentes entre los grupos al inicio. Se observó un efecto principal significativo del tiempo en todos los grupos. Se encontró un efecto significativo de interacción grupo × tiempo para el subdominio de discapacidad/síntomas. Las comparaciones post hoc ajustadas con Bonferroni indicaron que los grupos de movilización del hombro y movilización cervical mostraron mejoras significativamente mayores en comparación con el grupo de tratamiento convencional. 

Preguntas y reflexiones

Podemos preguntarnos por qué los autores describieron primero los resultados secundarios. Probablemente empezaron por el dolor y el rango de movimiento sin dolor porque estos resultados son más intuitivos desde el punto de vista clínico y ofrecieron conclusiones más claras, aunque los resultados sensoriales se indicaron como resultados principales. Metodológicamente, esto no es lo ideal: los resultados principales deberían presentarse normalmente primero, porque sustentan la hipótesis del estudio y el tamaño muestral. Esto importa porque los hallazgos sensoriales fueron selectivos más que ampliamente positivos: la movilización cervical fue superior únicamente en el umbral de dolor a la presión del trapecio superior y en la sensibilidad táctil del hombro anterior, no en todos los puntos sensoriales. Así que el orden puede hacer que la intervención parezca más convincente de lo que habría parecido si los resultados se hubieran presentado empezando por los desenlaces principales.

Leyendo las evaluaciones del umbral del dolor, me pregunté cómo los autores diferenciaron el umbral de presión (PPT) del músculo trapecio superior del PPT del supraespinoso, si ambos se solapan. Desafortunadamente, el artículo no explica con claridad cómo separaron anatómicamente los sitios de PPT del trapecio superior y del supraespinoso. Tampoco aporta detalles de localización, como la distancia exacta desde el acromion, la espina de la escápula, la clavícula, ni cómo evitaron el solapamiento entre la región superficial del trapecio superior y la región más profunda del supraespinoso. En clínica, esto importa porque el trapecio superior recubre parte de la fosa del supraespinoso, y la evaluación del PPT no es específica de un músculo en un sentido anatómico estricto. La presión aplicada sobre la zona del supraespinoso puede seguir estimulando la piel, la fascia, las fibras del trapecio superior, el supraespinoso, el periostio u otros tejidos locales. Así que, probablemente, la evaluación del estudio del PPT del supraespinoso debería interpretarse mejor como una sensibilidad regional al dolor a la presión en el área del supraespinoso, en lugar de como una medida aislada de la sensibilidad del músculo supraespinoso.

¿Por qué la sensación táctil, medida con la discriminación de dos puntos, se consideró un resultado? La discriminación de dos puntos mide lo bien que alguien puede distinguir dos estímulos táctiles separados en la piel; una discriminación más pobre suele interpretarse como un signo de alteración de la sensibilidad táctil y, posiblemente, como cambios en el procesamiento sensorimotor o cortical en estados de dolor persistente. Los autores sostuvieron que el SAPS crónico podría incluir componentes de sensibilización periférica y central, en lugar de limitarse a irritación local del tejido del hombro, sobre todo porque rara vez se evalúa como resultado. Una advertencia importante es que la discriminación de dos puntos no demuestra de forma directa la sensibilización central ni la reorganización cortical. Se trata de una medida sensorial clínica indirecta y, en este estudio, podría haberse visto influida por el método de evaluación, la atención, las expectativas y la variabilidad de la medición. 

También podemos cuestionar si hubo diferencias en el tiempo total de tratamiento entre los grupos. Aunque el artículo no informa explícitamente del tiempo total de tratamiento por grupo, casi con seguridad esto ocurrió. Todos los grupos recibieron el mismo paquete convencional: calor húmedo, TENS, ultrasonidos y ejercicio. El grupo de movilización del hombro recibió después movilizaciones glenohumerales adicionales. El grupo de movilización cervical recibió tratamiento convencional más movilización del hombro más movilización cervical. Esto puede ser una limitación importante, ya que el estudio no indica si el beneficio adicional se debió específicamente a la movilización cervical, o si se explica por más tiempo total de tratamiento, más contacto con el terapeuta, mayores efectos de expectativa/contexto, o simplemente por una dosis más alta de terapia manual. Un diseño más limpio habría incluido una comparación ajustada por tiempo, como una movilización cervical simulada (sham) u otra intervención manual inespecífica de duración equivalente.

Otra cuestión relevante es por qué no se progresa la resistencia en los ejercicios a lo largo del periodo de estudio. La razón más probable que se me ocurre es la estandarización. Al mantener la dosis del ejercicio similar y controlada entre grupos, supongo que los autores querían asegurar que, si surgía alguna diferencia entre grupos, al estandarizar, esa diferencia se pudiera atribuir de forma más plausible a los componentes añadidos de movilización y no a una progresión distinta de la carga del ejercicio. Dicho esto, clínicamente es una limitación. Un programa de fortalecimiento no progresivo durante 15 sesiones no es lo que harían la mayoría de fisioterapeutas en la práctica para tratar el dolor subacromial. Puede que haya hecho el ensayo más “limpio” a nivel experimental, pero también podría haber infra dosificado el componente de ejercicio. Esto podría hacer que los efectos de la terapia manual añadida parezcan más atractivos de lo que serían frente a un programa de carga bien progresado.

Desde una perspectiva clínica, el paquete de tratamiento convencional era un comparador mixto: el componente de ejercicio era relevante para la rehabilitación de los SAPS, pero el uso de compresas calientes, TENS y ultrasonidos quizá no refleje la mejor práctica contemporánea cuando se utilizan como elementos de tratamiento principales. Además, el programa de fortalecimiento tampoco se cargó de forma progresiva durante las 3 semanas; esto mejora la estandarización, pero no refleja adecuadamente cómo normalmente muchos fisioterapeutas progresan en la rehabilitación del hombro. Por lo tanto, cuando los grupos de movilización superaron el tratamiento convencional, esto podría deberse en parte a una atención manual adicional frente a un programa relativamente pasivo y no progresivo, más que a demostrar que la movilización del hombro o del cuello aportaría el mismo beneficio por encima de un enfoque optimizado basado en el ejercicio y con progresión.

Háblame de lo que es un "nerd

La evaluación de la PPT se hizo con un dinamómetro manual, pero, ¿es una medida válida? Yo no lo consideraría equivalente a un algómetro de presión específico sin cierta cautela. Un dinamómetro manual puede medir fuerza, pero la prueba de PPT también depende mucho del tamaño de la sonda, la velocidad de aplicación de la presión, el control del evaluador, el marcado de los puntos anatómicos, la instrucción al participante y la fiabilidad intraevaluador. Los autores no probaron directamente la fiabilidad intraevaluador y tampoco aportaron un marcado detallado. Así que, la medición probablemente sea aceptable como medida de la sensibilidad regional a la presión, pero no como una evaluación muy precisa o específica del músculo. Puede ser lo bastante válida para una evaluación exploratoria de la PPT, pero la falta de pruebas de fiabilidad específicas del estudio y la estandarización detallada del lugar de medida reducen la confianza en los hallazgos sensoriales.

Se sustituyeron a los participantes retirados, pero esto no refleja la práctica habitual. Cinco participantes se retiraron durante el estudio, pero se sustituyeron por personas nuevas que cumplían los criterios de elegibilidad para mantener el tamaño del grupo y el equilibrio. Esto es clínicamente conveniente, pero metodológicamente importante, porque se desvía de un enfoque estricto de intención de tratar. Reemplazarlos ayudó a los autores a mantener tamaños de grupo iguales, pero es menos válido que el análisis por intención de tratar para preservar la aleatorización y estimar los efectos del tratamiento en condiciones pragmáticas. No es un “reemplazo estadístico” en el mismo sentido que imputar datos faltantes; es más bien como reclutar participantes sustitutivos tras la pérdida durante el seguimiento, lo que puede introducir sesgo de selección y debe considerarse una limitación significativa.

Sin embargo, los autores usaron sobre todo las diferencias adecuadas entre grupos para informar los cambios a lo largo del tiempo mediante ANOVA de diseño mixto. Esto mostró que la movilización cervical mejoró más el dolor, el ROM sin dolor, el umbral de presión del trapecio superior y la sensibilidad táctil en la parte anterior del hombro. No obstante, la interpretación a veces se apoyaba demasiado en el hecho de que todos los grupos mejoraron, lo cual no demuestra superioridad. También señalan algunas diferencias posteriores al tratamiento, como el ROM de rotación externa, aunque el cambio real a lo largo del tiempo no fue diferente entre grupos. En cuanto al DASH, ambos grupos de movilización mejoraron más que el tratamiento convencional, pero la movilización cervical no fue superior a la movilización del hombro. Así que las conclusiones específicas sobre el cuello deberían mantenerse limitadas a los resultados con efectos significativos de grupo × tiempo.

Mensajes para llevar a casa

• La mejora global no es evidencia de que se sea superior. Como cada grupo recibió tratamiento activo, la pregunta clínicamente relevante es si un grupo mejoró más que el otro, y no si cada grupo mejoró respecto a su situación inicial.
• La movilización cervical solo mostró superioridad a corto plazo para resultados seleccionados. El grupo cervical mejoró más en dolor, abducción sin dolor, PPT del trapecio superior y discriminación táctil de dos puntos en el hombro anterior, pero no de forma consistente en todas las medidas de rango de movimiento, sensibilidad o funcionalidad.
• En general, mejoró más con la movilización, y no de forma específica con la movilización cervical. Las puntuaciones de discapacidad/síntomas del DASH mejoraron más en ambos grupos de movilización que con el tratamiento convencional, pero la movilización cervical no fue claramente mejor que la movilización del hombro.
• Las conclusiones deben mantenerse prudentes, ya que el diseño no estuvo ajustado por tiempo y no utilizó un análisis estricto por intención de tratar. El grupo cervical recibió más tratamiento práctico total, y los participantes retirados se sustituyeron, por lo que el beneficio añadido podría reflejar en parte la dosis de tratamiento, el contacto con el terapeuta, los efectos contextuales o un sesgo de selección, más que un efecto específico de la movilización cervical.

Referencia

Uzer O, Isintas M. ¿Añadir movilización cervical a la movilización del hombro mejora el dolor, la sensibilidad y la función en el síndrome de pinzamiento subacromial? Un ensayo controlado aleatorizado de tres grupos. BMC Trastornos musculoesqueléticos. 2 de junio de 2026. doi: 10.1186/s12891-026-10000-1. Publicación electrónica antes de la impresión. PMID: 42231228.