Introducción

La Terapia manual se define como la "aplicación pasiva de fuerza mecánica en el exterior del cuerpo con intención terapéutica, utilizada a menudo en el tratamiento del Dolor (por ejemplo, lumbalgia), la Rehabilitación o el Bienestar General y la Prevención de Enfermedades" (NIH, 2021). Las técnicas comunes incluyen movilizaciones articulares, manipulaciones y terapias de tejidos blandos. A pesar de su uso clínico generalizado, la relevancia de la terapia manual para las afecciones ortopédicas sigue siendo objeto de debate.

Inicialmente, sus efectos terapéuticos se atribuían a mecanismos biomecánicos, como la realineación de las articulaciones o la corrección de fallos de posición. Sin embargo, las investigaciones actuales cuestionan esta perspectiva y sugieren que los beneficios de la terapia manual pueden deberse a factores neurofisiológicos y contextuales más que a cambios estructurales. Aunque hay evidencias que respaldan su eficacia, los tamaños de los efectos suelen ser entre bajos y moderados, y los resultados varían significativamente de un paciente a otro.

Dada esta heterogeneidad, es crucial identificar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia manual. Un conocimiento más profundo de sus mecanismos podría mejorar la estratificación de los pacientes y la personalización del tratamiento. Este artículo sintetiza los conocimientos actuales a través de una revisión sistemática, narrativa y de alcance, ofreciendo un análisis exhaustivo de la literatura científica sobre los mecanismos de la terapia manual.

Métodos

Este estudio integra una revisión sistemática (síntesis de evidencia estructurada), una revisión narrativa (análisis temático crítico) y una revisión de alcance (mapeo exploratorio de evidencia) para evaluar los mecanismos de la terapia manual, con hallazgos alojados digitalmente para actualizaciones continuas.

Criterios de admisibilidad

Se incluyeron los estudios que investigaban técnicas de terapia manual relevantes para la práctica de la Fisioterapia (por ejemplo, manipulaciones, movilizaciones, técnicas de tejidos blandos). Las técnicas que utilizaban dispositivos de asistencia sólo se incluyeron si se requería la manipulación directa del dispositivo por parte del terapeuta. Se excluyeron las técnicas invasivas (por ejemplo, punción seca, acupuntura). Los dominios mecanísticos de interés incluyeron mecanismos neurológicos, neuroinmunes, biomecánicos, neurovasculares, neurotransmisores, neuroendocrinos y otros mecanismos de terapia manual. Sólo se admitieron estudios in vivo en humanos y animales; se excluyeron los estudios cadavéricos.

Selección de datos

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos médicas. En primer lugar se realizó el cribado de los resúmenes, seguido de la revisión del texto completo. Dos autores realizaron el cribado de forma independiente y las discrepancias fueron resueltas por un tercer revisor. La concordancia entre los evaluadores se evaluó mediante la puntuación kappa de Cohen (IC del 95%).

Extracción de datos

Dos autores independientes extrajeron las siguientes variables de los estudios incluidos: autoría, año de publicación, metodología de revisión, bases de datos consultadas, número de estudios analizados, ámbito(s) mecanicista(s) investigado(s), intervenciones de terapia manual, grupos de comparación, resultados medidos y conclusiones clave. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión consensuada.

Evaluación de la calidad metodológica

La calidad metodológica de las revisiones sistemáticas y de alcance incluidas se evaluó mediante AMSTAR-2 El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta ROBIS. Dos revisores realizaron ambas evaluaciones de forma independiente y las discrepancias se resolvieron mediante discusión con un tercer revisor. Las revisiones narrativas estuvieron exentas de la evaluación formal de la calidad o del sesgo debido a su naturaleza interpretativa.

Análisis y síntesis de datos.  

Dado que el objetivo de este estudio no era cuantificar los efectos, sino cartografiar exhaustivamente las evidencias existentes, no se realizó ningún análisis estadístico. Los hallazgos se organizaron por dominios mecanicistas predefinidos (neurológico, neuroinmune, biomecánico, etc.), y los mecanismos que no encajaban en estas categorías se clasificaron como "otros."

Resultados

El proceso de CRIBADO identificó 173 artículos potencialmente elegibles tras la revisión inicial de títulos y resúmenes. Tras la revisión del texto completo, 62 estudios cumplieron todos los criterios de inclusión y se seleccionaron para el análisis. Los estudios incluidos investigaron la terapia manual (movilización, manipulación, técnicas de tejidos blandos y masaje) en diversas poblaciones: participantes humanos sintomáticos, asintomáticos y no especificados, así como modelos animales. Los comparadores incluyeron intervenciones simuladas, grupos de control o protocolos no especificados.

Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo

De los 62 estudios incluidos, 39 se sometieron a una evaluación metodológica formal (los estudios restantes eran revisiones narrativas y no se evaluó su calidad ni el riesgo de sesgo).

• Índices de calidad AMSTAR-2:
  • Críticamente bajo: 23 estudios (59%)
  • Bajo: 12 estudios (31%)
  • Moderado: 4 estudios (10%)

• Riesgo de sesgo ROBIS:
  • Riesgo alto: 14 estudios (36%)
  • Riesgo bajo: 25 estudios (64%)

Mecanismos biomecánicos

Los 14 estudios que investigaron los mecanismos biomecánicos de la terapia manual fueron de calidad críticamente baja según los criterios AMSTAR-2. Entre ellos, cinco estudios informaron de cambios en la posición de la articulación tras las técnicas de terapia manual, aunque un estudio no encontró ninguna asociación entre estos cambios de posición y resultados clínicos como el dolor o las discapacidades funcionales. Dos revisiones 1,2 cuestionaron específicamente la validez de los principios biomecánicos del movimiento articular en la terapia manual de la COLUMNA VERTEBRAL.

Además, cinco estudios identificaron cambios viscoelásticos en los tejidos blandos como resultado de la terapia manual, mientras que cuatro estudios examinaron los cambios relacionados con el disco, incluidas las modificaciones en la presión intradiscal. Los cuatro estudios sobre discos apoyaron la asociación entre la mejora de la difusión discal y los resultados clínicos positivos.

Mecanismos neurovasculares

Veintitrés estudios (de calidad crítica baja a moderada) investigaron las respuestas neurovasculares a la terapia manual. La mayoría de las evidencias (12 estudios) demostraron simpatoexcitación tras el tratamiento. Una revisión clave destacó que la dirección de la respuesta autonómica dependía de la intensidad de la intervención: las técnicas nocivas provocaban simpatoexcitación, mientras que las técnicas no nocivas producían simpatoinhibición.

Los marcadores Fisiológicos mostraron resultados mixtos:

• En 12 estudios se notificó un aumento de la conductancia cutánea (que indica activación simpática).
• Disminución de la conductancia cutánea en un estudio sobre la columna lumbar.
• No se observaron patrones coherentes para la frecuencia cardiaca, la variabilidad de la frecuencia cardiaca o la presión arterial.

Mecanismos neurológicos

Veintitrés estudios (de calidad críticamente baja a moderada) examinaron los efectos neurológicos de la terapia manual. Doce de 20 estudios demostraron que la terapia manual aumentó los umbrales de dolor local (que requieren mayor fuerza para provocar dolor) en comparación con los controles, sin diferencias significativas entre las técnicas de manipulación y movilización. Dos revisiones hallaron que la terapia manual coincidió con la fisioterapia activa para los umbrales de dolor a la presión.

En particular, un estudio demostró una mejora de la modulación condicionada del dolor y una reducción de la suma temporal. Otros hallazgos incluyeron cambios en el EEG, modificaciones en la conducción nerviosa y alteraciones del flujo sanguíneo cerebral (7 estudios).

Mecanismos neurotransmisores/neuropepéptidos

Dieciséis estudios (de calidad críticamente baja a moderada) investigaron las respuestas neuroquímicas a la terapia manual. Los hallazgos clave incluyeron:

• Oxitocina (hormona asociada a la reducción del estrés): Cuatro revisiones informaron de un aumento de los niveles tras el tratamiento, aunque en una se observaron efectos opuestos según la técnica (aumento tras la movilización de tejidos blandos frente a disminución tras la manipulación).
• Sustancia P (un neuropéptido asociado al dolor):
  • Tres de cinco revisiones mostraron elevación tras la manipulación
  • Un estudio demostró una reducción tras la movilización
  • Una revisión no encontró cambios significativos
• β-endorfina: Terapia manual: si bien la terapia manual aumentó los niveles en general, estos efectos fueron inconsistentes en comparación con las intervenciones simuladas.

Mecanismos neuroinmunes

Doce revisiones (de calidad crítica baja a moderada) mostraron que la terapia manual puede modular la función inmunitaria, en particular en pacientes sintomáticos. El resultado más consistente fue la reducción de las citocinas proinflamatorias (p. ej., TNF-α) y el aumento de los marcadores antiinflamatorios (p. ej., IL-10), aunque los resultados variaron. Los efectos superaron a los controles de simulación/no tratamiento en poblaciones sintomáticas. Otros marcadores modulados fueron los leucocitos, las células asesinas naturales y las inmunoglobulinas (IgA/G/M).

Mecanismos neuroendocrinos

Doce estudios de calidad crítica baja a baja examinaron las respuestas neuroendocrinas a la terapia manual, midiendo principalmente los niveles de cortisol. La mayoría de los estudios hallaron diferencias mínimas entre los grupos de terapia manual, control y simulado. Sin embargo, dos revisiones informaron tamaños del efecto más grandes para la terapia manual, y un estudio observó efectos más duraderos en comparación con los controles.

Mecanismos neuromusculares

Diez estudios (de calidad críticamente baja a baja) examinaron las respuestas neuromusculares a la terapia manual. Los hallazgos clave incluyeron:

• Actividad del huso muscular: Un estudio informó de una descarga aferente alterada (señales sensoriales de los receptores de estiramiento muscular) tras la manipulación/movilización, con efectos que varían según el segmento vertebral y la velocidad de empuje.
• Cambios funcionales: Observaciones posteriores al tratamiento:
  • Aumento de la contracción voluntaria máxima
  • Reducción de la actividad EMG en reposo
  • Disminución de la co-contracción muscular

Otros mecanismos

Seis estudios de baja calidad crítica exploraron efectos adicionales de la terapia manual. Tres demostraron mejoras cardiopulmonares (aumento de la capacidad vital, del volumen espiratorio forzado y de la saturación de O2), mientras que otros informaron de cambios en la expresión génica, la función intestinal y la actividad mitocondrial, junto con alteraciones en los perfiles de enzimas/proteínas/aminoácidos.

Preguntas y reflexiones

Esta exhaustiva revisión cuestiona el paradigma biomecánico tradicional de la terapia manual, proponiendo en su lugar que sus efectos terapéuticos pueden explicarse mejor por mecanismos neurofisiológicos, incluidas las vías neurológicas, neurovasculares y neuroinmunes. Aunque algunos estudios demostraron efectos mecánicos (como la alteración de la posición de las articulaciones o de las propiedades de los discos), estos resultados procedían principalmente de investigaciones de muy baja calidad. Evidencias más consistentes, aunque todavía preliminares, apuntan a mecanismos como la modulación del umbral del dolor, los cambios en el sistema nervioso autónomo y la regulación de los marcadores inflamatorios.

La interpretación de estos hallazgos debe atemperarse por importantes limitaciones metodológicas. La mayoría de los estudios incluidos, en particular los que investigaron los efectos biomecánicos, se calificaron como de calidad críticamente baja o baja. Además, la complejidad inherente a la terapia manual -en la que los efectos neurofisiológicos se entrelazan con factores contextuales como las respuestas al placebo y la alianza terapéutica- dificulta extraordinariamente el aislamiento de mecanismos específicos. Incluso los estudios que emplearon controles simulados tuvieron dificultades para desentrañar estos componentes interrelacionados. Tal vez lo más crítico sea que, aunque esta revisión traza un mapa de los posibles mecanismos de la terapia manual, no puede aclarar su importancia clínica ni determinar qué técnicas resultan más eficaces para subgrupos específicos de pacientes.

Un aspecto prometedor es el de los pacientes con sensibilización central. Varios estudios señalaron la capacidad de la terapia manual para reducir la sumación temporal y mejorar los efectos de modulación del dolor condicionado potencialmente mediados por las vías inhibitorias descendentes del dolor, como se detalla en este ensayo. Esto sugiere que la terapia manual podría ser especialmente valiosa para esta población de pacientes, aunque aún quedan por desarrollar sistemas rigurosos de fenotipado.

Estas conclusiones subrayan la necesidad de: (1) estudios mecanicistas de mayor calidad que tengan en cuenta las influencias multimodales, y (2) ensayos clínicos que combinen las medidas mecanicistas con la estratificación de los pacientes. La sección "Hable conmigo" que sigue a continuación profundizará en los retos metodológicos que dificultan este campo de investigación.

Háblame de lo que es un "nerd

Esta revisión sistemática y de alcance ofrece un examen exhaustivo de los mecanismos de la terapia manual, sin embargo, la alta heterogeneidad entre los estudios incluidos, combinada con su baja calidad metodológica en general (que va de críticamente baja a moderada), dificulta la extracción de conclusiones definitivas. Esta realidad nos obliga a enfrentarnos a cuestiones fundamentales sobre cómo debe llevarse a cabo la investigación en Terapia manual.

Como se destaca en un editorial reciente, la evidencia observacional emergente indica que las movilizaciones anteriores y posteriores pueden producir mayores beneficios a largo plazo cuando se aplican a pacientes que muestran respuestas iniciales favorables al tratamiento. Sin embargo, aunque los ensayos clínicos muestran resultados prometedores -incluida una reducción del dolor de aproximadamente el 30% tras las intervenciones de terapia manual-, estos estudios se enfrentan a importantes limitaciones metodológicas. Resulta crucial que no puedan aislar adecuadamente los efectos terapéuticos específicos de la terapia manual de variables potencialmente confusas como los factores contextuales del tratamiento y las respuestas placebo que acompañan inherentemente a las intervenciones prácticas.

Los autores del editorial proponen que estas mejoras clínicas pueden reflejar variaciones individuales en la capacidad endógena de modulación del dolor identificables durante la exploración inicial. Para probar esta hipótesis, sería esencial un diseño de estudio de validez concurrente, que combine las evaluaciones clínicas con la evaluación en laboratorio del comportamiento de adaptación al dolor. La prueba del presor frío ofrece un enfoque experimental validado para este fin, cuantificando si los sujetos desarrollan una disminución de la sensibilidad (respuesta adaptativa) o un aumento de la sensibilidad (respuesta no adaptativa) a estímulos nocivos sostenidos. Una fuerte correlación entre las respuestas de adaptación y el umbral de mejora del 30% tras la movilización posterior-anterior proporcionaría la primera evidencia de un marcador clínicamente práctico de la adaptabilidad al Dolor.

Si se confirmara esta correlación entre la adaptabilidad al Dolor y la mejoría clínica, para establecer una relación causal sería necesario realizar análisis de respuesta mediante ensayos controlados. Aunque los ensayos controlados aleatorios (ECA) representan el patrón oro, los autores del editorial señalan su limitación inherente a la hora de emparejar las características de los participantes en los distintos brazos del estudio. Proponen diseños cruzados (figura 1) como solución alternativa, en los que los participantes actúan como sus propios controles a través de fases de tratamiento secuenciales separadas por períodos de lavado. En este modelo, los sujetos serían aleatorizados para recibir primero terapia manual o comparador activo (por ejemplo, ejercicio), seguido de un periodo de lavado antes de pasar a la intervención alternativa.

Sin embargo, este enfoque plantea dificultades prácticas en el caso de afecciones musculoesqueléticas como el DOLOR LUMBAR, en las que la fluctuación de los síntomas y la historia natural complican la determinación de un procedimiento de lavado adecuado. Esta limitación fundamental subraya la necesidad de diseños de estudios innovadores que puedan aislar los efectos específicos del tratamiento, teniendo en cuenta al mismo tiempo la naturaleza dinámica de las afecciones ortopédicas.

Mensajes para llevar a casa

Complejidad mecanicista: Esta revisión proporciona la síntesis más completa de los mecanismos de la terapia manual hasta la fecha, revelando respuestas neurofisiológicas, biomecánicas e inmunológicas entrelazadas. Sin embargo, el predominio de estudios de baja calidad y la complejidad inherente a estas intervenciones limitan las conclusiones definitivas.

Brecha de traducción clínica: Aunque los mecanismos de terapia manual identificados (p. ej., modulación del dolor, cambios autonómicos) son prometedores, su relevancia clínica sigue sin estar clara debido a la variabilidad individual y a factores contextuales.

Optimizar la práctica: Los profesionales clínicos deben utilizar estrategias de test-retest -evaluación de los cambios inmediatos en el dolor/función- para identificar a los pacientes que probablemente respondan durante el tratamiento inicial.

Desafíos metodológicos: Los diseños de estudios convencionales (por ejemplo, los ECA) tienen dificultades para aislar los efectos específicos de la terapia manual de los componentes placebo y contextuales. Se necesitan enfoques innovadores, como análisis de subgrupos orientados al mecanismo.

Recursos clínicos:

• Domina más de 150 técnicas de terapia manual: Physiotutors Terapia manual App
• Profundizar en los conocimientos teóricos: Terapia manual Podcast

Referencia

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mecanismos de la terapia manual: Una revisión viva de revisiones sistemáticas, narrativas y de alcance. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.