Introducción

El Dolor localizado en la inserción del tendón de Aquiles se atribuye con frecuencia a la Tendinopatía De Aquiles. Sin embargo, los pacientes que no responden a las intervenciones basadas en la evidencia para la tendinopatía pueden justificar la evaluación de Síndrome de Atrapamiento Posterior del Tobillo como diagnóstico diferencial importante. Esta revisión narrativa de la opinión de expertos proporciona un examen exhaustivo de Síndrome de Atrapamiento Posterior del Tobilloincluyendo su base anatómica, fisiopatología, diagnóstico clínico y diferencial, evaluación diagnóstica y estrategias de tratamiento.

El síndrome de atrapamiento posterior del tobillo afecta predominantemente a estructuras óseas, como la apófisis posterolateral del astrágalo o el os trigonum, aunque también se observa con frecuencia afectación de tejidos blandos, como sinovitis y patología del ligamento posterior. Además, el tendón del flexor hallucis longus (FHL) puede presentar cambios tendinopáticos. En esta revisión también se detalla una prueba clínica de fácil aplicación para el diagnóstico del atrapamiento posterior del tobillo.

Métodos

Este artículo es una revisión narrativa de opinión de expertos realizada por un único profesional clínico (J.-C. Moati) y publicada en una revista revisada por pares. No se describe ningún marco metodológico, incluida la estrategia de búsqueda, los criterios de selección de estudios o la valoración crítica de la literatura. Por lo tanto, el contenido no se basa en una selección sistemática o reproducible de las evidencias disponibles, sino que refleja principalmente la experiencia clínica del autor y la interpretación de las referencias seleccionadas. En consecuencia, el nivel global de evidencia aportado por este artículo es bajo.

RESULTADOS 

Consideraciones anatómicas

El compartimento posterior del tobillo está delimitado superiormente por el borde distal de la epífisis tibial e inferiormente por la cara retro-talar del calcáneo. 

Ilustración 1 

Compartimento posterior del tobillo: osteología. 

Aspecto posterior del astrágalo

Entre el margen posterior de la tibia y el calcáneo se encuentra la cara posterior del astrágalo, que puede ser más o menos prominente (Figura 2). Tiene dos tubérculos posteriores: uno postero-medial más pequeño y otro postero-lateral más grande. Este último procede de la fusión de un centro de osificación secundario que aparece entre los 8 y los 13 años. Su tamaño varía y puede estar agrandado, superando a veces 1 cm (apófisis de Stieda). Entre los dos tubérculos se encuentra el surco intertubercular, por donde discurre el tendón del Flexor Hallucis Longus (FHL).

Figura 2: Aspecto posterior del astrágalo Figura 3. Cara posterior del astrágalo: 1 Tubérculo posterolateral 2. Tubérculo intertubercular Surco intertubercular

Hueso Trigono 

Cuando el centro de osificación secundario del astrágalo no se fusiona, se forma un os trigonum (Figura 3). Este Hueso accesorio se encuentra en el 8-13% de la población y es bilateral en algo menos del 2% de los casos. Su tamaño varía, pero suele ser inferior a 1 cm; puede ser bipartito o incluso fragmentado. Se articula con el tubérculo postero-lateral del astrágalo a través de una sincondrosis, y a veces con el calcáneo en su superficie inferior. El fracaso de la fusión parece estar favorecido por microtraumatismos repetidos en flexión plantar, lo que puede explicar su mayor frecuencia en futbolistas que empezaron a entrenar en la infancia.

Figura 3: Hueso trigono. 

Ligamentos

En el compartimento posterior del tobillo se encuentra la porción profunda del ligamento tibiofibular posteroinferiorel ligamento talofibular posteriorque va desde el maléolo del peroné hasta el tubérculo postero-lateral del astrágalo y el ligamento intermalleolar posterior: no presente en todos los individuos. Se extiende desde el maléolo del peroné hasta el maléolo medial y a veces puede proyectarse hacia la escotadura talocrural posterior.

tendón del flexor largo del dedo gordo (FHL)

Rodeado por su vaina sinovial, el tendón atraviesa verticalmente el surco tibial y, a continuación, el surco intertubercular, cerrado por el ligamento anular posterior. A continuación, cambia de dirección y discurre hacia abajo y hacia delante por debajo del sustentáculo del astrágalo (Figura 4). Medial a él se encuentra el haz neurovascular tibial posterior.

Figura 4: Tendón del Flexor Hallucis Longus. 

Fisiopatología

Mecanismo agudo de la lesión 

• Macrotraumatismo: Recepción en un pie con flexión plantar. 

Las lesiones suelen ser óseas, causadas por un mecanismo de compresión posterior: fractura del tubérculo postero-lateral (fractura de Shepherd), más raramente del tubérculo postero-medial (fractura de Cedell), o fractura de un os trigonum.

Mecanismo crónico de lesión  

• Microtraumatismo: flexión plantar repetitiva de fin de recorrido. 

Múltiples estructuras del complejo posterior del tobillo están expuestas a una compresión repetitiva. Los bailarines de ballet, que suelen trabajar en flexión plantar extrema, así como atletas como corredores y esgrimistas, son especialmente propensos a desarrollar el síndrome de atrapamiento posterior del tobillo.

Fuentes estructurales del DOLOR

El ATRAPAMIENTO suele ser óseo, debido a un tubérculo postero-lateral alargado o a la presencia de un os trigonum.

Es menos frecuente que se trate de tejidos blandos o cartilaginosos cuando no existe una estructura ósea prominente:

• Atrapamiento tibio-talar, con contacto repetido entre el astrágalo posterior y el margen inferior de la tibia, que provoca una condropatía localizada.
• Compresión de los cavidades sinoviales posterioresque a menudo están distendidos e hipertrofiados, sobre todo en las bailarinas de ballet, lo que da lugar a una sinovitis importante.
• Compresión de los ligamentos posteriores.causando engrosamiento y fibrosis secundaria. El ligamento intermalleolar posterior, cuando está presente, es especialmente vulnerable.
• Afectación del tendón del Flexor largo del dedo gordo (FHL)con tenosinovitis, derrame de la vaina o incluso desgarros parciales debidos a la estenosis creada por un ligamento intertubercular grueso. Esto ocurre en más del 30% de los atrapamientos óseos y puede estar favorecido por un os trigonum grande. También puede producirse una Lesión muscular aislada cuando las fibras musculares de la parte inferior del cuerpo chocan contra el ligamento.
• Un músculo sóleo accesorio suele ser asintomático, pero puede resultar problemático si es demasiado grande.

Diagnóstico clínico

Hallazgos subjetivos sugestivos de síndrome de atrapamiento posterior del tobillo: 

• Mecanismo de lesión. 
• Progresión: el dolor de fin de recorrido ha evolucionado hacia un dolor que se produce en un grado inferior de la flexión plantar del tobillo.
• Presencia de clics y crujidos.
• Lesiones anteriores de tobillo.

Examen clínico: 

• edema 
• prueba de impactación posterior del tobillo.

Según los autores del estudio, esta prueba es más indicativa del atrapamiento óseo. El test se considera positivo si reproduce los síntomas del paciente y puede realizarse mediante dos técnicas diferentes: 

Paciente sentado: El paciente se sienta al borde de la camilla con las piernas colgando y la rodilla flexionada a 90°. El examinador realiza una flexión plantar forzada del pie mientras la otra mano estabiliza el talón.

Paciente en decúbito prono: Paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90° y el pie en flexión plantar del mismo modo (Figura 5).

Figura 5: Prueba de impactación posterior. Posición de decúbito prono del paciente. 

Este vídeo de Physiotutors presenta además una tercera técnica.

• La reproducción del dolor posterior del tobillo durante la dorsiflexión del tobillo y el hallux con la rodilla extendida, especialmente cuando se combina con la compresión de la región retro-maleolar, puede sugerir una tendinopatía de FHL.
• La evaluación dela amplitud de movimiento del tobillo y la prueba del cajón anterior de la articulación talocrural pueden reproducir los síntomas del paciente debidos a la compresión. 
• Se pueden utilizar técnicas diagnósticas más avanzadas, como la infiltración de anestésico local (xilocaína), y el alivio de los síntomas durante la prueba de atrapamiento posterior del tobillo ayuda a confirmar el diagnóstico.

Exámenes complementarios

Los exámenes complementarios para el ATRAPAMIENTO POSTERIOR DEL TOBILLO se centran principalmente en la evaluación ósea y de los tejidos blandos. Las radiografías estándar son esenciales para evaluar el tubérculo postero-lateral, identificar un os trigonum y detectar osteoartritis u osificaciones subastragales posteriores. La TC proporcionan imágenes óseas detalladas y reconstrucciones en 3D, que ayudan a distinguir un os trigonum de fracturas o pseudoartrosis y a evaluar las articulaciones tibiotalar y subastragalina posteriores. IRM evalúa tanto los huesos como las partes blandas, revelando edema óseo, sinovitis, engrosamiento del ligamento posterior o de la cápsula y tenosinovitis de la FHL, así como fibras musculares de la FHL de poca altura. Ecografía tiene un uso limitado, pero puede detectar lesiones de tejidos blandos y descartar una tendinopatía de Aquiles. Gammagrafía ósea puede mostrar una mayor captación en la parte posterior del tobillo y puede combinarse con la TC para una localización precisa en caso necesario.

Diagnóstico diferencial

La principal afección que hay que descartar es la posterior artropatía subastragalinaque puede presentar síntomas similares. Puede coexistir con un os trigonum o una apófisis posterior agrandada, y su desconocimiento puede dar lugar a malos resultados tras la extirpación ósea; en estos casos, la gammagrafía ósea combinada con TC es especialmente útil.

Tendinopatía De Aquiles es otro diferencial clásico, que suele diagnosticarse por la palpación dolorosa del tendón y confirmarse con ecografía o RM.I. La bursitis previa al tendón de Aquiles puede ser más difícil de detectar y puede requerir pruebas de imagen (ecografía o IRM con inyección). Fracturas por estrés del calcáneo pueden parecerse a un atrapamiento posterior del tobillo; las radiografías laterales muestran una línea densa característica perpendicular a las trabéculas, y la TC o la IRM se utilizan para confirmarlo si es necesario.

Para un análisis más detallado de los diagnósticos diferenciales del dolor de tobillo posterior, consulte la revisión de Physiotutors de este estudio de consenso Delphi.

TRATAMIENTO 

SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO POSTERIOR AGUDO DEL TOBILLO 

Según los autores del estudio, las fracturas de la apófisis posterior del astrágalo o de un os trigonum requieren de 4 a 6 semanas de inmovilización.

SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO CRÓNICO POSTERIOR DEL TOBILLO 

Gestión médica

Para los pacientes con dolor marcado o persistente, puede ser apropiado un breve periodo de inmovilización de 1 a 3 semanas utilizando una férula o una escayola. El tratamiento médico también incluye analgésicos orales y medicamentos antiinflamatorios, junto con crioterapia y vendajes oclusivos antiinflamatorios. En la mayoría de los casos, debe considerarse la posibilidad de aplicar una inyección de corticosteroides, que puede repetirse, sobre todo en los tejidos blandos.

Tratamiento conservador

La Rehabilitación, tal y como la describe Ledoux, se centra en restaurar el AMPLITUD DE MOVIMIENTO del tobillo y reducir la tensión muscular, especialmente mediante un masaje profundo de los músculos flexores plantares. Las modalidades fisioterapéuticas como los ultrasonidos también pueden ser útiles. El REENTRENAMIENTO de la marcha es esencial, haciendo hincapié en el control del talón y la rotación adecuada del pie. Los ESTIRAMIENTOS POSTURALES de las cadenas musculares pertinentes se combinan con el fortalecimiento del cuádriceps, los músculos glúteos y el tríceps surae. El entrenamiento propioceptivo es crucial, especialmente cuando existe laxitud tibiotalar. En el caso de los atletas, no deben pasarse por alto los ajustes de las condiciones de entrenamiento y la gestión de la carga.

Gestión Quirúrgica

Si fracasa el tratamiento conservador, puede considerarse la intervención quirúrgica. Antes de proceder, es esencial identificar con precisión las fuentes de dolor basándose en los exámenes complementarios descritos anteriormente. La artroscopia es la técnica quirúrgica preferida. Los cuidados postoperatorios suelen implicar de 4 a 6 semanas de reposo relativo antes de reanudar las actividades habituales, y la vuelta al deporte suele producirse en torno a las 6-8 semanas.

Preguntas y reflexiones  

El hecho de basarse en una publicación de 1991 para informar sobre el tratamiento conservador pone de manifiesto importantes limitaciones metodológicas. Este artículo representa una revisión narrativa de opiniones de expertos más que una síntesis sistemática de la literatura. Como tal, no sigue una metodología transparente o reproducible para identificar o seleccionar las fuentes, y sus recomendaciones reflejan en gran medida la experiencia clínica de los autores. Aunque este punto de vista puede ser valioso, sobre todo para animar a los profesionales clínicos a tener en cuenta el atrapamiento posterior del tobillo en pacientes que no mejoran, debe interpretarse con cautela.

Además, la sección de tratamiento conservador se basa en modalidades de fisioterapia que ahora se consideran anticuadas. La práctica clínica ha evolucionado sustancialmente en las dos últimas décadas, y las intervenciones como los ultrasonidos terapéuticos o el masaje de fricción profunda ya no se consideran tratamientos de primera línea para el síndrome de pinzamiento posterior del tobillo, lo que limita la relevancia de estas recomendaciones en la práctica actual. síndrome de atrapamiento posterior del tobillolo que limita la relevancia de estas recomendaciones en la práctica actual.

Aunque estudios más recientes aportan información adicional sobre síndrome de atrapamiento posterior del tobillola evidencia general sigue siendo limitada. Una revisión de 2011 centrada en el tratamiento conservador en bailarines profesionales de ballet hace hincapié en una fase inicial dirigida al control de la inflamación mediante la reducción de la carga y la evitación de movimientos provocativos, en particular la flexión plantar. En esta fase inicial, puede considerarse la aplicación de inyecciones para reducir la inflamación. La Terapia manual puede utilizarse para restablecer la MOVILIDAD del TOBILLO, seguida de estrategias específicas de la actividad para mejorar la ESTABILIDAD del TOBILLO. Dada la asociación entre la DISCAPACIDAD DEL CENTRO y las LESIONES DE LAS MIEMBRAS INFERIORES, también se recomienda realizar ejercicios individualizados de ESTABILIZACIÓN DEL CENTRO. El entrenamiento de fuerza debe progresar de forma lógica (de la cadena cinética abierta a la cerrada, de lo general a lo específico del deporte y de las tareas sin carga a las tareas con carga) con la integración del entrenamiento de saltos según proceda. En particular, no se recomienda el ultrasonido terapéutico.

Por último, es importante reconocer que gran parte de la bibliografía existente adopta una perspectiva predominantemente estructural, que puede influir en el razonamiento clínico. Los pacientes no deben ser tratados únicamente desde el punto de vista de su diagnóstico anatómico, sino dentro de un marco biopsicosocial más amplio e individualizado.

Hablemos de Nerd a mí

Aunque este artículo proporciona una visión general exhaustiva y clínicamente útil del Síndrome de Atrapamiento Posterior del Tobillo, su diseño narrativo de opinión de expertos contrasta notablemente con los marcos de evidencia de nivel superior. A diferencia de revisiones sistemáticas o metaanálisisno sigue una metodología predefinida para la identificación, selección o evaluación de la bibliografía, lo que limita la transparencia y la reproducibilidad. Por el contrario, las revisiones sistemáticas pretenden minimizar la interpretación dependiente del autor mediante el uso de estrategias de búsqueda explícitas, criterios de inclusión y evaluaciones del riesgo de sesgo.

Del mismo modo, el artículo difiere de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios prospectivos de cohortesque permiten la inferencia causal y la evaluación comparativa de la eficacia del tratamiento. Estos diseños proporcionan datos cuantificables sobre los resultados y permiten evaluar la eficacia de la intervención, mientras que el presente documento ofrece recomendaciones descriptivas sin medidas comparativas de los resultados.

También es importante reconocer que, dada la naturaleza del tema abordado -a saber, el diagnóstico clínico, la anatomía, la fisiopatología y el tratamiento tanto médico como conservador-, los diseños de investigación tradicionales, como los ensayos controlados aleatorios o los estudios de cohortes prospectivos, pueden no ser siempre apropiados o factibles. Muchos aspectos del síndrome de ATRAPAMIENTO POSTERIOR DEL TOBILLO se basan en el razonamiento clínico, el reconocimiento de patrones por parte de expertos y consideraciones anatómicas que son difíciles de estandarizar o aislar dentro de los diseños experimentales. En este contexto, las revisiones narrativas pueden ser un formato adecuado para sintetizar el conocimiento clínico y traducir la experiencia de los expertos en orientaciones prácticas.

Sin embargo, la calidad y la fiabilidad de las revisiones narrativas pueden mejorarse sustancialmente mediante enfoques metodológicos más estructurados. Los estudios de consenso Delphi, por ejemplo, ofrecen una alternativa sólida al combinar el juicio clínico de expertos con un marco transparente y reproducible. Mediante rondas iterativas de aportaciones de expertos, umbrales de consenso predefinidos y clasificación de las recomendaciones, los métodos Delphi ayudan a reducir el sesgo individual de los autores, al tiempo que refuerzan la credibilidad y aplicabilidad de las conclusiones derivadas de los expertos.

En consecuencia, si bien el formato del artículo revisado es adecuado dada la naturaleza clínica del tema, los futuros trabajos en este campo se beneficiarían de metodologías estructuradas de consenso de expertos para mejorar el rigor metodológico y la relevancia clínica.

Mensajes para llevar a casa

Piense más allá de la tendinopatía de Aquiles

• El dolor de tobillo posterior que no mejora con el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles basado en la evidencia debería llevar a considerar el síndrome de pinzamiento posterior de tobillo. síndrome de atrapamiento posterior del tobillo.

Identificar las poblaciones de riesgo

• Frecuente en atletas expuestos a flexiones plantarflexión final (por ejemplo, bailarines de ballet, futbolistas, corredores, esgrimistas).
• Puede estar relacionada tanto con óseas (os trigonum, apófisis posterior del astrágalo agrandada) y tejidos blandos blandas.

Evaluación clínica específica

• El dolor progresivo desde la flexión plantar terminal hasta el comienzo más temprano de los síntomas es sugestivo.
• A test de atrapamiento posterior del tobillo positivo apoya firmemente el diagnóstico.
• Dolor reproducido con el movimiento del tobillo y el hallux más compresión retro-maleolar puede indicar afectación de la FHL.
• Considerar la inestabilidad del tobillo y los esguinces de tobillo previos.

Orientar adecuadamente la obtención de imágenes y las derivaciones

• Los casos persistentes o poco claros pueden requerir pruebas de imagen (radiografías, TC, IRM) para identificar los factores óseos y de tejidos blandos.

Priorizar el tratamiento conservador activo y moderno

• Enfoque inicial en gestión de la carga y evitar la flexión plantar provocativa.
• Restauracion de la MOVILIDAD del TOBILLO y desarrollo progresivo de la estabilidad y fuerza del tobillo.
• Progresión lógica de la rehabilitación (sin carga → con carga, general → específica de la actividad).
• Integrar ESTABILIDAD DEL CENTRO Y ENTRENAMIENTO DE SALTOS cuando proceda.
• Las modalidades pasivas de la literatura más antigua (por ejemplo, ultrasonidos, masaje de fricción tendón profundo) no deben considerarse de primera línea.

Reconocer cuándo es necesario escalar

• El fracaso de los cuidados conservadores puede justificar intervenciones médicas (por ejemplo, inyecciones) o una opinión quirúrgica.
• El reconocimiento precoz puede prevenir síntomas prolongados y vías de tratamiento inadecuadas.

Referencia

J.-C. Moati, Síndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.