Esguince lateral de tobillo | Diagnóstico y tratamiento

Como clínico, es probable que haya visto a bastantes pacientes con esguinces laterales de tobillo. Pero, ¿hasta qué punto confía en su capacidad para diagnosticar con precisión y tratar con eficacia esta lesión tan común? En este post, profundizaremos en las últimas investigaciones sobre los esguinces laterales de tobillo, incluidos los factores de riesgo que pueden contribuir a su desarrollo, las herramientas de diagnóstico para ayudar a diferenciar entre varios tipos de lesiones de tobillo y las opciones de tratamiento basadas en la evidencia que pueden promover una curación óptima y prevenir futuras recurrencias. Tanto si usted es un experimentado especialista en medicina deportiva como si es un médico de atención primaria que atiende ocasionalmente lesiones de tobillo, este artículo le proporcionará valiosas ideas y consejos prácticos para tratar esta afección tan frecuente.

Patomecanismo

El mecanismo habitual es una inversión rápida y repentina y una rotación interna que cargue los ligamentos laterales del tobillo. Otras posibilidades son una fuerza externa dirigida de medial a lateral sobre la pierna mientras se planta o justo antes de plantar, o una flexión plantar forzada en, por ejemplo, una patada bloqueada(Andersen et al. 2004). El aterrizaje tras un salto es otro mecanismo a tener en cuenta. A menudo se culpa a un "mal aterrizaje", pero no siempre es así(Bagehorn et al. 2023).

Presentación clínica y exploración

Factores de riesgo

Vuurberg et al (2018) describieron varios factores de riesgo:

Intrínseca:

• ROM de dorsiflexión limitado
• Propiocepción reducida
• Reducción de las deficiencias de control postural (prueba positiva de equilibrio con una sola pierna)
• IMC (alto y/o bajo, según la fuente)
• Presiones plantares medias elevadas durante la carrera
• Fuerza reducida
• Coordinación reducida
• Reducción de la resistencia cardiorrespiratoria
• ROM global limitado de la articulación del tobillo
• Disminución del tiempo de reacción peroneal
• Mujeres > hombres
• Lesión previa de tobillo (aunque los resultados son contradictorios)

Extrínseca:

• Deporte: aeroball, baloncesto, voleibol de sala, deportes de campo, escalada
• Muchos saltos y aterrizajes en el voleibol
• Jugar al fútbol en hierba natural
• Defensor del fútbol
• Tacones altos
• El riesgo de competición es mayor en los niños que en las niñas

Historia

Evaluar la gravedad de la lesión y determinar el tratamiento adecuado. El examen debe comenzar con una historia completa de la lesión, incluido el mecanismo de la lesión, cualquier lesión o cirugía previa y cualquier síntoma asociado como dolor, hinchazón o inestabilidad(Delahunt et al 2018).

Los antecedentes de esguinces previos se asocian a deficiencias mecánicas y sensoriomotoras y aumentan el riesgo de volver a lesionarse(Delahunt et al 2019).

Examen

A continuación, debe realizarse una exploración física para evaluar el alcance de la lesión. Esto debe incluir una evaluación de la amplitud de movimiento, la fuerza y la estabilidad del tobillo. También deben realizarse pruebas específicas para evaluar la integridad de los ligamentos, como la prueba del cajón anterior, la prueba de inclinación del astrágalo y la prueba de esfuerzo en rotación externa. Se describen a continuación.

Prueba del cajón anterior

El ligamento talofibular anterior es el que se lesiona con más frecuencia. La repetición del dolor conocido al palpar o tensionar el ligamento con flexión plantar pasiva e inversión es indicativa de lesión. La prueba del cajón anterior para evaluar la disrupción completa se realiza mejor después de 4 a 6 días. Una prueba positiva da lugar a un signo de surco(van Dijk et al 1996).

Prueba de inclinación talar

Esta prueba puede tensionar el ligamento talofibular anterior y/o el ligamento calcaneofibular, dependiendo de la ejecución.

Prueba de esfuerzo de rotación externa

Esta prueba pondrá en tensión la sindesmosis. Es importante descartar o descartar lesiones sindesmóticas concomitantes o aisladas con esguinces de tobillo.

Ligamento calcaneofibular

La evaluación del ligamento calcaneofibular es posible mediante la palpación o la tensión del ligamento en dorsiflexión pasiva con inversión. Obsérvese que el ligamento está atravesado por los tendones peroneos y las vainas, por lo que es palpable directamente a lo largo de aproximadamente 1 cm. Las pruebas de esfuerzo deben replicar el dolor conocido para ser positivas.

Reglas del tobillo de Ottawa

Para excluir posibles fracturas podemos confiar en las reglas de Ottawa para el tobillo. La incapacidad para soportar peso cuatro pasos después de la lesión o el dolor a la palpación en el borde posterior de los 6 cm distales del maléolo medial o lateral deben aumentar la sospecha de una posible fractura. En ese caso, se justifica una radiografía(Gomes et al 2022).

 

Además de la exploración física, pueden utilizarse medidas de resultados validadas para evaluar el estado funcional del tobillo y supervisar los progresos durante la rehabilitación. Ejemplos de estas medidas son el Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) y la Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

En el cuadro que figura a continuación se ofrece una lista completa de los aspectos que deben evaluarse:

 

Otros

El equilibrio postural estático, el equilibrio postural dinámico y la marcha deben evaluarse con, por ejemplo, la prueba de elevación del pie y la prueba de equilibrio de excursión en estrella, respectivamente(Delahunt et al. 2019).

Imágenes

Dependiendo de la gravedad de la lesión, pueden solicitarse estudios de imagen como radiografías, ecografías o resonancias magnéticas para evaluar el alcance del daño y descartar otras lesiones como fracturas o luxaciones. En general, un examen exhaustivo que considere tanto los aspectos físicos como funcionales de la lesión es importante para diagnosticar y manejar con precisión los esguinces laterales agudos de tobillo(Delahunt et al 2018).

Esguince de tobillo alto/lesión de la sindesmosis

La prevalencia de la lesión del ligamento de la sindesmosis de la articulación del tobillo, con o sin afectación de los ligamentos laterales, se ha descrito en un 20%(Roemer et al. 2014). La sensibilidad a la palpación de los ligamentos de la sindesmosis es la prueba más sensible, mientras que la prueba de compresión es la más específica(Sman et al 2015). Si ambos son positivos, existe una alta probabilidad de lesión de los ligamentos de la sindesmosis.

Palpación Sindesmosis Ligamentos

Prueba de compresión

Prueba de esfuerzo de rotación externa

 

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Tratamiento

La cuantificación del dolor durante la rehabilitación está avalada para guiar la progresión de la rehabilitación basada en ejercicios. Otras variables a tener en cuenta son la hinchazón y el ROM, medidos con el método de la figura de ocho y la prueba de la estocada con peso, respectivamente.

Para conocer el método de la figura de ocho, vea este vídeo:

Reposo, hielo, compresión, elevación (RICE)

La eficacia del hielo y la compresión para reducir los síntomas asociados a la lesión tras un LAS agudo no está bien avalada por los ensayos. Aunque la crioterapia se ha investigado en 33 ensayos controlados aleatorizados con un total de 2337 participantes, las escasas pruebas disponibles indican que su eficacia para reducir los síntomas agudos del LAS no está clara. La eficacia del RICE solo, la crioterapia sola o la terapia de compresión sola para mejorar el dolor, la inflamación o la función del paciente para el LAS agudo no está respaldada por pruebas. Por lo tanto, los profesionales de la fisioterapia deben evaluar cuidadosamente el uso de la crioterapia y considerar métodos de tratamiento alternativos para las personas con LAS agudo.  (Vuurberg et al. 2018).

Medicación

Los pacientes con LAS agudo pueden utilizar AINE para aliviar el dolor y la inflamación, pero hay que tener precaución, ya que su uso se asocia a complicaciones y puede inhibir o retrasar el proceso natural de curación(Vuurberg et al. 2018).

Entrenamiento de resistencia

Las personas con inestabilidad crónica de la articulación del tobillo presentan déficits en la fuerza de la articulación del tobillo, por lo que se recomienda evaluarla mediante dinamómetros manuales(Delahunt et al. 2019). Las pruebas sugieren que la fuerza de la cadera también disminuye en las personas con inestabilidad crónica del tobillo, por lo que podría ser algo a tener en cuenta(McCann et al. 2017).

Ejercicio

Se recomienda a los fisioterapeutas que consideren la posibilidad de iniciar programas de terapia de ejercicio precozmente tras una lesión aguda del LAS, ya que se ha comprobado que estos programas reducen la prevalencia de lesiones recurrentes y la inestabilidad funcional del tobillo, además de propiciar una recuperación más rápida y mejores resultados. Para los pacientes con esguinces de tobillo graves, la fisioterapia supervisada puede ser más eficaz que un programa de ejercicios en casa, ya que mejora la fuerza y la propiocepción del tobillo y permite una reincorporación más rápida al trabajo y al deporte. Sin embargo, es importante señalar que algunos estudios han contradicho estos hallazgos, al no mostrar ningún efecto al añadir la terapia de ejercicio supervisada al tratamiento convencional solo o ninguna mejora en el equilibrio postural después de la terapia de ejercicio. Por lo tanto, los programas de terapia de ejercicio deben individualizarse cuidadosamente en función de las necesidades de los pacientes, y el nivel de supervisión y orientación debe determinarse en consecuencia(Vuurberg et al. 2018).

Además, evaluar el nivel de participación del individuo antes de la lesión es primordial para la especificidad de su programa de ejercicios(Delahunt et al. 2019).

Estudios recientes han demostrado que la mayoría de los ejercicios de rehabilitación prescritos en los ECA actuales son genéricos, simplistas y no abordan plenamente la patomecánica de los esguinces laterales de tobillo sin contacto, lo que puede limitar la eficacia de la rehabilitación con LAS. La intervención con ejercicios debe incorporar el entrenamiento del sentido de la posición articular, los movimientos multidireccionales, las fases de vuelo y los aterrizajes con una sola extremidad de forma progresiva(Wagemans et al. 2022).

Terapia manual

La terapia manual en forma de movilizaciones articulares se combina mejor con un programa de ejercicios. Las movilizaciones y el ejercicio parecen ser superiores al ejercicio en casa solo(Cleland et al. 2013). Parecen aumentar el ROM de dorsiflexión a corto plazo y disminuir el dolor(Loudon et al. 2013).

Cirugía

La cirugía no suele ser necesaria a menos que se dañen otras partes estructurales, como el peroné. Los esguinces agudos "simples" se tratan de forma conservadora, mientras que la inestabilidad crónica eventual puede requerir cirugía(Al-Mohrej et al. 2016).

Referencias

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Videoanálisis de los mecanismos de las lesiones de tobillo en el fútbol. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 El esguince de tobillo sin contacto no siempre es el resultado de un "mal aterrizaje": un videoanálisis sistemático de 145 casos no consecutivosBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., y Remus, A. (2019). Factores de riesgo de los esguinces laterales de tobillo y la inestabilidad crónica del tobillo. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Precisión diagnóstica de la regla de Ottawa para excluir fracturas en lesiones agudas de tobillo en adultos: revisión sistemática y metaanálisis. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Evaluación clínica de las lesiones agudas por esguince lateral de tobillo (ROAST): Declaración de consenso de 2019 y recomendaciones del Consorcio Internacional del Tobillo. Revista británica de medicina deportiva, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . La exploración física es suficiente para el diagnóstico del esguince de tobillo. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Lesiones ligamentosas y riesgo de daño tisular asociado en esguinces agudos de tobillo en deportistas: estudio transversal de RM. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Precisión diagnóstica de las pruebas clínicas para la lesión de la sindesmosis del tobillo. Revista británica de medicina deportiva, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnóstico, tratamiento y prevención de los esguinces de tobillo: actualización de una guía clínica basada en la evidencia. Revista británica de medicina deportiva, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Fuerza de la cadera y déficit en la prueba de equilibrio de excursión en estrella en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Las estrategias de rehabilitación para el esguince lateral de tobillo no reflejan los mecanismos establecidos de nueva lesión: Una revisión sistemática. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., y Al-Kenani, N. S. (2017). Esguince agudo de tobillo: ¿abordaje conservador o quirúrgico? EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Fisioterapia manual y ejercicio versus ejercicio domiciliario supervisado en el tratamiento de pacientes con esguince de tobillo por inversión: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). La eficacia de la movilización/manipulación articular manual en el tratamiento de los esguinces laterales de tobillo: una revisión sistemática. Revista británica de medicina deportiva, 48(5), 365-370.