Introducción

Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) son una preocupación importante en los deportistas, y los programas de prevención de lesiones basados en el ejercicio (PPI) pretenden reducir este riesgo modificando los patrones de movimiento de la rodilla, como el aumento de la flexión de la rodilla y la reducción del valgo de la rodilla. Estos programas suelen incluir una mezcla de componentes de entrenamiento neuromuscular, como pliometría y estabilidad central. Estudios anteriores han demostrado pruebas contradictorias sobre la eficacia de las PPI multicomponente para modificar los patrones de movimiento de la rodilla y reducir aún más el riesgo de lesión del LCA. Los metaanálisis tradicionales han tenido dificultades para evaluar la eficacia comparativa de los distintos componentes de la PPI debido a las limitaciones para analizar múltiples intervenciones simultáneamente. Para abordar esta cuestión, los autores utilizan un metaanálisis de red bayesiano (NMA) para evaluar y clasificar el impacto de diversas PPI en los patrones de movimiento de la rodilla durante los saltos verticales y los movimientos de corte, ambas pruebas habituales de riesgo de lesión del LCA. Esta investigación pretende aclarar qué componentes específicos de las PPI son más eficaces para modificar el movimiento de la rodilla, ofreciendo nuevas perspectivas para optimizar las estrategias de prevención de lesiones del LCA.

Métodos

Este estudio siguió las directrices PRISMA 2020 para revisiones sistemáticas y metaanálisis. Su objetivo era evaluar las intervenciones basadas en el ejercicio diseñadas para reducir el riesgo de lesión del LCA modificando los patrones de movimiento de la rodilla, centrándose en el valgo y la flexión de la rodilla durante los movimientos atléticos. Los estudios se seleccionaron basándose en el marco PICOS, incluyendo a atletas físicamente activos sin lesiones en las extremidades inferiores que participaban en entrenamientos deportivos regulares. Las intervenciones fueron programas basados en ejercicios dirigidos a la prevención de lesiones del LCA, mientras que el grupo de control estaba formado por atletas que seguían sus rutinas de entrenamiento habituales.

Criterios de admisibilidad

Estudios con intervenciones basadas en el ejercicio dirigidas a la prevención de lesiones del LCA. Los participantes en el estudio eran atletas, con mediciones biomecánicas de la flexión y el valgo de la rodilla evaluadas mediante sistemas de análisis del movimiento, como las pruebas de salto vertical en caída (DVJ), salto vertical en caída simple (SDVJ) y corte con paso lateral (SSC).

Selección del estudio y recogida de datos

Tras filtrar los duplicados y evaluar los artículos de texto completo, se extrajeron los datos mediante un formulario prediseñado, que incluía detalles como el tamaño de la muestra, los detalles de la intervención y los resultados biomecánicos. Se hizo un seguimiento de los datos que faltaban con los autores. Se excluyeron los estudios con alto riesgo de sesgo, datos insuficientes o que carecían de un grupo de control.

Riesgo de sesgo y certeza de las pruebas

El riesgo de sesgo (ROB) se evaluó mediante la herramienta Cochrane, y la certeza de las pruebas se evaluó mediante el enfoque GRADE para el metanálisis en red (NMA). Los autores evaluaron la calidad de los informes mediante las listas de comprobación TIDieR y CERT.

Análisis de datos

Se realizaron metanálisis por pares utilizando modelos de efectos aleatorios para calcular las diferencias de medias (DM) para la flexión de rodilla y los ángulos en valgo. Se realizó un metaanálisis bayesiano en red para comparar diferentes PPI, incorporando pruebas directas e indirectas. La eficacia potencial de la intervención de ejercicio se evaluó mediante la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA), que cuantifica la probabilidad de que una intervención se clasifique como la más eficaz. Los valores más altos de SUCRA indican una mayor eficacia, mientras que los valores más bajos sugieren que la intervención es menos eficaz. La coherencia dentro de la red se evaluó mediante la técnica de división de nodos, con un umbral de valor P de 0,05 que indicaba si la coherencia observada podía atribuirse al azar o a una variación aleatoria.

Se hicieron análisis separados para las pruebas de salto y de corte, teniendo en cuenta las diferencias específicas del movimiento. Se realizaron análisis de sensibilidad, que incluían excluir los estudios con muestras pequeñas y centrarse en los que disponían de sistemas de análisis del movimiento en 3D. Se utilizaron gráficos de embudo para evaluar el sesgo de publicación.

Resultados

De los 891 registros identificados inicialmente, 22 ensayos controlados aleatorios (ECA) cumplieron los criterios de inclusión. Estos ensayos estudiaron a 878 participantes y evaluaron 12 programas de prevención basados en el ejercicio (PPI) diferentes. Los participantes eran atletas que practicaban diversos deportes, como fútbol, baloncesto, voleibol y gimnasia. Las intervenciones oscilaron entre 1 y 10 semanas, con frecuencias de entrenamiento de 2 a 5 veces por semana.

Intervenciones

Los PPI incluían entrenamiento neuromuscular, ejercicios de estabilidad central, entrenamiento pliométrico, retroalimentación visual propia y de expertos, enfoque externo e interno de la atención, entrenamiento de la agilidad y otros programas de prevención de lesiones específicos del deporte.

Riesgo de sesgo y calidad de la información

Aunque los 22 estudios proporcionaron suficientes detalles sobre la aleatorización, la mayoría no cegó a los participantes ni al personal. La calidad de los informes fue alta (lista de comprobación TIDieR: ≥9/12 ítems informados en 20 estudios). Las puntuaciones del CERT oscilaron entre 9 y 14/16, aunque las medidas no relacionadas con el ejercicio y las estrategias de control fueron insuficientes.

Conclusiones principales

Pruebas de salto

Las instrucciones de enfoque externo (DM=26, CrI=7,5 a 44) y enfoque interno de la atención (DM=19, CrI=0,19 a 37) mejoraron significativamente la flexión de la rodilla en comparación con los controles. El entrenamiento de la estabilidad del núcleo redujo significativamente el valgo de rodilla (DM=-4,40, CrI=-7,7 a -1,1). Otras PPI no mostraron efectos estadísticamente significativos.

Pruebas de corte

Ninguna de las intervenciones afectó significativamente a la flexión ni al valgo de la rodilla durante los movimientos de corte.

Clasificación de las intervenciones (SUCRA)

• Flexión de rodilla (salto): Las instrucciones de focalización externa ocuparon el primer lugar (SUCRA=0,94), seguidas de las de focalización interna de la atención (SUCRA=0,81).
• Rodilla en valgo (salto): El entrenamiento de la estabilidad del núcleo fue el más eficaz (SUCRA=0,96).
• Pruebas de corte: El enfoque interno de la atención (SUCRA=0,66) mejoró la flexión de la rodilla, mientras que el entrenamiento de la estabilidad del núcleo (SUCRA=0,88) fue el más eficaz para reducir el valgo de la rodilla.

Heterogeneidad y sesgo

No se detectó heterogeneidad sustancial ni sesgo de publicación. La certeza de las pruebas fue moderada para las intervenciones mejor clasificadas en las pruebas de salto, pero se rebajó debido a los riesgos de sesgo e indirectidad.

Análisis de sensibilidad

Los resultados fueron coherentes para las pruebas de salto, pero no significativos para las pruebas de corte.

Certeza de las pruebas

Los programas de prevención basados en ejercicios, en particular los que incorporan instrucciones de enfoque externo, enfoque interno de la atención y entrenamiento de la estabilidad del núcleo, mejoran eficazmente la mecánica de la rodilla (flexión de la rodilla y valgo) durante las pruebas de salto. Sin embargo, estas intervenciones son menos eficaces para las pruebas de corte. La calidad de los informes fue alta, pero a menudo faltaban detalles sobre el cegamiento y la estrategia de control. La certeza de la evidencia fue moderada para las intervenciones superiores en las pruebas de salto.

Preguntas y reflexiones

La prueba de salto con una sola pierna, la prueba de salto bilateral y los movimientos de corte se utilizan habitualmente para evaluar el riesgo de lesión del LCA. Este estudio adopta un enfoque mecanicista, centrándose en cómo la fuerza excesiva sobre estructuras específicas provoca lesiones, pero esto puede simplificar en exceso las complejas interacciones que intervienen en el rendimiento atlético. En las lesiones influyen diversos factores, y cada vez hay más interés por las influencias biopsicosociales y ambientales. Es importante preguntarse qué otros factores pueden contribuir a la lesión, lo que podría ayudar a explicar los hallazgos incoherentes sobre la eficacia de los programas de prevención del LCA. La variabilidad en la frecuencia y el volumen del entrenamiento se suma a estas incoherencias.

Al analizar estas intervenciones surgen varias conclusiones interesantes. Se ha demostrado que las instrucciones que hacen hincapié en el enfoque atencional externo e interno aumentan significativamente la flexión de la rodilla durante las pruebas de salto. Sin embargo, el enfoque externo a menudo depende de la retroalimentación, lo que plantea la cuestión de si tales mejoras en entornos controlados se traducen en rendimiento deportivo real. Aunque se cree que la concentración externa mejora el control motor, es difícil determinar si estos beneficios se transfieren a las tareas atléticas de la vida real.

Ninguna de las intervenciones de este estudio fue capaz de modificar la flexión o el valgo de la rodilla durante las pruebas de corte con paso lateral. Los investigadores plantearon la hipótesis de que esto se debe a que los movimientos de esquivar y cortar implican fuerzas multidireccionales y cambios rápidos de dirección, lo que hace que estas tareas sean más complejas y estén menos influidas por las intervenciones estándar. Esto sugiere la necesidad de ejercicios de control motor, mejorados con retroalimentaciones, que sean muy específicos y se centren en la calidad del propio movimiento. Otra posible explicación de la falta de resultados en la prueba de corte es que los participantes priorizaron el rendimiento sobre la seguridad articular durante estas tareas, lo que probablemente aumentó la tensión mecánica sobre la rodilla.

Háblame de lo que es un "nerd

Profundicemos en el NMA, el marco bayesiano y el SUCRA utilizados en este estudio.

El Metaanálisis en Red (Network Meta-Analysis, NMA) es una potente herramienta utilizada en este estudio para comparar múltiples programas de prevención del LCA, incluso cuando no existen comparaciones directas entre todas las intervenciones. A diferencia de los metaanálisis tradicionales, el NMA combina tanto pruebas directas (por ejemplo, Programa A frente a Programa B) como pruebas directas (por ejemplo, Programa A frente a Programa B). Programa B) y pruebas indirectas (por ejemplo, Programa A vs. Programa B). Programa C, luego Programa C vs. Programa B) para crear una "red" de intervenciones. Esto permitió a los autores evaluar cómo varios programas, como los ejercicios de estabilidad central y el entrenamiento de control motor basado en la concentración, se comparaban entre sí en diferentes tareas.

El estudio empleó un marco bayesiano dentro del NMA, que va más allá de los enfoques frecuentistas tradicionales al incorporar el conocimiento previo y generar probabilidades para la eficacia de cada intervención. El análisis bayesiano proporciona intervalos creíbles (parecidos a los intervalos de confianza), que tienen en cuenta la variabilidad y la incertidumbre de los resultados. Esto hace que los resultados sean más aplicables a entornos del mundo real, ya que reflejan una gama de resultados probables en lugar de una única estimación puntual.

La escala SUCRA (Superficie Bajo la Clasificación Acumulativa) lleva los resultados de la NMA un paso más allá, cuantificando la eficacia de cada intervención en una escala del 0 al 100%. Una puntuación SUCRA más alta indica una mayor probabilidad de que sea la intervención más eficaz. En este estudio, intervenciones como los ejercicios de estabilidad central obtuvieron puntuaciones altas en la reducción del valgo de rodilla durante las pruebas de salto, mientras que las tareas de corte lateral mostraron puntuaciones más bajas, lo que refleja su resistencia a la mejora mediante los programas actuales.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio pone de relieve la complejidad de la prevención de las lesiones del LCA y la necesidad de un enfoque matizado y basado en pruebas. Los programas de prevención, como los ejercicios de estabilidad central y las estrategias de atención basadas en la concentración, pueden mejorar la biomecánica del valgo y la flexión de la rodilla durante tareas controladas como las pruebas de salto con una sola pierna y bilateral. Sin embargo, estas intervenciones muestran una eficacia limitada en la mejora de los patrones de movimiento durante tareas más complejas, como el corte lateral, en las que las exigencias de rendimiento pueden pesar más que las consideraciones de seguridad articular.

Para los clínicos, esto subraya la importancia de adaptar las intervenciones a las exigencias específicas del deporte del atleta. Los ejercicios deben reproducir los movimientos multidireccionales y de alto riesgo a los que se enfrentan los atletas en competición, para garantizar la continuidad. Además, debe prestarse atención a la integración de las señales de enfoque y retroalimentación externas, ya que estas estrategias resultan prometedoras para mejorar el control motor. Integrar el enfoque externo, es decir, dirigir la atención del deportista a una señal externa, puede lograrse utilizando conos, palos u otros equipos para guiar el movimiento. Por ejemplo, durante un salto con una sola pierna desde una caja, coloca un cono cerca de la zona de aterrizaje y da instrucciones: "Al aterrizar, tu rodilla debe tocar ligeramente el borde inferior del cono". Este enfoque externo favorece la alineación correcta de la rodilla y ayuda a prevenir el valgo de rodilla.

Por último, aunque las mejoras biomecánicas son vitales, la prevención de las lesiones del LCA no puede depender únicamente de la mecánica. Los fisioterapeutas deben adoptar un enfoque ecológicamente holístico, reconociendo que el rendimiento en el mundo real y el riesgo de lesión están influidos por una combinación de factores biomecánicos, psicológicos y ambientales.

Más información

Referencia

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Efectos de las intervenciones de prevención de lesiones del LCA basadas en el ejercicio sobre el movimiento de la rodilla en atletas : Una Revisión Sistemática y un Metaanálisis de Red Bayesiana. Revista de Fisioterapia Ortopédica y Deportiva, 1-45.