Introducción

Al trabajar con pacientes reconstruidos del LCA, probablemente esté familiarizado con los plazos de rehabilitación que deben seguirse. Estos diferentes pasos a dar en la rehabilitación vienen determinados en gran medida por el proceso y el plazo de revascularización tisular. Sin embargo, incluso cuando se respetan esos plazos predeterminados, surgen problemas de escasa recuperación de la fuerza y la función muscular y algunos individuos incluso vuelven a romperse el LCA operado. Con frecuencia se informa de que muchos pacientes reciben una rehabilitación inadecuada, con una fuerte infracarga y una complejidad insuficiente incorporada al programa. Pero como algunos procedimientos suelen retrasarse, esto también puede repercutir en una recuperación menos óptima. Este estudio pretendía comparar un protocolo de rehabilitación ACLR acelerado para mejorar la fuerza y la simetría funcional después de la reconstrucción del LCA con un programa de control en el que las progresiones se retrasaron a los plazos existentes. El resultado primario de interés fue la laxitud del injerto para ver si el programa acelerado es seguro para la curación del LCA.

Métodos

En este ensayo controlado aleatorizado se incluyeron 44 pacientes de entre 16 y 45 años que se sometieron a una reconstrucción quirúrgica del LCA roto. "Se utilizó una técnica de doble fascículo con preservación del remanente utilizando tendones isquiotibiales semitendinosos y gracilis ipsilaterales. El haz anteromedial se reconstruyó con semitendinoso doble y el haz posterolateral con tendón gracilis doble."

La rehabilitación fue supervisada y tuvo lugar en una clínica privada ambulatoria. Las fases tempranas se estandarizaron e incluyeron ejercicios circulatorios y ROM tempranos con carga de peso según la tolerancia. A partir de entonces, el grupo que siguió el protocolo de rehabilitación ACLR acelerada progresó más rápidamente a través de las diferentes etapas que los del brazo de control. En la imagen siguiente puede verse una comparación de los pasos de la rehabilitación.

Las sesiones supervisadas se complementaron con rehabilitación progresiva e independiente en casa o en el gimnasio. El componente supervisado se realizó 3-4 veces por semana durante los primeros 4 meses, 2-3 veces por semana en los meses 4-6, y de nuevo 3-4 sesiones por semana entre los 6 y los 12 meses. Por lo general, la dosificación se centraba inicialmente en la resistencia muscular (2-3 series de 15-20 repeticiones), seguida de la fuerza (3-4 series de 6-12 repeticiones) y, a continuación, en ejercicios de ciclo potencia/estiramiento-acortamiento (5 series de 8 repeticiones). En cada sesión se realizaron entre 8 y 15 ejercicios.

El inicio de los saltos y los ejercicios de salto se determinó por la habilidad en las sentadillas con una sola pierna (en un rango de 75°-90°), el trote en línea recta a intervalos se permitió cuando se pudieron realizar al menos 15 elevaciones de pantorrilla con una sola pierna y al menos 10 sentadillas con una sola pierna (en un rango de 75°-90°), así como la habilidad en la aceptación del peso y una mecánica sólida durante las actividades de salto y salto.

Se aconsejó no volver a hacer deporte antes de los 9 meses postoperatorios y había que realizar correctamente un mínimo de mediciones objetivas. Entre ellos se incluía alcanzar un índice de simetría mínima de las extremidades igual o superior al 90% para lo siguiente:

• Extensión y flexión activas completas de la rodilla
• Fuerza máxima de los extensores y flexores de la rodilla
• Pruebas de lúpulo
  • 1) el salto único por distancia (SHD, m),
  • 2) el salto temporizado de 6 m (6MTH, s),
  • 3) el triple salto por distancia (THD, m)
  • 4) el triple salto cruzado por distancia (TCHD, m)

A los 6, 9, 12 y 24 meses del postoperatorio se midió la laxitud lateral del injerto mediante la prueba de traslación tibial anterior, utilizando un artrómetro. Esta fue la variable principal de interés.

Resultados

Al inicio del estudio, los grupos eran comparables. A los 24 meses no había diferencias en la laxitud lateral del injerto entre el grupo acelerado y el de control. El LSI de fuerza extensora máxima de la rodilla fue mayor en el grupo acelerado a los 6, 12 y 24 meses después de la cirugía.

Las pruebas t post hoc demostraron un LSI significativamente mayor para el SHD en las personas que siguieron el protocolo acelerado de rehabilitación ACLR a los 6 y 9 meses del postoperatorio, así como un LSI significativamente mayor para el TCHD en el protocolo acelerado de rehabilitación ACLR a los 6 y 9 meses. Un porcentaje significativamente mayor de pacientes acelerados demostró un LSI superior al 90% en todas las medidas físicas (las 4 pruebas de salto y la fuerza extensora y flexora de la rodilla). Cuando se combinaron en forma de "batería de pruebas", un porcentaje significativamente mayor de pacientes del grupo Acelerado (frente al Control) "superó" la serie completa de pruebas físicas en todos los puntos temporales (por ejemplo, fue del 50,0% frente al 10,5% a los 6 meses, y del 81,8% frente al 33,3% a los 24 meses).

En general, un porcentaje significativamente mayor de pacientes Acelerados (77,3%) frente a los de Control (59,1%) participaban en deportes de pivote de nivel 1 o 2 a los 12 meses de la intervención. A los 24 meses, el 86% de los participantes de ambos grupos volvieron a sus actividades deportivas pivotantes.

Preguntas y reflexiones

Más pacientes del grupo acelerado participaban en deportes de pivote de nivel 1 o 2 y esta diferencia fue estadísticamente significativa, pero desapareció a los 24 meses. Esto significaría que, a los 24 meses, los participantes del grupo de control alcanzaron los mismos hitos funcionales para permitir la participación en ese tipo de deportes que los pacientes que siguieron el protocolo acelerado de rehabilitación ACLR. Al año, sin embargo, sólo el 59% de los pacientes de control participaban en deportes de pivote de nivel 1 y 2, frente al 77% del grupo acelerado. Así lo demuestra el ACL-RSI, una medida de resultados comunicada por el paciente que cuenta con una práctica aplicación en línea, accesible a través de: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Por lo tanto, dado que los resultados no revelaron diferencias en la laxitud tras el programa acelerado y sí en la recuperación de la fuerza extensora de la rodilla y la participación en deportes de pivote, la seguridad de este programa parece probada.

Los autores hallaron índices de simetría de las extremidades significativamente superiores para el salto simple para la distancia (SHD) y el salto triple cruzado para la distancia (TCHD) en el grupo acelerado a los 6 y 9 meses. Como la extremidad operada se aproxima a la capacidad funcional de la pierna no afectada, parece razonable que esto haya aumentado la confianza en la propia rodilla. Esto, junto con los aumentos más rápidos de la fuerza extensora de la rodilla, puede haber contribuido a la mayor disposición a participar en deportes de pivote.

Una nota lateral relevante con estos gráficos de abajo: 

El gráfico Salto único por distancia muestra un aumento en la distancia de salto para la pierna operada y no operada para el grupo acelerado, pero un pequeño aumento en la pierna operada para el grupo de control. Además, la extremidad no operada muestra una disminución de la distancia de salto. El índice de simetría de las extremidades se calcula dividiendo la puntuación de la pierna afectada por la puntuación de la pierna no afectada y multiplicando el resultado por 100. Por tanto, es posible que se haya sobrestimado la mejora real del LSI al disminuir el denominador.

Esta observación también es aplicable al triple salto por distancia, al pico de torsión del extensor de rodilla y al triple salto cruzado por distancia. Si se observa una disminución en la pierna no afectada, esto mejorará injustamente la puntuación del LSI. Cuando se observa esto, yo sugeriría no interpretar el aumento del LSI. Por supuesto, a lo largo de los meses de estudio se observa un aumento del LSI para estas pruebas de salto, pero sería incorrecto atribuir una mejora del LSI en un momento determinado a un aumento real del rendimiento de salto en caso de que la pierna no afectada muestre una disminución del rendimiento de salto. Aquí sería más interesante comparar el resultado con el resultado de referencia para corregir las falsas mejoras en el LSI. Es importante tener esto en cuenta al interpretar los LSI de este estudio y de estudios futuros.

Cuando los resultados físicos se combinaron en una "batería de pruebas", aunque el grupo de control siguió un programa de rehabilitación estructurado y progresivo, seguía habiendo una proporción muy elevada de pacientes que no alcanzaban el umbral del 90% en al menos una de las pruebas en cada punto temporal. A los 24 meses, por ejemplo, dos tercios en el grupo de control frente a menos del 20% en el grupo avanzado no alcanzaban el mínimo del 90% de LSI en al menos una de las pruebas físicas.

Háblame de lo que es un "nerd

Aparte de las precauciones mencionadas, este estudio contaba con un montaje excelente. Se hicieron cálculos de potencia de antemano y se incluyó el número necesario de pacientes. Se realizó un análisis por intención de tratar y un evaluador independiente cegado a la asignación de grupos recogió los resultados. El estudio incluyó una muestra pequeña, pero obtuvo resultados importantes que pueden servir de base para futuros estudios.

Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por un único cirujano y el estudio se llevó a cabo en 2 hospitales diferentes. Por ello, podemos suponer que hubo uniformidad en los procedimientos quirúrgicos. La rehabilitación se llevó a cabo en un ambulatorio privado y estuvo supervisada, aunque no se especificó por quién.

Es importante señalar que la carga de los ejercicios no se determinó mediante pruebas de 1RM, sino que "se dictó caso por caso de forma subjetiva durante la introducción de cada paciente a cada nuevo ejercicio y su tolerancia al ejercicio y competencia para completar las repeticiones requeridas para el ejercicio establecido en cada ocasión. " Esto puede tener ventajas e inconvenientes, pero especialmente en estos pacientes recién operados, la prueba de 1RM sería inadecuada en el contexto de la curación del LCA. Las progresiones se basaron en una combinación de factores que incluían:

• tiempo desde la cirugía,
• cirugía concomitante (en los primeros estadios postoperatorios),
• competencia de las actividades realizadas hasta ese momento,
• control del cuádriceps,
• el dolor/la efusión y el ROM de la rodilla (por ejemplo, el inicio del ciclismo estuvo generalmente dictado por el ROM activo de la rodilla del paciente, que era adecuado para una revolución completa del pedal)

Para permitir la vuelta al deporte (se aconsejó un retraso superior a 9 meses), era necesario el restablecimiento de la extensión activa completa de la rodilla y un ROM de flexión LSI ⋝90%, ⋝90% LSI en la fuerza isocinética máxima extensora y flexora de la rodilla, y ⋝90% LSI en las pruebas de salto. Aunque se trataba más bien de un consejo y no se especificaba si se siguió o no.

Mensajes para llevar a casa

Un protocolo de rehabilitación ACLR acelerado tras la reconstrucción del LCA no daña el injerto en cicatrización, ya que no se observaron diferencias en los resultados de laxitud entre el grupo que recibió un programa de rehabilitación acelerado en comparación con el grupo de control. Mejoró significativamente la recuperación de la fuerza y la capacidad funcional y más pacientes pudieron volver a practicar deportes de pivote a los 12 meses del postoperatorio.

Referencia

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Una vía estructurada de rehabilitación acelerada frente a la de control tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con isquiotibiales autólogos demuestra una mejora más temprana de los resultados físicos sin aumentar la laxitud del injerto: Un ensayo controlado aleatorizado. Phys Ther Sport. 2022 Mayo 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 35605339.