Introducción

A diferencia de la columna cervical y lumbar, la columna torácica es objeto de menos investigación. Por este motivo, Heneghan et al. (2016) llamaron a la columna torácica la región "Cenicienta" de la columna vertebral.
Clínicamente, el dolor de la columna torácica se produce entre los niveles de C7-T1 y T12-L1 y suele estar asociado, aunque no exclusivamente, a patologías como la osteoporosis, la artrosis, la enfermedad de Scheuermann y la espondilitis anquilosante(Briggs et al. 2009).

El aumento de la cifosis torácica suele asociarse a una "mala" postura. Al mismo tiempo, se suele pensar que esta mala postura es la causa del dolor que experimenta el paciente. Por este motivo, hemos agrupado los estudios que investigan la asociación entre postura y dolor y analizamos los hallazgos en el siguiente vídeo:

Dicho todo esto, hay ciertas situaciones en las que la postura y la biomecánica importan más:

Epidemiología

Aproximadamente el 5% de los pacientes remitidos a consultas externas de dolor padecen dolor torácico (van Kleef et al. 2010). En un estudio danés, se observó una prevalencia del dolor torácico durante un año del 13% en personas de entre 20 y 71 años(Leboef-Yde et al. 2009). Otro estudio de Briggs et al. (2009) describen una prevalencia de dolor torácico a lo largo de la vida de entre el 3,7% y el 77%, con una prevalencia mayor en adultos jóvenes y mujeres mayores. También informan de una prevalencia a un año que oscila entre el 3 y el 55%, con una mediana en torno al 30% en la mayoría de los grupos profesionales.
Roquelaure et al. (2014) analizaron las tasas de incidencia del dolor torácico y descubrieron que 5,2 de cada 100 hombres y 10 de cada 100 mujeres sufrían un nuevo episodio de dolor torácico. Lo que también resultó sorprendente es que el dolor en la columna torácica se asociara a menudo con dolor lumbar y cervical.

Factores de riesgo para el desarrollo de dolor torácico de la Roquelaure et al. (2014) fueron la edad avanzada (OR 6,0 para ≥50 años), ser alto (OR 2,2), la flexión de tronco frecuente/sostenida (OR 3,0), la falta de periodo de recuperación o cambio en la tarea (OR 2,0) y la conducción de vehículos (OR 2,8). En las mujeres, el dolor en la columna torácica se asoció con una elevada carga de trabajo físico percibida (OR 1,9). Sorprendentemente, el sobrepeso o la obesidad redujeron el riesgo (OR 0,5).

Aún no se han publicado estudios sobre la evolución del dolor en la columna torácica ni sobre los factores pronósticos que impiden o aceleran la recuperación.

Cribado

Además de las señales de alarma generales, como el cáncer, las infecciones, las fracturas y las patologías neurológicas centrales, existen señales de alarma específicas de la región torácica. Además, el conocimiento de los síndromes dolorosos específicos de la zona torácica es importante, ya que puede ser necesario derivar al paciente (no urgente) al médico de cabecera o al traumatólogo para seguir el tratamiento.

Fracturas

Para la región torácica, el signo del decúbito supino en combinación con la prueba de percusión con puño cerrado debe utilizarse para excluir una fractura torácica por compresión.

Dolor visceral referido

Síndromes de dolor torácico

En los pacientes con dolor torácico, la causa del dolor puede ser benigna en aproximadamente el 80% de los casos, de los cuales el dolor torácico musculoesquelético representa casi el 50%(Stockendahl et al. 2010). A continuación presentamos los signos y síntomas clínicos de las causas musculoesqueléticas más frecuentes de dolor torácico (Winzenberg et al. 2015):

Además de preguntar por las señales de alarma generales y específicas, así como por los diferentes tractos que pueden causar dolor referido a la zona torácica, siempre debe evaluar si los síntomas del paciente están influidos por el movimiento. Además, un curso progresivo grave de las dolencias del paciente podría ser otro indicador de una patología subyacente grave, lo que hace necesaria una derivación.

Fuente de nocicepción

Anecdóticamente, se considera que la columna torácica es una fuente común de dolor anterior de la pared torácica en los pacientes que acuden a la consulta de medicina general, aunque desconocemos los datos de incidencia o prevalencia.
La inervación de las articulaciones costovertebrales sugiere que el dolor en estas articulaciones podría referirse al tórax anterior, pero esto no se ha comprobado. Los patrones de remisión segmentaria de los ligamentos interespinosos torácicos y los músculos paravertebrales (inervados por las ramas posteriores de los nervios espinales) se han investigado mediante inyecciones de solución salina hipertónica, que ha mostrado remisión al tórax anterior, lateral y posterior, y segmentos torácicos inferiores que remiten más abajo en el tórax(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) evaluaron los patrones de remisión del dolor de las articulaciones cigapofisarias torácicas de T3 a T11 en una población asintomática. Descubrieron que los patrones de derivación evocada eran coherentes con un solapamiento significativo, con la mayoría de las regiones torácicas compartiendo entre 3 y 5 zonas de derivación conjunta diferentes. El estudio aporta pruebas preliminares de que las articulaciones facetarias torácicas pueden ser la fuente de dolor local y referido. Los patrones de dolor referido tenían el siguiente aspecto:

En todos los sujetos, cada articulación provocó la zona más intensa de dolor evocado un segmento inferior y ligeramente lateral a la articulación inyectada. El dolor cigapofisario torácico no se refería a más de 2,5 segmentos inferiores a la articulación inyectada, lo que difiere de la región cervical y lumbar. Esas dos regiones suelen tener una remisión del dolor más difusa y amplia. En la columna torácica, ninguna zona de dolor referido podía atribuirse a una sola articulación facetaria. Como las articulaciones cigapofisarias están inervadas por la rama medial de la rama dorsal unilateralmente, el dolor sólo se producía unilateralmente y no cruzaba la línea media. No se observó dolor anterior o lateral en la pared torácica, aunque los autores sostienen que la zona de referencia del dolor podría ser más amplia en los sujetos sintomáticos en comparación con los asintomáticos.
Fukuit et al. (1997) retomaron el estudio de Dreyfuss et al. (1994) y examinaron los patrones de dolor referido de la unión cervicotorácica desde C7-T1 hasta T2-T3 y T11-T12 en pacientes con dolor de espalda. Añaden las siguientes zonas de dolor referido:

A diferencia de las articulaciones cigapofisarias, las articulaciones costotransversales están inervadas por la rama lateral de la rama dorsal. Young et al. (2009) han investigado los patrones de dolor referido de las articulaciones costotransversales en voluntarios asintomáticos. Los autores observaron sensaciones dolorosas ipsilaterales que permanecían locales en la articulación afectada. Sólo el dolor de las inyecciones T2 parecía referirse a aproximadamente 2 segmentos vertebrales superiores e inferiores a la articulación diana.
Aunque los mapas de derivación del dolor pueden ayudar a aproximar la localización de la nocicepción, todos los autores mencionados subrayan que los patrones de derivación del dolor de la columna vertebral son insuficientes para determinar el origen exacto de la nocicepción, debido a su solapamiento.

Para examinar el segmento de nocicepción, puede realizar una evaluación del movimiento intervertebral en extensión 3D de la columna torácica superior para provocar la compresión de las articulaciones facetarias afectadas:

La columna torácica media e inferior puede examinarse con la siguiente técnica:

En el caso de las articulaciones costotransversales, pueden aplicarse las siguientes técnicas para ejercer tensión sobre las cápsulas articulares:

Una alternativa es ejercer presión unilateral de posterior a anterior (presión PA) con el paciente en decúbito prono.
Si el dolor familiar del paciente no se reproduce durante la prueba de provocación, es posible que el origen de la nocicepción no se encuentre en las articulaciones facetarias o costotransversales, incluido su aparato capsular.

Además de la nocicepción artrogénica, el examinador debe tener en cuenta los impulsores locales de la nocicepción, como las estructuras miofasciales, que pueden ser provocadas por la presión, el estiramiento y la contracción. Dado que la intensidad elevada del dolor, el dolor generalizado y la mayor duración del dolor se describen como factores genéricos de pronóstico negativo(Artus et al. 2017) en afecciones musculoesqueléticas, el conocimiento del origen de la nocicepción podría permitir al terapeuta influir más específicamente en la experiencia de dolor del paciente durante el tratamiento.

La zona torácica se ha denominado la región "Cenicienta" de la columna por una razón: no existen pruebas sólidas en forma de ensayos controlados aleatorizados de intervenciones fisioterapéuticas en pacientes con dolor de columna torácico. Esto significa que tendremos que basar por completo nuestro enfoque terapéutico en los hallazgos y factores pronósticos que hayamos encontrado durante la historia clínica y la evaluación del paciente.

Heneghan et al.  (2018) han demostrado que los sujetos que permanecen sentados más de 7 horas al día y que realizan actividad física durante menos de 150 minutos a la semana presentan una movilidad torácica reducida.
Una revisión de Joshi et al. (2019) ha encontrado que el aumento de la cifosis torácica se correlacionó positivamente con la presencia de la postura de la cabeza hacia adelante. Aunque la movilidad torácica se redujo en la población con dolor de cuello, la postura no se asoció de manera uniforme con el dolor de cuello y la discapacidad.

Así que, aunque la postura no se correlacione con el dolor, la literatura muestra que:
- Puede estar asociada a problemas psicológicos como la depresión y la fatiga crónica(Wilkes et al. 2017) y la salud mental suele ser un factor pronóstico negativo para la recuperación en muchos trastornos musculoesqueléticos.
- El aumento de la cifosis limita la movilidad por encima de la cabeza(Barrett et al. 2016) y, por tanto, puede limitar la capacidad de su paciente para realizar determinados deportes de forma eficiente.

A continuación le mostraremos una combinación de enfoques de movilización y de fortalecimiento que puede aplicar en la práctica:

Movilización torácica

Aiken et al. (2013) presentan un caso clínico sobre intervenciones de movilización en un paciente con dolor torácico crónico. Utilizaron diferentes técnicas de movilización que proporcionan un apoyo preliminar a la terapia manual en el dolor torácico crónico. A continuación, le mostraremos diferentes técnicas de MT y automovilización para la columna torácica superior, media e inferior, incluidas las articulaciones costotransversas y costovertebrales. Al igual que en la región del cuello, las técnicas de evaluación de la PIVM también pueden utilizarse como técnicas de tratamiento. Para el tratamiento, utilice los grados de movilización I-IV de Maitland en función de su objetivo y de la reactividad del paciente.

Movilización de costillas

Fortalecimiento torácico

Pagé et al. (2018) compararon la rigidez en pacientes con dolor torácico con un grupo sano. Sorprendentemente, los autores hallaron una disminución de la rigidez espinal global y terminal en los participantes con dolor torácico en comparación con el grupo sano. La intensidad del dolor sólo se correlacionó de forma significativa y "moderada" con los coeficientes de rigidez de la columna vertebral en un nivel de la columna. Trataremos este tema con más detalle en el capítulo dedicado a la columna lumbar, pero es posible que el dolor no provoque automáticamente un aumento de la actividad muscular y la rigidez. En cualquier caso, aunque los enfoques de movilización de la columna vertebral podrían disminuir el dolor a través de mecanismos neurofisiológicos, para algunos pacientes podría ser necesario intentar aumentar la rigidez. Esto puede lograrse mediante ejercicios de fortalecimiento. Aquí encontrará un ejemplo de diferentes ejercicios:

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