Lesiones sindesmóticas | Diagnóstico y tratamiento

Como fisioterapeutas, es importante conocer las lesiones sindesmóticas agudas como diagnóstico diferencial en pacientes que presentan esguinces laterales de tobillo. Requiere tiempos de recuperación más largos y más tratamientos en comparación con los esguinces laterales de tobillo(Gerber et al., 1998). Un diagnóstico tardío puede dar lugar a un pinzamiento de tejido cicatricial, inestabilidad crónica del tobillo, osificación heterotópica u osteoartritis más adelante(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994). Usted está aquí para aprender a reconocerlos precozmente y proporcionarles el tratamiento adecuado.

Las lesiones sindesmóticas se refieren a lesiones relacionadas con traumatismos en el complejo de ligamentos que conectan los huesos tibia y peroné de la pierna, incluidos el ligamento tibiofibular inferior anterior, el ligamento interóseo y el ligamento tibiofibular inferior posterior. Estas lesiones son un diagnóstico diferencial habitual en pacientes que presentan esguinces laterales de tobillo y pueden tener un impacto significativo en el proceso de curación y en el resultado a largo plazo.

Reconocimiento precoz

El reconocimiento precoz de las lesiones sindesmóticas es crucial para los fisioterapeutas, ya que estas lesiones suelen requerir enfoques de tratamiento diferentes a los de un esguince de tobillo típico. El retraso en el reconocimiento y el tratamiento puede dar lugar a un tratamiento inadecuado o insuficiente, que provoque síntomas persistentes y posibles complicaciones a largo plazo(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994).

¿Cansado de una lesión sindesmótica? Vea este vídeo para comprobar si coincide con los signos y síntomas.

Mecanismo de lesión

Las lesiones sindesmóticas suelen estar causadas por traumatismos de alto impacto, como caídas de altura o accidentes de tráfico, o por una rotación externa excesiva con hiperdorsiflexión de la articulación del tobillo. Estos mecanismos pueden provocar esguinces o incluso roturas de los ligamentos del complejo sindesmótico. Las lesiones sindesmóticas aisladas son relativamente infrecuentes, por lo que hay que estar atento a posibles fracturas, roturas de ligamentos asociadas, contusiones óseas, lesiones osteocondrales u otras lesiones de tejidos blandos(van Dijk et al., 2016).

Presentación clínica y exploración

Diagnóstico

Factores de riesgo

Los deportes con colisiones a alta velocidad, superficies artificiales, terrenos desnivelados y fuerzas de corte y salto de alto par, que pueden causar dorsiflexión y rotación externa del pie en relación con el tobillo y la tibia, son más propensos a causar lesiones sindesmóticas (por ejemplo, fútbol, fútbol americano, baloncesto, rugby, esquí, hockey)(Hunt et al., 2013).

Evaluación clínica

El diagnóstico de las lesiones sindesmóticas incluye una anamnesis y una exploración física exhaustivas, así como pruebas de imagen como radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o ecografías para confirmar la presencia de una lesión sindesmótica y descartar otras posibles causas de dolor e inestabilidad en la articulación del tobillo.

Examen físico

Durante la exploración física, el fisioterapeuta evaluará la amplitud de movimiento, la estabilidad y el dolor del paciente en la articulación afectada. Pueden realizarse pruebas especiales, como la prueba de compresión o la prueba de esfuerzo en rotación externa, para evaluar mejor la integridad del complejo sindesmótico. Cuando se sospecha una lesión sindesmótica, se recomienda el diagnóstico por imagen(van Dijk et al., 2015).

La sensibilidad a la palpación de los ligamentos de la sindesmosis es la prueba más sensible, mientras que la prueba de compresión es la más específica(Sman et al., 2015). Si ambos son positivos, existe una alta probabilidad de lesión de los ligamentos de la sindesmosis.

En cuanto a la clasificación, se han propuesto muchos modelos. Actualmente no hay consenso sobre qué clasificación utilizar. A grandes rasgos, se pueden dividir en articulaciones estables e inestables, y lesiones aisladas y no aisladas.

Palpación de los ligamentos de la sindesmosis:

Prueba de apriete:

 

Otras pruebas que puedes considerar son:

La prueba del algodón:

La prueba de traslación del peroné:

Prueba del golpe en el talón:

Pruebas de imagen

En términos de diagnóstico por imagen, las radiografías pueden proporcionar información sobre la posición y la alineación de la articulación del tobillo, mientras que las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas pueden proporcionar información más detallada sobre los ligamentos y los tejidos blandos circundantes. La resonancia magnética tiene una sensibilidad y especificidad excelentes para visualizar las lesiones sindesmóticas, aunque la artroscopia sigue siendo el patrón oro. Puede haber diástasis, lo que da lugar a una articulación inestable(van Dijk et al., 2015). Para evaluar esto adecuadamente, se prefiere una película unilateral de soporte de peso. Sin embargo, es posible que los pacientes no lo toleren en la fase inicial(Lin et al., 2006).

Esté atento a una posible fractura de Maisonneuve. Se trata de una fractura del peroné proximal que suele pasar desapercibida y que puede producirse durante un traumatismo de tobillo(Taweel et al. 2013)

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Tratamiento

Gestión conservadora

Si no hay indicios de fracturas, inestabilidad o diastasis, y los ligamentos deltoideos permanecen intactos, el tratamiento conservador suele ser la primera línea de tratamiento. Esto puede incluir una escayola o férula corta(van Dijk et al., 2015), modificación de la actividad, posiblemente hielo, compresión y elevación de la articulación afectada. Para aliviar el dolor y la inflamación también pueden utilizarse estrategias de tratamiento del dolor, como analgésicos de venta sin receta o analgésicos recetados. A diferencia de los esguinces laterales de tobillo, puede recomendarse un periodo de inmovilización para evitar una tensión excesiva en la articulación tibiofibular distal en la fase aguda. La duración oscila entre unos días y semanas y puede realizarse con una escayola o una férula.

La fisioterapia, incluidos los ejercicios para restaurar el rango de movimiento, la fuerza y la estabilidad, es una parte importante del proceso de rehabilitación para pacientes con lesiones sindesmóticas(Chen et al., 2019). Utilizamos las directrices sobre esguinces laterales de tobillo para la rehabilitación conservadora, ya que no existen directrices sobre esguinces sindesmóticos.

Cirugía

En algunos casos, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para corregir una lesión sindesmótica y devolver la estabilidad a la articulación afectada. Esto puede incluir procedimientos como la fijación de tornillos sindesmóticos, anclajes de sutura o reducción y fijación sindesmótica. La decisión de proceder a la cirugía se basará en la gravedad de la lesión y en los objetivos generales de salud y rehabilitación del paciente(Hunt et al., 2015).

Tras la intervención, puede utilizarse un periodo de inmovilización, a discreción del cirujano.

Rehabilitación

La rehabilitación es un componente crucial del tratamiento de las lesiones sindesmóticas y suele iniciarse una vez que el paciente no siente dolor y puede soportar peso sobre la articulación afectada. La fisioterapia, que incluye ejercicios para recuperar la amplitud de movimiento, la fuerza y la estabilidad, es una parte importante del proceso de rehabilitación de los pacientes con lesiones sindesmóticas. El proceso de rehabilitación también puede incluir el uso de dispositivos de asistencia, como muletas o un corsé, para ayudar en el proceso de curación y prevenir una nueva lesión(Chen et al., 2019).

En la actualidad no existen directrices específicas para el tratamiento conservador de los esguinces sindesmóticos ni para su rehabilitación tras la intervención quirúrgica. Por ello, varios autores sugieren recurrir a las pautas de rehabilitación del esguince lateral de tobillo. Éstas se ven a continuación.

Reposo, hielo, compresión, elevación (RICE)

Los ensayos no han proporcionado pruebas sólidas del uso del frío y la compresión para aliviar los síntomas relacionados con las lesiones tras un LAS agudo. A pesar de que la crioterapia se ha estudiado en 33 estudios controlados aleatorizados que incluían un total de 2.337 participantes, la escasa investigación sugiere que puede no ser eficaz para aliviar los síntomas agudos del LAS. Las pruebas no apoyan la eficacia del RICE solo, la crioterapia sola o la terapia de compresión sola para reducir el dolor, la inflamación o mejorar la función del paciente en el LAS agudo. Por consiguiente, al tratar a pacientes con LAS agudo, los profesionales de la fisioterapia deben evaluar cuidadosamente el uso de la crioterapia y tener en cuenta opciones terapéuticas alternativas(Vuurberg et al. 2018).

Medicación

Los pacientes con LAS agudo pueden utilizar AINE para reducir el dolor y la inflamación, pero deben emplearse con precaución, ya que su uso está relacionado con problemas y puede impedir o retrasar el proceso natural de curación del organismo(Vuurberg et al. 2018).

Entrenamiento de resistencia

Se aconseja medir la fuerza de la articulación del tobillo con dinamómetros manuales, ya que las personas con inestabilidad crónica de la articulación del tobillo presentan deficiencias en esta zona(Delahunt et al. 2019). Es posible que haya que pensar en centrarse en las caderas, ya que las pruebas sugieren que las personas con inestabilidad crónica del tobillo también tienen una menor fuerza en la cadera(McCann et al. 2017).

Ejercicio

Se aconseja que los fisioterapeutas inicien programas de tratamiento con ejercicios lo antes posible tras una lesión aguda del LAS, ya que se ha demostrado que estos programas aceleran la recuperación y mejoran los resultados, al tiempo que reducen el riesgo de que se repitan las lesiones y la inestabilidad funcional del tobillo. Un régimen de entrenamiento en casa puede no tener tanto éxito para los pacientes con esguinces de tobillo graves como el tratamiento físico supervisado, que aumenta la fuerza y la propiocepción del tobillo y permite una reincorporación más rápida al trabajo y al deporte. Es crucial tener en cuenta que algunos estudios han encontrado lo contrario, demostrando o bien ningún beneficio al añadir terapia de ejercicio supervisada al tratamiento convencional solo o ningún cambio en el equilibrio postural tras la terapia de ejercicio. Por ello, los programas de tratamiento con ejercicio deben personalizarse cuidadosamente en función de las necesidades de los pacientes y de la cantidad de seguimiento(Vuurberg et al. 2018).

Podría evaluar la hinchazón con el método del ocho en raya para ver si hay mejoras.

Además, determinar el nivel de actividad de la persona antes de la lesión es crucial para la especificidad de su programa de entrenamiento(Delahunt et al. 2019).

Terapia manual

Lo ideal es combinar la terapia manual, como las movilizaciones articulares, con un régimen de ejercicios. El ejercicio y las movilizaciones parecen ser preferibles al ejercicio en casa solo(Cleland et al. 2013). A corto plazo, parecen aumentar la amplitud de movimiento de la dorsiflexión y disminuir el dolor(Loudon et al. 2013).

Referencias

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Precisión diagnóstica de las pruebas clínicas para la lesión de la sindesmosis del tobillo. Revista británica de medicina deportiva, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnóstico, tratamiento y prevención de los esguinces de tobillo: actualización de una guía clínica basada en la evidencia. Revista británica de medicina deportiva, 52(15), 956.

Al-Mohrej, O. A., y Al-Kenani, N. S. (2017). Esguince agudo de tobillo: ¿abordaje conservador o quirúrgico? EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Hunt KJ, George E, Harris AH, Dragoo JL: Epidemiología de las lesiones de la sindesmosis en el fútbol intercolegial: Incidencia y factores de riesgo a partir de los datos del sistema de vigilancia de lesiones de la National Collegiate Athletic Association de 2004-2005 a 2008-2009. Clin J Sport Med 2013;23 (4):278-282.

Corte-Real, N., y Caetano, J. (2021). Inestabilidad de tobillo y sindesmosis: consenso y controversias. EFORT open reviews, 6(6), 420-431. https://doi.org/10.1302/2058-5241.6.210017

van Dijk, C. N., Longo, U. G., Loppini, M., Florio, P., Maltese, L., Ciuffreda, M., & Denaro, V. (2016). Clasificación y diagnóstico de las lesiones sindesmóticas agudas aisladas: Consenso y directrices de ESSKA-AFAS. Cirugía de rodilla, traumatología deportiva, artroscopia : revista oficial de la ESSKA, 24(4), 1200-1216. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3942-8

Taweel, N. R., Raikin, S. M., Karanjia, H. N., & Ahmad, J. (2013). El peroné proximal debe examinarse en todos los pacientes con lesión de tobillo: serie de casos de fracturas de Maisonneuve no detectadas. The Journal of emergency medicine, 44(2), e251-e255. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.09.016

Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC: Incapacidad persistente asociada a los esguinces de tobillo: Un examen prospectivo de una población atlética. Foot Ankle Int 1998;19(10): 653-660. https://doi.org/10.1177/107110079801901002

Ogilvie-Harris DJ, Reed SC (1994) Disruption of the ankle syndesmosis: diagnosis and treatment by arthroscopic surgery. Artroscopia 10(5):561-568

Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, Incremona BR, Kessler DE (2001) Prospective evaluation of syndesmotic ankle sprains without diastasis. Am J Sports Med 29(1):31-35

van Dijk, C. N., y Vuurberg, G. (2017). No existe el esguince de tobillo simple: comentario clínico sobre la declaración de posición del Consorcio Internacional del Tobillo de 2016. Revista británica de medicina deportiva, 51(6), 485-486. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096733

Lin, C. F., Gross, M. L., y Weinhold, P. (2006). Lesiones de la sindesmosis del tobillo: anatomía, biomecánica, mecanismo de lesión y guías clínicas para el diagnóstico y la intervención. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 36(6), 372-384. https://doi.org/10.2519/jospt.2006.2195

Esguinces de tobillo: Evaluación, rehabilitación y prevención ERRATUM. (2019). Informes actuales de medicina deportiva, 18(8), 310. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000616

Delahunt, E., y Remus, A. (2019). Factores de riesgo de los esguinces laterales de tobillo y la inestabilidad crónica del tobillo. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Fuerza de la cadera y déficit en la prueba de equilibrio de excursión en estrella en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Las estrategias de rehabilitación para el esguince lateral de tobillo no reflejan los mecanismos establecidos de nueva lesión: Una revisión sistemática. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Fisioterapia manual y ejercicio versus ejercicio domiciliario supervisado en el tratamiento de pacientes con esguince de tobillo por inversión: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). La eficacia de la movilización/manipulación articular manual en el tratamiento de los esguinces laterales de tobillo: una revisión sistemática. Revista británica de medicina deportiva, 48(5), 365-370.