Introducción

Dado que las parturientas se enfrentan a diversos obstáculos durante el parto, la intensidad de las molestias asociadas a las contracciones del parto es sin duda uno de los más difíciles. La gravedad de las molestias tiende a aumentar a medida que avanza el parto, lo que provoca cansancio y ansiedad maternos y puede perjudicar la calidad de las contracciones uterinas. Para controlar el dolor durante el parto, la OMS recomienda utilizar métodos no farmacológicos. Una de estas opciones es el uso de una pelota suiza para ayudar a abrir la pelvis. Los movimientos pélvicos activos sobre un balón suizo pueden ayudar a las parturientas acelerando la progresión del parto. La pelvis se adapta constantemente durante el parto como consecuencia de la posición y el descenso del feto. Los movimientos activos de la pelvis, como la anteversión, la retroversión, la nutación y la contranutación, pueden ayudar a ampliar los diámetros superior e inferior de la pelvis y a abrirla al inicio del parto hasta que el feto alcance el perineo. Estos ejercicios y cambios biomecánicos son fundamentales para lograr un parto rápido y cómodo. En consecuencia, los movimientos pélvicos dinámicos sobre un balón suizo pueden facilitar el parto y mejorar la salud de la madre y el recién nacido. Por lo tanto, este estudio quería investigar los movimientos pélvicos activos durante el parto, utilizando una pelota suiza, y su utilidad en los resultados maternos y neonatales.

Métodos

Este ECA pragmático incluyó a mujeres embarazadas que se encontraban en la fase activa de la primera etapa del parto, lo que significaba que habían comenzado a dar a luz. Las mujeres también debían tener un embarazo a término de bajo riesgo, es decir, sin problemas médicos importantes ni parto prematuro. Además, el estudio sólo incluyó a mujeres que llevaban un solo feto en presentación cefálica, lo que significa que la cabeza del bebé sale primero durante el parto.

Las mujeres incluidas fueron asignadas aleatoriamente al grupo de intervención o al de control. El grupo de intervención utilizó el balón suizo y se le animó a utilizarlo todo lo posible siguiendo un protocolo. Los participantes del grupo de control recibieron la atención habitual. También podían utilizar el balón suizo, pero no se les indicaba que hicieran ejercicios específicos ni se les animaba a hacerlo.

Los movimientos pélvicos activos durante el parto se realizaron con un balón suizo. La intervención en este estudio consiste en utilizar el balón para realizar ejercicios de biomecánica pélvica. Se animó a las embarazadas del grupo experimental a realizar estos ejercicios con el balón suizo adaptados y basados en un examen de la progresión de cada mujer a través del estado de parto, independientemente de la dilatación cervical.

Los ejercicios se adaptaron a la posición del bebé en los planos del canal del parto.

La cabeza del bebé alcanza la entrada pélvica

Estación Fetus

Cuando la cabeza del bebé estaba en la entrada de la pelvis, se realizaban los siguientes ejercicios:

• Las mujeres se sentaron en el balón sobre el isquion y se inclinaron hacia delante con las caderas flexionadas a más de 90°. En esta posición se les animó a realizar los siguientes ejercicios, todos ellos con las caderas en abducción y rotación externa:
• retroversión,
• Inclinación pélvica activa,
• y rotaciones circulares de la cadera (partiendo de una pelvis neutra y realizando una retroversión pélvica)

Estos ejercicios favorecen la apertura de las articulaciones sacroilíacas, aumentando la apertura de la entrada pélvica, facilitando el movimiento de contranutación del sacro y favoreciendo la progresión del feto hacia abajo.

Posición del feto

Si el feto se encontraba en posición occipital posterior derecha o izquierda, o en posición occipital transversal derecha o izquierda (véase la imagen siguiente), se mantuvieron las siguientes posiciones para anular la gravedad:

• A cuatro patas, apoyado o descansando contra la pelota suiza con las piernas abiertas asimétricamente.
• Caderas en abducción y rotación externa

Estos ejercicios ayudan a la rotación del feto, favorecen la apertura de las articulaciones sacroilíacas y aumentan la apertura de la entrada pélvica, facilitando el movimiento de contranutación del sacro.

Borrado/dilatación cervical

Entre los ejercicios que se realizaban para favorecer el borramiento del cuello uterino (véase la imagen inferior) figuraban:

• Retroversiones
• Rotaciones circulares de cadera mediante movimientos activos de 180° en el sentido de la retroversión pélvica.
• Para favorecer la dilatación del cuello uterino derecho e izquierdo, se fomentaron los movimientos de cadera de lado a lado con las caderas en abducción y rotación externa.

Necesidad precoz de pujar

En caso de que la parturienta tuviera un impulso precoz de empujar -es decir, el impulso de empujar hacia abajo cuando el bebé estaba todavía en una estación más alta y antes de alcanzar los 8-10 cm de dilatación- se le animaba a hacer los siguientes ejercicios para anular la gravedad:

• a cuatro patas, apoyado en el balón, con las caderas en abducción y rotación externa.

Esta posición reduce la presión del peso del feto, disminuyendo la necesidad de pujar antes de tiempo.

La cabeza del bebé alcanza la salida de la pelvis

Estación Fetus

Las mujeres se sentaron en el balón, sobre el isquion, inclinadas hacia delante y con un ángulo cadera-rodilla > 90°.

Se les animó a actuar:

• Ejercicios de anteversión,
• Inclinación y
• Rotaciones circulares de cadera (comenzando en la pelvis neutra y realizando anteversión pélvica) con las caderas en abducción y rotación interna.

Estos ejercicios favorecen el descenso del feto y la apertura del isquion en el movimiento de nutación del sacro.

Cabe señalar que el movimiento de rebotar suavemente sobre la pelota no se incluyó en la intervención. Los investigadores plantearon la hipótesis de que la realización de este ejercicio ejercería una mayor presión sobre los tejidos blandos de la región pélvica, lo que podría contribuir a la hinchazón. Esto se debe a que la cabeza del bebé ya está atravesando los músculos del suelo pélvico.

Posición del feto

Si el feto se encontraba en posición occipital posterior derecha o izquierda, o en posición occipital transversal derecha o izquierda (véase la imagen siguiente), se mantuvieron las siguientes posiciones para anular la gravedad:

• A cuatro patas, apoyado en el balón y/o apoyado en el balón en posición de pie, inclinado hacia delante desde el tronco, con los miembros inferiores separados asimétricamente.
• Caderas en abducción y rotación externa. Estos ejercicios ayudan a la rotación del feto y a la apertura de las articulaciones isquiáticas, facilitando el movimiento de nutación del sacro y aumentando el diámetro de la pelvis.

Borrado/dilatación cervical

Para mejorar el borramiento en el cuello uterino anterior y posterior, se recomiendan los siguientes movimientos:

• Anteversión
• Rotación circular de la cadera (partiendo de una pelvis neutra)

Para mejorar el borramiento en el cuello uterino derecho e izquierdo, se recomiendan los siguientes movimientos:

• Movimientos de cadera de lado a lado con las caderas en abducción y rotación interna.

El grupo de control sólo recibió atención rutinaria, que incluía la vigilancia de los signos y síntomas de la progresión del parto y el tratamiento no farmacológico del dolor. A estas mujeres se les permitió utilizar el balón suizo, pero no recibieron instrucciones especiales. Además, podían levantarse, caminar y ducharse con agua caliente.

En ambos grupos se intentó mantener el entorno lo más natural posible, de ahí la elección de un ensayo pragmático. En ningún caso se obligó a alguien del grupo de intervención a hacer un determinado ejercicio, ni se prohibió a alguien del grupo de control hacer algunos movimientos en el balón suizo.

Las medidas de resultado fueron:

• La duración de la primera fase del parto, a partir del ingreso hospitalario y teniendo al menos 5 cm de dilatación hasta alcanzar los 10 cm de dilatación. Este fue el resultado primario
• La intensidad del dolor, VAS 0-10, se midió antes de la intervención y a los 30, 60 y 90 minutos.
• Satisfacción materna, 0-10, siendo 0 el grado de satisfacción más bajo
• El Cuestionario de Percepción Materna de la Fatiga del Parto, de 15 ítems, en el que las puntuaciones de 15-50 se clasificaron como fatiga baja y las de 51-75 como fatiga alta. La MCID es de 7 puntos.
• La ansiedad materna se midió mediante el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de 18 ítems; las puntuaciones oscilaban entre 18 y 72 y las puntuaciones más altas representaban más ansiedad. La MCID es de 5 puntos.
• Se registró la puntuación de Apgar a los 5 minutos, que describe el estado del recién nacido.

Resultados

Se incluyeron 200 mujeres y se asignaron aleatoriamente a los grupos de intervención o control. Al inicio del estudio, las mujeres tenían características similares.

En cuanto al resultado primario, la primera fase del parto duró 392 minutos en el grupo de intervención y 571 en el grupo de control. Esto significa que la duración en el grupo de intervención se redujo en 179 minutos.

Considerando los resultados secundarios:

• La intervención experimental acortó la segunda fase del parto en 19 minutos (IC del 95%: 13 a 25).
• La intervención experimental redujo la intensidad del dolor en 2,7 puntos (IC 95%: 2,3 a 3,0) a los 30 minutos, 2,1 puntos (IC 95%: 1,8 a 2,4) a los 60 minutos y 2,0 puntos (IC 95%: 1,6 a 2,3) a los 90 minutos.

• La intervención experimental redujo la fatiga materna en 18 puntos (IC 95%: 16 a 21) en una escala de 15 a 75. Este resultado medio y su intervalo de confianza del 95% superaron el menor efecto digno de mención, de 7 puntos. La intervención experimental redujo la ansiedad materna en 9 puntos (IC 95%: 8 a 11) en una escala de 18 a 72 (Cuadro 4). Este resultado medio y su intervalo de confianza del 95% superaron el menor efecto digno de mención de 5 puntos.
• La intervención experimental redujo la probabilidad de cesárea en un 14% (RRA 0,14; intervalo de confianza del 95%: 0,03 a 0,25; NNT 7; intervalo de confianza del 95%: 4 a 32).

• Los dos grupos fueron idénticos en cuanto a la necesidad de parto instrumental, episiotomía, uso de analgesia epidural y edema cervical. El número de suturas utilizadas en cada grupo fue comparable. El efecto previsto del uso de oxitocina era incierto.
• El grupo experimental tuvo las mismas o menores probabilidades de desgarros perineales y de necesidad de suturas que el grupo de control. Sin embargo, el grupo de investigación tuvo un 11% menos de incidencia de inflamación vulvar (RRA 0,11; IC del 95%: 0,03 a 0,19; NNT 99; IC del 95%: 5 a 31).
• En cuanto a la satisfacción de las mujeres y las personas de apoyo, ambos grupos obtuvieron puntuaciones bastante similares. La satisfacción del grupo de intervención fue de 9,7 sobre 10 (DE 0,6).
• Los dos grupos fueron similares en cuanto a los criterios de valoración neonatales

Preguntas y reflexiones

Dos revisiones Cochrane realizadas por Lawrence et al., 2013 y Gupta et al., 2017 concluyeron que el uso de posiciones elegidas por la madre podría acelerar la duración del parto en más de 1 hora. El presente estudio lo confirma y la disminución de la duración en este estudio concreto incluso la supera. En el estudio Cochrane, se permitió la libertad de movimientos y se animó a caminar. En este ensayo se cumplió lo primero, pero además se animó a las mujeres a realizar ejercicios específicos adaptados a la fase del parto en la que se encontraban y según la posición del bebé.

Se excluyeron las mujeres programadas para una cesárea programada o que recibían analgesia epidural u oxitocina. En caso de dificultad para permanecer erguidas o de mortalidad fetal, las mujeres también fueron excluidas de este ECA.

El mecanismo de acción propuesto para acelerar el parto reside, según los autores, en los movimientos que ayudan al sacro a nutarse y contranutarse para abrir la pelvis y ampliar su diámetro, de modo que el bebé pueda descender y girar con mayor facilidad. Con las caderas en rotación externa, se especula que los neurofilamentos de las articulaciones sacroilíacas se aflojan, lo que produce un alivio del dolor. Sin embargo, la fuente referenciada era un ECA que examinaba el efecto de la terapia de calor sacro-perineal sobre el dolor, y este estudio no mencionaba nada sobre el mecanismo de acción propuesto.

Al tratarse de un ensayo pragmático, se animó a las mujeres a realizar los ejercicios en el balón suizo, pero no se las obligó. Por desgracia, no tenemos ni idea de cuántas mujeres adoptaron otras estrategias/comportamientos distintos de los especificados en el grupo de intervención ni en qué consistían.

Háblame de lo que es un "nerd

Los cambios en los resultados secundarios (fatiga y ansiedad) superaron la MCID y, por tanto, son clínicamente relevantes. Lo mismo ocurrió con los resultados del dolor, que fueron entre 2,7 y 2 puntos más bajos que en el grupo de control en el mismo momento. El hecho de que alguien con experiencia acompañara a las mujeres durante los momentos estresantes y dolorosos probablemente habrá tenido efectos positivos en estos dos resultados.

La satisfacción se evaluó en las 24 horas posteriores al parto. Es muy probable que esto esté influido por la felicidad y probablemente esté influido por los sentimientos extremos de felicidad tras el nacimiento y, por lo tanto, da un sesgo en el sentido positivo.

En la evaluación de un ensayo clínico, uno de los criterios es comprobar si el grupo de intervención y el grupo de control recibieron el mismo trato, con la excepción de los procedimientos del grupo de intervención. Por ejemplo, sería necesario tener las mismas mediciones al mismo tiempo. En este estudio, el grupo de control estaba en desventaja, ya que no contaba con un fisioterapeuta profesional que le acompañara durante todo el parto. Aunque no se les hubiera dado ninguna intervención, su presencia en el grupo de intervención comparada con su ausencia en el grupo de control podría haber marcado la diferencia. Sin embargo, los autores se aseguraron de que la atención en el grupo de control se prestara de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

El cumplimiento fue del 100%, lo que es muy bueno, pero no sorprendente, ya que estas mujeres fueron seguidas durante el parto sólo en una ocasión. Aparte de hacer los ejercicios recomendados, no se les pedía mucho. Los investigadores consiguieron alcanzar el tamaño objetivo de la muestra y mantenerla durante todo el estudio, ya que no se produjeron pérdidas durante el seguimiento.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio investigó los movimientos pélvicos activos durante el parto con el uso de una pelota suiza y examinó la duración de la primera fase del parto. Se observó que, en comparación con el grupo de control, la duración de la primera fase del parto se redujo en 179 minutos. Se trata de una gran diferencia y esto concuerda con una revisión Cochrane de 2013. El intervalo de confianza es relativamente estrecho y el límite inferior no supera el valor nulo, por lo que es probable que el efecto sea cierto e importante.

Referencia

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Active pelvic movements on a Swiss ball reduced labour duration, pain, fatigue and anxiety in parturient women: a randomised trial. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 38036399. 

Referencias adicionales

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Posiciones y movilidad maternas durante la primera fase del parto. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Posición en la segunda fase del parto en mujeres sin anestesia epidural. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effect of sacrum-perineum heat therapy on active phase labor pain and client satisfaction: a randomized, controlled trial study. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 jun 7. PMID: 23746110.