Introducción

Los desgarros de menisco degenerativos son comunes entre los adultos de mediana edad y mayores. Aunque la meniscectomía parcial artroscópica (MAP) ha sido durante mucho tiempo el tratamiento estándar, estudios recientes sugieren que el tratamiento con ejercicio puede ofrecer resultados similares o incluso superiores sin los riesgos asociados a la cirugía. A pesar de esta creciente evidencia a favor del ejercicio, los datos de seguimiento más allá de cinco años siguen siendo escasos. Además, el impacto a largo plazo de ambas opciones de tratamiento sobre el desarrollo de la osteoartritis (OA) de rodilla en individuos de mediana edad con desgarros de menisco degenerativos sigue siendo incierto. Este ensayo controlado aleatorio cubre estas lagunas en la investigación comparando los efectos a largo plazo del MPA y el ejercicio sobre la progresión de la OA de rodilla y la función general de la rodilla en un seguimiento de 10 años.

Métodos

Los participantes se reclutaron en dos hospitales de Noruega y se asignaron aleatoriamente a APM o a ejercicios en una proporción de 1:1. Los pacientes elegibles tenían entre 35 y 60 años, sufrían dolor unilateral no traumático de rodilla desde hacía más de dos meses y tenían un desgarro degenerativo medial de menisco confirmado. Además, los participantes no presentaban signos radiográficos de OA de rodilla o éstos eran mínimos, correspondiendo a un máximo de grado 2 de Kellgren y Lawrence (K&L). La escala K&L clasifica la gravedad de la OA de rodilla de 0 (normal) a 4 (grave). Los pacientes asignados al azar al grupo APM se sometieron a la resección de tejido meniscal inestable y recibieron instrucciones postoperatorias, incluidos ejercicios de movimientos ligeros destinados a recuperar la amplitud de movimiento de la articulación y reducir la hinchazón. Los ejercicios se ilustran a continuación.

Los pacientes asignados al azar a los ejercicios realizaron sesiones de tratamiento de 2 a 3 veces por semana durante 12 semanas en una clínica de fisioterapia, con 1 sesión semanal supervisada por un fisioterapeuta. El programa de Tratamiento consistió en ejercicios de fuerza progresivos y ejercicios neuromusculares destinados a mejorar el equilibrio y la estabilidad funcional de la extremidad inferior. A continuación se muestran los ejercicios, sus variables de entrenamiento y las formas de progresión.

El resultado primario fue la progresión de la OA de rodilla radiográfica evaluada por el cambio desde el inicio en la puntuación de la suma del atlas de la Osteoartritis Research Society International (OARSI) a los 10 años. Evalúa el estrechamiento del espacio articular y los osteofitos en la articulación tibiofemoral. La puntuación total OARSI oscila entre 0 (normal) y 18 (OA grave). Un resultado secundario fue la incidencia de OA de rodilla radiográfica, definida como la aparición de grado K&L ≥2 a los 10 años en rodillas con grado 0 o 1 al inicio del estudio. Los participantes con OA de rodilla radiográfica incidente que experimentaron dolor de rodilla al menos semanalmente se clasificaron como pacientes con OA de rodilla sintomática.

Los resultados comunicados por los pacientes se evaluaron mediante los cambios desde el inicio en las cinco subescalas de la puntuación de resultados de la Lesión de Rodilla y la Osteoartritis (KOOS): dolor, síntomas, ADL, función deportiva/recreativa y Calidad de Vida. También se comparó KOOS4, una puntuación compuesta de todas las subescalas excluyendo ADL. Los valores KOOS oscilan entre 0 (problemas extremos de rodilla) y 100 (sin problemas de rodilla). Por último, se evaluaron y compararon los cambios desde el inicio en la fuerza de los músculos cuádriceps e isquiotibiales utilizando un dinamómetro isocinético. Para los resultados continuos (puntuación OARSI, puntuación KOOS y fuerza muscular), los datos de los participantes se analizaron en función de su asignación original al tratamiento, utilizando el diseño por intención de tratar (ITT). Los resultados binarios (incidencia de OA de rodilla) se analizaron utilizando el conjunto de análisis completo (FAS), excluyendo a los pacientes con datos perdidos. Además, debido al cruce de tratamientos, se llevó a cabo un análisis según el tratamiento, en el que el grupo APM incluyó a pacientes que pasaron del grupo de ejercicio. Los dos evaluadores radiográficos no conocían la asignación de grupos de los pacientes.

Resultados

Se incluyeron 140 pacientes en el ensayo. Los dos grupos muestran características comparables al inicio del estudio.

De los participantes asignados al ejercicio, 14 (20%) pasaron a recibir APM antes del seguimiento de 2 años. Ningún participante del grupo APM se pasó al ejercicio.

Pérdida de seguimiento

En el seguimiento a 10 años, de los 70 participantes asignados originalmente a cada grupo, el número restante de participantes proporcionó datos:

Los valores perdidos por pérdidas durante el seguimiento se estimaron estadísticamente para los análisis de resultados continuos.

Puntuación OARSI

A los 10 años, el aumento medio de la puntuación total de OARSI mostró una progresión leve de la OA, con 1,81 (IC del 95%: 1,40 a 2,23) para APM y 1,42 (IC del 95%: 0,98 a 1,87) para el ejercicio. Dada la pequeña magnitud absoluta acumulada a lo largo de una década, es poco probable que estos cambios sean clínicamente significativos. Sin embargo, no se ha establecido una MCID validada para el cambio en la puntuación total de la OARSI. La diferencia entre grupos en el cambio de OARSI fue de 0,39 (IC del 95%: -0,19 a 0,97) en el análisis ITT y de 0,57 (IC del 95%: -0,05 a 1,20) en el análisis según tratamiento, favoreciendo ligeramente el ejercicio, pero ninguna de las diferencias fue estadísticamente significativa, indicando una progresión radiográfica de la OA similar para ambos tratamientos.

Incidencia de la OA

La incidencia de OA de rodilla radiográfica y sintomática fue similar en ambos grupos. Aunque los cocientes de riesgo y las diferencias de riesgo entre grupos indicaron un riesgo ligeramente inferior de incidencia de OA en el grupo de ejercicio, las diferencias casi nunca fueron clínicamente relevantes y no alcanzaron significación estadística.

Resultados comunicados por los pacientes

Ambos grupos informaron de mejoras sustanciales durante el periodo de seguimiento de 10 años. En el análisis primario, la diferencia entre grupos de cada subescala de la KOOS favoreció marginalmente la progresión lograda en el grupo de ejercicio. Pero ninguna de estas diferencias alcanzó significación estadística o relevancia clínica, lo que indica resultados similares con independencia de la opción de tratamiento.

Estos resultados son coherentes con los resultados del análisis según el tratamiento mostrado en el diagrama de bosque que aparece a continuación.

Fuerza muscular de la rodilla

No se observaron cambios significativos en la fuerza muscular desde el inicio hasta los 10 años. La única diferencia estadísticamente significativa entre grupos fue la disminución de -0,07 (IC del 95%: -0,13 a -0,01) en la fuerza muscular de los músculos isquiotibiales. Aunque esto indica que el grupo de ejercicio experimentó menos pérdida de fuerza que el grupo APM, esta diferencia entre grupos es trivial.

Preguntas y reflexiones

Este estudio es especial por su prolongada duración del seguimiento, que aborda la falta de datos a largo plazo en este ámbito y ofrece una orientación más clara para la toma de decisiones clínicas. Junto con las evaluaciones de seguimiento anteriores de este ensayo, se muestran el desarrollo y la progresión de los resultados a lo largo del tiempo. No obstante, el estudio tiene algunas limitaciones. El seguimiento prolongado se acompaña de un abandono de 18-20 participantes (25,7-28,6%) en el grupo de ejercicio y de 11-14 participantes (15,7-20%) en el grupo APM, dependiendo del resultado medido. Esto aumenta la incertidumbre de los resultados, a pesar de utilizar métodos estadísticos para tratar los datos que faltan.

Se clasificó a los participantes como pacientes con OA de rodilla sintomática cuando tenían OA de rodilla radiográfica incidente y experimentaban dolor de rodilla "al menos semanalmente". Este criterio es algo amplio. Es posible que los pacientes con OA de rodilla radiográfica experimenten dolor de rodilla regular y de baja frecuencia debido a causas distintas de la OA.

Tanto el APM como el ejercicio mostraron mejoras similares en los resultados comunicados por los pacientes y estudios anteriores han demostrado que el APM no fue más eficaz que la cirugía simulada para resultados similares. Debido a la ausencia de un tercer grupo de control, sigue sin estar claro qué parte de la mejoría observada tanto en APM como en el ejercicio podría atribuirse al efecto placebo. En cuanto a la validez externa y la generalizabilidad, el estudio sólo reclutó a pacientes con OA de rodilla radiográfica mínima o nula y lesiones de menisco medial, por lo que los hallazgos pueden no ser necesariamente aplicables a aquellos con OA más grave o lesiones de menisco lateral. Además, los resultados del ejercicio pueden depender de la elección de los ejercicios. El programa de este estudio incluía entrenamiento de resistencia progresiva y ejercicios neuromusculares desafiantes para el Equilibrio y la Estabilidad funcional, mientras que un programa con sólo ejercicios de fuerza basados en máquinas podría conducir a resultados menos favorables. Además, durante las 12 semanas de la intervención, el grupo de ejercicio experimentó mayores ganancias de fuerza en comparación con el grupo APM, pero estas ganancias disminuyeron una vez finalizada la intervención. Es plausible que la ampliación de la intervención de ejercicio más allá de las 12 semanas pueda mejorar los resultados.

Los autores mencionan la escasa relevancia clínica de los cambios radiográficos (como una diferencia de 1 grado OARSI) en individuos con desgarros meniscales degenerativos y OA temprana. Los resultados de las pruebas de imagen no siempre coinciden con los síntomas del paciente. Incluso en este estudio, una cantidad notable de los pacientes clasificados como pacientes con OA radiográfica no declararon tener dolor de rodilla habitual. A los 10 años, sólo el 50% (5/10) de los pacientes con OA radiográfica declararon tener dolor de rodilla habitual en el grupo de ejercicio y el 62% (8/13) en el grupo de APM (véase la tabla suplementaria 3 en los resultados anteriores). Por lo tanto, aunque el resultado primario de este estudio se refiere a la puntuación radiográfica de la suma OARSI, lo que más importa son los resultados clínicos de los pacientes, por ejemplo, la calidad de vida, la función de la rodilla y el DOLOR.

Háblame de lo que es un "nerd

Para los resultados continuos, se estimaron estadísticamente los datos que faltaban de los pacientes a los 10 años, lo que permitió un análisis completo con 70 participantes en cada grupo en el análisis ITT. Por otra parte, en el caso de los resultados binarios (incidencia de OA de rodilla), los pacientes con datos perdidos se excluyeron del análisis FAS, ya que la imputación inexacta de variables binarias puede distorsionar los resultados de forma más significativa. Por ejemplo, si la presencia o ausencia de OA de rodilla a los 10 años se clasifica erróneamente en un participante con datos perdidos, puede tener un mayor impacto negativo en el resultado que un pequeño error en la estimación de una variable continua como la puntuación KOOS.

No se realizó un cálculo a priori del tamaño de la muestra para el seguimiento de 10 años. Dado que los pacientes con datos perdidos se excluyeron del análisis de los resultados binarios, los autores señalan que el tamaño de la muestra fue demasiado pequeño para analizar el desarrollo de OA de rodilla radiográfica y sintomática con suficiente potencia estadística, lo que condujo a resultados inciertos en las diferencias entre grupos. No obstante, para la puntuación total OARSI, las escalas KOOS y la fuerza muscular, los intervalos de confianza fueron lo suficientemente estrechos como para descartar diferencias clínicamente relevantes entre APM y ejercicio.

Catorce pacientes (20%) pasaron del ejercicio a la MAP. En el análisis primario, sin embargo, los datos de los pacientes se analizaron en función de su asignación original al grupo, lo que puede haber distorsionado el verdadero efecto de la MAP y el ejercicio. Por lo tanto, se realizó un análisis según el tratamiento, que confirmó en gran medida los resultados no significativos del análisis primario, aunque las diferencias en la puntuación OARSI y la incidencia de OA de rodilla favorecieron el ejercicio ligeramente más que en el análisis primario.

Como se muestra en los resultados, casi todas las diferencias entre los grupos para los resultados analizados favorecieron el ejercicio, aunque en su mayoría no fueron estadísticamente significativas, lo que hace parecer que el ejercicio superó marginalmente al MAP en total. Sin embargo, sigue siendo importante señalar que casi ninguna de estas diferencias fue clínicamente relevante.

Mensajes para llevar a casa

10 años después de la APM o el ejercicio para los desgarros de menisco degenerativos, no hubo diferencias esenciales entre los grupos en el desarrollo y la progresión de la OA de rodilla radiográfica o mejoras en los resultados clínicos relacionados con la función de la rodilla. Este estudio aporta más evidencias de que el ejercicio es al menos tan eficaz como el MPA en el tratamiento de los desgarros de menisco degenerativos, ofreciendo una alternativa de tratamiento más segura y no invasiva que reduce los riesgos asociados a la cirugía.

Referencia

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Meningectomía parcial artroscópica versus tratamiento con ejercicios para desgarros de menisco degenerativos: Seguimiento durante 10 años del ensayo controlado aleatorizado OMEX. Revista Británica de Medicina del Deporte, 59(2), 91-98.