Introducción

Los problemas y patologías del hombro son a menudo difíciles de diagnosticar y tratar debido a exámenes clínicos poco fiables, pronósticos poco claros y falta de directrices de tratamiento sólidas. Aunque algunas modalidades de tratamiento, como el tratamiento con ejercicios, demuestran mejores resultados que los enfoques pasivos para los síntomas del Hombro relacionados con el CR (para una revisión sobre el Dolor relacionado con el CR haga clic aquí), no se ha establecido definitivamente que los ejercicios específicos sean superiores, y las respuestas de los pacientes pueden variar significativamente. Esta incertidumbre complica la toma de decisiones clínicas, dejando a los fisioterapeutas sin un camino claro a la hora de tratar las afecciones del hombro.

La toma de decisiones compartida en fisioterapia es un enfoque centrado en el paciente que incorpora sus preferencias, valores y expectativas en su plan de cuidados. Dada la ambigüedad de las recomendaciones de tratamiento del hombro, este método colaborativo podría desempeñar un papel crucial en la optimización de los resultados. A pesar de sus beneficios potenciales y de la demanda de los pacientes de una mayor implicación en las decisiones asistenciales, la toma de decisiones compartida aún no está ampliamente implantada en la práctica de la fisioterapia.

Este estudio explora cómo los fisioterapeutas integran la toma de decisiones compartida en fisioterapia cuando tratan afecciones del hombro. Mediante la revisión de las prácticas actuales y la evidencia, se pretende destacar la importancia de este enfoque en la mejora de la atención centrada en el paciente.

Métodos

Este estudio observacional transversal evaluó las interacciones clínicas en un único punto temporal. Se registraron y analizaron las consultas iniciales de fisioterapia en atención primaria para evaluar la integración de la toma de decisiones compartida en fisioterapia.

Participantes

• Fisioterapeutas: Los fisioterapeutas licenciados que trabajan en la atención primaria holandesa fueron reclutados mediante muestreo de conveniencia, principalmente a través de las afiliaciones universitarias y redes profesionales de los autores. El muestreo de conveniencia de redes académicas/profesionales puede sesgar los resultados al sobrerrepresentar a fisioterapeutas predispuestos a la toma de decisiones compartida.
• Pacientes: Adultos (>18 años) que presenten síntomas relacionados con el hombro, incluido dolor o disfunción localizados en el cuello, la región escapular, la zona pectoral o el brazo proximal (límite distal: codo). Los participantes elegibles debían comunicarse de forma independiente para garantizar una participación significativa en la toma de decisiones compartida en fisioterapia.

Para minimizar el sesgo, ni los fisioterapeutas ni los pacientes fueron informados de los componentes específicos investigados durante las consultas.

Recogida de datos

Se pidió a cada fisioterapeuta participante que registrara hasta seis consultas iniciales. El tamaño de la muestra se determinó basándose en el Observer Herramienta OPTION-5 (Este método permitió a los investigadores identificar posibles correlaciones entre la toma de decisiones compartida en fisioterapia y otras variables. Este enfoque permitió a los investigadores identificar posibles correlaciones entre la toma de decisiones compartida en fisioterapia y otras variables.

Las consultas se grabaron en audio con un dictáfono digital. Los fisioterapeutas también documentaron los datos demográficos de los pacientes (p. ej., edad, sexo), las características clínicas (duración de los síntomas del hombro) y las pautas de derivación (acceso directo o derivación por el médico). Además, se recopilaron para el análisis datos a nivel de terapeuta, como años de experiencia, nivel educativo, edad y sexo.

Justificación de las variables

La selección de estas variables se basó en evidencias empíricas que ponen de relieve cómo la toma de decisiones compartida en fisioterapia está determinada por múltiples factores. Se sabe que las variables relacionadas con el profesional clínico (como la experiencia y la formación) y los factores relacionados con el paciente (como el nivel educativo y la cronicidad de los síntomas) influyen en la toma de decisiones colaborativa. También se tuvieron en cuenta las vías de derivación (por ejemplo, autoderivación frente a derivación por el médico), ya que investigaciones previas sugieren que pueden afectar a la dinámica de comunicación durante las consultas.

Variables de resultado

El resultado primario fue el nivel de toma de decisiones compartidas en fisioterapia, evaluado mediante la escala OPTION-5. Esta herramienta validada y fiable evalúa la actuación del profesional clínico en cinco ámbitos clave de la toma de decisiones compartida: (1) justificar el trabajo deliberativo, (2) justificar el trabajo deliberativo en equipo, (3) informar a los pacientes, describir las opciones e intercambiar opiniones, (4) obtener preferencias e (5) integrar las preferencias en el plan de cuidados. Cada ítem se puntúa en una escala de Likert de 5 puntos (0 = ningún esfuerzo, 4 = esfuerzo ejemplar), y las puntuaciones totales se suman hasta un máximo de 20. Para facilitar la interpretación, las puntuaciones brutas se ajustaron a un intervalo de 0-100.

Formación y fiabilidad de los evaluadores

Tres investigadores recibieron formación estandarizada sobre la puntuación de OPTION-5 para garantizar la fiabilidad entre los evaluadores. La formación incluyó la puntuación iterativa de las consultas prácticas utilizando citas ilustrativas hasta que se alcanzó un coeficiente de correlación intraclase (CCI) >0,6.

Proceso de calibración

Para mejorar la coherencia, los investigadores puntuaron de forma independiente 12 consultas de fisioterapia en tres rondas:

• Ronda 1: 3 consultas (ICC = 0,25)
• Ronda 2: 4 consultas (ICC = 0,50)
• Ronda 3: 5 consultas (ICC = 0,92)

Una vez que el grupo superó el umbral de ICC preestablecido de 0,6 en la tercera ronda, las grabaciones de audio restantes fueron puntuadas por un único evaluador para mantener la eficiencia sin comprometer la fiabilidad.

El análisis de los datos se comentará en la sección Háblame como un friki.

Resultados

Se retuvieron para el análisis un total de 100 consultas iniciales de fisioterapia. En estas consultas participaron 41 fisioterapeutas, con contribuciones individuales que oscilaron entre 1 y 6 sesiones registradas por profesional clínico. Las características de los pacientes y los fisioterapeutas se presentan en la siguiente tabla 1.

La puntuación media de OPTION-5 en todas las consultas fue de 27/100 y osciló entre 5 y 70 (véase la figura 1), lo que indica una aplicación limitada de los principios de toma de decisiones compartida en la práctica habitual. Como se ilustra en la Figura 2, la distribución de las puntuaciones reveló que:

• La puntuación más frecuente en los cinco ítems fue 1 (esfuerzo mínimo).
• Ninguna consulta obtuvo una puntuación ejemplar (4) en ninguno de los puntos, lo que pone de manifiesto la ausencia de demostraciones de buenas prácticas.

Características asociadas al nivel de SDM.

El análisis de regresión multinivel reveló tres predictores significativos de puntuaciones OPTION-5 más altas (*p* < 0,05):

1. Profesional Clínico Los fisioterapeutas con formación de máster demostraron una mayor implementación de la toma de decisiones compartida(*b* = 9,1; IC 95% [2,7, 15,4]).
2. Duración de la consulta Las sesiones más largas se asociaron con un mejor rendimiento en la toma de decisiones compartida(*b* = 5,5; IC del 95% [2,7; 8,3])
3. Paciente Edad Los pacientes de más edad recibieron más participación en la toma de decisiones compartida(*b* = -1,8, IC 95% [-3,1, -0,4])

Preguntas y reflexiones

El estudio revela una implementación subóptima de la toma de decisiones compartida en la práctica de la fisioterapia, como evidencia la puntuación media de OPTION-5 de 27/100, que indica una adherencia limitada a los principios de la toma de decisiones compartida.

Un examen más detallado de los elementos específicos de la toma de decisiones compartida a través de la Tabla 2 revela patrones matizados. La discusión de las opciones de tratamiento (Tema 1) resultó ser el área relativamente más fuerte, aunque todavía subóptima, con un 74% de los terapeutas demostrando un esfuerzo mínimo y un 22% mostrando un esfuerzo moderado en la presentación de alternativas. Más preocupante fue el hallazgo de que el 65% de los terapeutas sólo hicieron intentos mínimos para establecer verdaderas asociaciones de colaboración (punto 2), un requisito fundamental para la toma de decisiones compartida que exige el reconocimiento de los pacientes como expertos en su experiencia vivida de su afección a través de un compromiso igualitario.

Especialmente alarmantes fueron los resultados de los componentes básicos de la toma de decisiones compartida: un tercio de los terapeutas (33%) no hizo ningún esfuerzo por explicar los pros y los contras del tratamiento o verificar la comprensión del paciente (Tema 3), mientras que, de forma similar, el 33% no hizo ningún esfuerzo y el 43% sólo un esfuerzo mínimo por explorar las preferencias, expectativas o preocupaciones del paciente sobre los tratamientos discutidos (Tema 4). Estos resultados coinciden con los de nuestra revisión sistemática anterior, en la que se examinaron las prácticas para tranquilizar a los pacientes con dolor lumbar, y en la que se identificó un compromiso limitado de los profesionales clínicos con las preocupaciones de los pacientes. Para un análisis exhaustivo, véase nuestra publicación anterior.

Estos hallazgos ponen de manifiesto una desconexión significativa entre la teoría de la toma de decisiones compartida y la práctica actual, especialmente interesante en el contexto de la Gestión Del Dolor de Hombro, donde los autores sostienen que la toma de decisiones compartida podría resultar especialmente valiosa dadas las complejidades diagnósticas y terapéuticas de la afección. Sin embargo, esta perspectiva requiere una consideración cuidadosa frente a la evidencia existente que muestra la superioridad de los tratamientos activos sobre los pasivos para el dolor de hombro, junto con una mayor precisión diagnóstica a través de protocolos de evaluación estandarizados.

Esta tensión plantea cuestiones cruciales sobre la verdadera naturaleza y aplicación de la toma de decisiones compartida. Es importante destacar que la toma de decisiones compartida no debe malinterpretarse como un simple aplazamiento de las decisiones a los pacientes o un abandono de la experiencia clínica. Como aclara la herramienta OPTION-5, la toma de decisiones compartida eficaz representa una habilidad clínica sofisticada que: integra deliberadamente la experiencia del paciente sobre sus síntomas con el conocimiento profesional; emplea técnicas de comunicación específicas como la enseñanza y la escucha activa; y cultiva relaciones genuinamente colaborativas a través del compromiso verbal y no verbal. Si desea más información sobre cómo mejorar la comunicación clínica, le recomendamos que consulte este recurso de Physiotutors sobre la atención centrada en el paciente.

Aunque este estudio no examinó la relación entre la toma de decisiones compartida y los resultados clínicos, la marcada brecha entre las preferencias de los pacientes por la atención colaborativa y las realidades de la práctica actual subraya dos necesidades críticas de cara al futuro. En primer lugar, la investigación rigurosa de resultados debe establecer si la toma de decisiones compartida influye en los resultados del tratamiento en la atención musculoesquelética, y cómo lo hace. En segundo lugar, el campo requiere intervenciones de formación específicas para ayudar a los profesionales clínicos a desarrollar competencias que vayan más allá del intercambio superficial de información y que les permitan tomar auténticas decisiones compartidas.

Háblame de lo que es un "nerd

El estudio combinó métodos estadísticos descriptivos e inferenciales para evaluar sistemáticamente las prácticas de toma de decisiones compartidas en las consultas de fisioterapia. Los investigadores caracterizaron primero la población del estudio resumiendo las variables demográficas y clínicas clave: datos categóricos como frecuencias con porcentajes, y medidas continuas como media ± desviación estándar (para variables distribuidas normalmente) o mediana y rango (para distribuciones no normales).

La aplicación de la toma de decisiones compartida se evaluó cuantitativamente utilizando el instrumento OPTION-5 validado. Los investigadores informaron tanto de las puntuaciones compuestas (media y rango en todas las consultas) como del rendimiento a nivel de ítem (distribuciones de frecuencia para cada uno de los cinco ítems de OPTION-5). Este doble enfoque permitió una evaluación exhaustiva de los casos en los que los procesos de toma de decisiones compartidas se aplicaron con mayor y menor eficacia durante los encuentros clínicos.

Dada la naturaleza jerárquica de los datos -con múltiples consultas de pacientes anidadas dentro de terapeutas individuales-, el análisis requirió técnicas especializadas de regresión lineal multinivel. Esta metodología avanzada aborda tres limitaciones fundamentales de la regresión convencional cuando se aplica a datos agrupados:

1. Contabiliza adecuadamente la no independencia entre las consultas realizadas por el mismo profesional clínico.
2. Distingue entre los efectos a nivel de terapeuta (por ejemplo, formación profesional) y los factores a nivel de paciente (por ejemplo, edad o duración de los síntomas).
3. Genera estimaciones más precisas de los efectos de los predictores modelando explícitamente la estructura de datos anidada.

El modelo de regresión final incorporó todas las características relevantes de pacientes y terapeutas simultáneamente, con resultados presentados como:

• Coeficientes de regresión (b) que representan la magnitud del efecto en las puntuaciones de OPTION-5
• intervalos de confianza del 95% que indican la precisión de la estimación
• p-valores que evalúan la significación estadística frente a un umbral α de 0,05

Este marco analítico ofrece claras ventajas para comprender la toma de decisiones compartida en la práctica clínica. A diferencia de la regresión estándar, que asume la independencia entre todas las observaciones, el modelado multinivel reconoce la realidad de que los terapeutas desarrollan patrones de práctica coherentes que afectan a múltiples pacientes. De este modo, se obtienen resultados que reflejan con mayor autenticidad la complejidad de las relaciones terapéuticas y los procesos de toma de decisiones en el mundo real.

Mensajes para llevar a casa

La toma de decisiones compartida es importante, pero está infrautilizada

• Sus colegas obtuvieron una media de sólo 27/100 en la implementación de la toma de decisiones compartida (OPCIÓN-5). Dar prioridad a la discusión de las opciones de tratamiento, la obtención de preferencias y la creación de asociaciones de colaboración.

Centrarse en estas lagunas críticas

• El 33% de los terapeutas no explicó los pros y los contras de los tratamientos.
• El 65% hizo un esfuerzo mínimo para colaborar con los pacientes en pie de igualdad.

Empezar con pasos sencillos: Preguntar ("¿Qué es lo que más te importa?"), Compartir ("Esto es lo que podríamos hacer..."), Decidir juntos.

Formación de máster ayudada

• Los terapeutas con formación avanzada (máster) obtuvieron 9 puntos más en la escala OPCIÓN-5. Considerar la posibilidad de formación específica sobre toma de decisiones compartida (por ejemplo, entrevista motivacional, obtención de preferencias).
• Puede seguir consultando este artículo del blog que ofrece más información sobre la toma de decisiones compartida.

Conclusión: la toma de decisiones compartida no consiste en renunciar a la experiencia, sino en combinar los conocimientos clínicos con la experiencia vivida por el paciente para lograr mejores resultados.

Referencia

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Toma de Decisiones Compartidas en la Atención Fisioterapeuta a Personas con Problemas de Hombro: Un análisis basado en el observador de las consultas grabadas en audio. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.