Introducción

A día de hoy no está claro si los ejercicios múltiples son superiores a un único ejercicio en pacientes que sufren una tendinopatía del manguito de los rotadores. Los beneficios incrementales de añadir más ejercicios que teóricamente estresan los mismos tejidos podrían no ser válidos. Un único ejercicio podría ser más pragmático, ahorrar tiempo y ser la opción más barata en comparación con la atención habitual.

Métodos

Este ECA multicéntrico incluyó a 86 pacientes con una queja primaria de dolor de hombro durante más de tres meses, sin dolor en reposo o con dolor mínimo. El dolor de hombro debía provocarse mediante rotación lateral o abducción resistida.

Se excluyó a los pacientes sometidos a cirugía de hombro en los últimos 6 meses y con motivos para sospechar patología sistémica, incluidos trastornos inflamatorios, pruebas de movimientos repetidos cervicales que afectaran al dolor de hombro y/o a la amplitud de movimiento.

Participaron 31 clínicos experimentados que fueron formados por el autor principal.

Los pacientes del grupo de intervención recibieron instrucciones de hacer ejercicio dos veces al día durante tres series de 10-15 repeticiones. El ejercicio único se determinó de forma que el dolor se reprodujera, aunque no aumentara tras la interrupción. Normalmente, el programa comenzaba con abducción isométrica y progresaba a abducción isotónica. Si se observaba una exacerbación de los síntomas tras el ejercicio, se exploraban otros movimientos como la rotación lateral o la flexión. Aunque la abducción fue un primer ejercicio muy popular, se animó a pacientes y fisioterapeutas a tomar como ejercicio el movimiento más doloroso. Esto significa que también podría ser un press de banca, un saque de tenis, alcanzar una estantería, etc.

La atención habitual consistía en tratamiento fisioterapéutico de ejercicio, educación, asesoramiento, estiramientos, masajes, acupuntura, electroterapia, vendajes, terapia manual y/o inyecciones de corticosteroides a discreción del fisioterapeuta.

La medida de resultado primaria fue el cuestionario SPADI para el dolor y la función medidos al inicio y a los tres, seis y 12 meses.

Resultados

A los seis meses, los pacientes del grupo de ejercicio autogestionado informaron de un cambio de 29,1 puntos en la puntuación SPADI desde el inicio y los pacientes del grupo de tratamiento fisioterapéutico habitual informaron de un cambio de 23,5 puntos. No se observaron diferencias entre los grupos a los tres, seis y 12 meses.

Preguntas y reflexiones

Así que la fisioterapia no es ninguna ciencia espacial y no "necesitamos" todas nuestras campanas y silbatos, ¿verdad? ¿Son innecesarias la mayoría de nuestras modalidades? ¿Quizás deberíamos apelar a la historia natural entonces? Todos los pacientes fueron instruidos en ejercicios de progresión. Los movimientos tenían que ser dolorosos, pero no exacerbar los síntomas después del ejercicio. Saber que el dolor puede reproducirse y que moverse no es intrínsecamente peligroso puede suponer un gran alivio para los pacientes. ¿Podría esto limitar la catastrofización, la evitación del miedo y las creencias negativas sobre el pronóstico? Para ser totalmente francos, no sabemos si los ejercicios tienen que ser dolorosos. En realidad, no conocemos ningún parámetro. ¿Quizá evitar ejercicios dolorosos podría alterar los resultados? Muchas preguntas por hacer.

Háblame de lo nerd

En general, creo que se trata de un estudio interesante. Resultó que ninguno de los dos tratamientos era superior al otro. Sin embargo, ambos mejoraron de forma estadística y clínicamente significativa.

El estudio tiene una serie de limitaciones. Aunque todos los pacientes permanecieron en el mismo grupo, es muy probable que algunos participantes del grupo de intervención recibieran un tratamiento completo por parte del fisioterapeuta. Al grupo de intervención se le proporcionó un ejercicio para realizar en casa. ¿Y el cumplimiento? ¿Es más bajo por ser a domicilio? ¿O es mayor por tratarse de un único ejercicio que requiere menos tiempo?

Además, el grupo de control recibió tratamientos prolongados con mucha variedad entre los 31 fisioterapeutas. El tiempo invertido en el paciente durante el tratamiento completo puede crear una alianza terapéutica e influir positivamente en los resultados. Los fisioterapeutas y los pacientes pueden sentarse juntos, discutir los objetivos y formular lo que estimula la adherencia. La retroalimentación y la garantía durante los ejercicios en la clínica también podrían estimular la adherencia. Además, otros efectos contextuales podrían mejorar los resultados en el grupo de tratamiento multimodal. Sabiendo esto, es aún más sorprendente que no se encontraran diferencias.

Dado que no hay diferencia en los resultados entre los dos grupos, se puede plantear la hipótesis de que todo menos los ejercicios no tenían ningún valor. También podríamos afirmar que ambas intervenciones tienen un efecto mínimo y que la historia natural de la patología del manguito rotador ha provocado la mayor disminución del dolor y aumento de la función. Se necesitaría un tercer brazo de ensayo para evaluarlo.

Obviamente, los pacientes y los terapeutas no estaban cegados, como ocurre en muchos ensayos de fisioterapia. Se podría decir que podría haber un sesgo de rendimiento para el brazo de intervención. Los pacientes del grupo de intervención sabían que eran el grupo más "interesante".

Una de las mayores limitaciones es que no todos los pacientes iniciaron el tratamiento en la segunda medida a los tres meses en el grupo de control debido a retrasos en el sistema sanitario. Por tanto, estos resultados deben tomarse con cautela.

Para terminar con una nota positiva, este estudio fue metodológicamente sólido, tuvo un bajo riesgo de sesgo y aportó información útil en este campo.

Mensajes para llevar a casa

• La fisioterapia para el dolor subacromial del hombro puede ser muy sencilla
• Centrarse en un movimiento o actividad dolorosa y aumentarla gradualmente puede ser eficaz
• Todavía no se conocen los parámetros específicos del tratamiento con ejercicios

Referencia

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Rehabilitación clínica, 30(7), 686-696.