Osteoartritis glenohumeral | Diagnóstico y tratamiento

El cartílago articular, el hueso subcondral y periarticular, así como los tejidos blandos periarticulares como los ligamentos, los músculos y la membrana sinovial, se ven afectados por la enfermedad articular degenerativa osteoartritis (OA). Además de las molestias articulares, la rigidez y las restricciones de movimiento, la OA también provoca anomalías radiológicas como la formación de osteofitos, quistes periarticulares y esclerosis subcondral. Estas características de la lesión de la articulación glenohumeral sirven como definición de GHOA (Ibounig et al., 2021).

Hasta el 17% de los individuos con dolor de hombro, una población de pacientes que ha triplicado su tamaño en los últimos 40 años, presentan anomalías degenerativas de la articulación glenohumeral (GH) (Harkness et al., 2005).

Es importante señalar que las definiciones clínica y radiológica de la OA difieren. La OA radiológica no implica síntomas per se. Del mismo modo, la OA como diagnóstico clínico puede ir acompañada de cambios radiológicos que pueden ser leves, así como graves (Dieppe y Lohmander 2005). Existen muchas clasificaciones en términos de osteoartritis glenohumeral radiológica (GHOA), que no entran en el ámbito de este post.

Fisiopatología

Mientras que ambos abundan en el hueso, el cartílago carece de nervios y vasos sanguíneos. Un buen cartílago articular reduce la fricción y distribuye las cargas estáticas y dinámicas de la articulación. Una matriz cartilaginosa rica en colágeno y proteoglicanos es mantenida por células cartilaginosas escasamente dispersas. Para que el cartílago siga funcionando correctamente, la calidad de esta matriz es esencial. La artrosis provoca cambios en el cartílago articular que incluyen la degradación proteolítica progresiva de la matriz y el aumento de la producción por parte de los condrocitos de los mismos componentes de la matriz, o de otros ligeramente diferentes (Heinegård et al, 2004).

El cambio óseo más frecuente en la GHOA es la formación de osteofitos, debido a la estimulación de los condrocitos y la osificación encondral en la zona de transición del cartílago hialino y la membrana sinovial (Kerr et al., 1995).

Los tejidos periarticulares como la membrana sinovial y el hueso subcondral están densamente inervados y son las fuentes más probables de estímulos nociceptivos, mientras que el cartílago articular es generalmente insensible (Kidd et al., 2004).

Los síntomas como el dolor nocturno y en reposo podrían deberse potencialmente a una biomecánica alterada o a un cartílago dañado, lo que aumentaría la presión intraósea en el hueso subcondral, pero no existe una teoría sólida demostrada. La percepción del dolor de un individuo se ve influida por las vías locales y centrales del dolor, así como por factores psicosociales y socioeconómicos contextuales, además de por elementos anatómicos locales dentro y alrededor de la articulación. Como se observa ocasionalmente en los casos de indemnización de los trabajadores, en los que las solicitudes de indemnización se asocian con frecuencia a peores resultados, factores contextuales como la depresión, la ansiedad, los mecanismos de afrontamiento y el nivel de educación del paciente pueden explicar algunas de las discrepancias observadas con frecuencia entre los síntomas subjetivos y los hallazgos radiológicos objetivos de daño articular (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Presentación clínica y exploración

Factores de riesgo conocidos

Según Ibounig et al (2021 ) y Michener et al (2023):

• Edad
• Genética
• Displasia glenoidea
• Obesidad (poco clara)
• Ejercicio excesivo
• Laxitud articular
• Traumatismos articulares: luxación, fracturas
• Artropatía del manguito de los rotadores
• Trabajos aéreos de construcción
• Antiguos levantadores de pesas y lanzadores
• Artritis inflamatoria
• Necrosis avascular

Cuadro clínico

Dolor articular profundo y relacionado con la actividad, normalmente posterior, en un paciente de edad avanzada; normalmente a partir de los 60 años, aunque puede aparecer antes. Una restricción pasiva del ROM es un indicador importante de GHOA. También puede haber dolor nocturno y en reposo. Tras la progresión de la enfermedad pueden aparecer síntomas mecánicos, como el agarrotamiento y el bloqueo.

Los resultados del examen clínico de la GHOA en las primeras fases pueden ser sutiles, pero a medida que avanza la enfermedad se hacen más evidentes. Los signos clínicos incluyen restricción de la amplitud de movimiento pasivo, en particular de la rotación externa, así como dolor en la línea articular a la palpación, crepitación y dolor durante el movimiento articular. Se puede diagnosticar una artropatía del manguito rotador si un examen revela atrofia muscular o acumulación de líquido (también conocido como "signo del líquido" o "signo del géiser", que se produce cuando el líquido sinovial de la articulación glenohumeral se filtra en la bursa subacromial-subdeltoidea)(Ibounig et al., 2021).

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza combinando el cuadro clínico con una minuciosa anamnesis del paciente junto con un examen físico y estudios de imagen(Michener et al., 2023).

La Sociedad Británica de Codo y Hombro (BESS) propuso los siguientes criterios: dolor durante más de 3 meses, ausencia de inestabilidad, ausencia de dolor localizado en la articulación AC al examen manual, reducción global del ROM, especialmente en rotación externa pasiva con el brazo en decúbito lateral, y radiografías para confirmar el diagnóstico(Rees et al., 2021).

Imágenes

Una RX anteroposterior o axilar es la técnica de imagen más común para ayudar a diagnosticar el GHOA. La RM puede ser útil para descartar los diagnósticos diferenciales que se ven a continuación(Michener et al., 2023).

Diagnósticos diferenciales

Son quejas habituales que hay que tener en cuenta como elemento diferencial:

• Rotura completa del manguito de los rotadores
• Dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores
• Dolor en la articulación AC
• Hombro congelado
• Inestabilidad del hombro
• Síndrome de Turner
• Osteonecrosis
• RA
• Artritis séptica
• Artropatías cristalinas
• OA acromioclavicular
• Neoplasia
• Plexitis braquial

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Tratamiento

Medicación

Existen pruebas sólidas que apoyan la administración frecuente de paracetamol oral para reducir el dolor relacionado con la artrosis en general(Bijlsma et al., 2002). No entraña riesgos y tiene una baja incidencia de efectos secundarios. Dado que disminuyen el dolor provocado por la inflamación y la sinovitis, los antiinflamatorios no esteroideos también han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento de la artrosis en general. Sin embargo, debido a su amplio perfil de efectos secundarios, no se aconsejan como tratamientos de primera línea(Seed et al., 2009). De forma similar, la analgesia basada en opiáceos no se aconseja para el uso a largo plazo debido al perfil de efectos adversos y al riesgo de dependencia, aunque se haya demostrado su eficacia para la reducción del dolor(Jawad et al., 2005).

Inyecciones de corticosteroides

No hay pruebas que apoyen el uso rutinario de inyecciones de corticosteroides(Gross et al., 2013).

Bloqueo del nervio supraescapular

Las fibras aferentes del nervio supraescapular pueden quedar atrapadas por tejidos dañados o volverse hipersensibles como consecuencia de un dolor persistente y no resuelto en pacientes con molestias crónicas en el hombro. Varios médicos utilizan el bloqueo del nervio supraescapular (BNS) para tratar las molestias agudas y persistentes del hombro(Chang et al., 2016).

Cirugía

Existen diferentes técnicas quirúrgicas para tratar el GHOA. A continuación se enumeran los más comunes.

Artroscopia

La extirpación de cuerpos sueltos, la resección de osteofitos, el desbridamiento de colgajos condrales o tejido degenerativo, la liberación capsular, la tenotomía o tenodesis del bíceps, la descompresión subacromial y el lavado articular son algunos de los procedimientos que pueden realizarse en este caso. Una o varias de estas técnicas pueden utilizarse en pacientes jóvenes en los que la artroplastia articular puede no ser adecuada.

Las múltiples técnicas implicadas dificultan la extracción de conclusiones sobre la eficacia de los procedimientos.

Hemi-artroplastia

La hemiartroplastia es una intervención quirúrgica en la que se sustituye la cabeza humeral dañada por un implante protésico conservando la cavidad glenoidea natural del paciente. La técnica se utiliza a menudo en fracturas proximales del húmero, sin embargo, la artroplastia total de hombro invertida podría dar lugar a resultados superiores en comparación con esta(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Reconstrucción de la cabeza humeral

De este modo se sustituye la superficie dañada de la cabeza humeral por un implante protésico liso, preservando la mayor cantidad posible de hueso sano y restableciendo al mismo tiempo la función articular del hombro. Según Soudy et al. (2017), los resultados de esta técnica son favorables.

Artroplastia total de hombro anatómica

Esta técnica coloca una prótesis sobre la glenoides y la cabeza humeral, creando superficies articulares artificiales. Esta técnica quirúrgica da buenos resultados en términos de función y dolor(Flurin et al., 2013).

Artroplastia total de hombro inversa

Procedimiento quirúrgico que consiste en sustituir una articulación del hombro dañada por un implante protésico en el que se intercambian los componentes de la rótula, lo que permite al músculo deltoides compensar la pérdida de función del manguito rotador y restablecer la movilidad del brazo. Por lo tanto, esta técnica se utiliza a menudo cuando la función del manguito de los rotadores está gravemente impedida. El procedimiento se compara bastante bien con los resultados funcionales y de dolor de las artroplastias totales de hombro anatómicas(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Cuidados conservadores

Aunque anteriormente se han descrito muchas opciones quirúrgicas, una revisión sistemática Cochrane que investigó varias técnicas (artroplastia total de hombro, hemiartroplastia, desbridamiento artroscópico, artroplastia interposicional y reparación/implante de cartílago) concluyó que se desconoce si la cirugía para el GHOA proporciona beneficios sobre la atención habitual o el tratamiento no quirúrgico(Singh et al., 2011).

Ningún estudio ha examinado la eficacia de la fisioterapia como tratamiento independiente. En un ensayo de Guo et al., (2016) en el que participaron 129 pacientes de 65 años o más, se observaron mejoras sostenidas en el dolor y la función tras un seguimiento de 3 años como parte de una estrategia de tratamiento multimodal.

Referencias

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J., & McBeth, J. (2005). ¿Es el dolor musculoesquelético más común ahora que hace 40 años?: Dos estudios transversales basados en la población. Reumatología, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A., & Paavola, M. (2021). Osteoartritis glenohumeral: visión general de la etiología y el diagnóstico. Scandinavian Journal of Surgery, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., y Lohmander, L. S. (2005). Patogenia y tratamiento del dolor en la artrosis. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Pautas de diagnóstico, tratamiento y derivación del dolor de hombro para la atención primaria, comunitaria e intermedia. Hombro y codo, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Biochemistry and metabolism of normal and osteoarthritic cartilage. En: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoartritis, 2ª ed. Oxford: Oxford University Press, 2003: 73-82.

Summers MN, Haley WE, Reveille JD et al: Evaluación radiográfica y variables psicológicas como predictores del dolor y el deterioro funcional en la artrosis de rodilla o cadera. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Creamer P, Hochberg MC: La relación entre las variables psicosociales y la notificación de dolor en la artrosis de rodilla. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Diferencias en los resultados de la cirugía de hombro entre las poblaciones que reciben indemnización por accidentes laborales y las que no. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

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Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Tratamiento fisioterapéutico de la artrosis de la articulación glenohumeral: Guía de práctica clínica de la Asociación Americana de Fisioterapia. Fisioterapia, pzad041. Publicación anticipada en línea. 

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Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Glenohumeral joint injections: a review. Salud deportiva 2013; 5: 153-9

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