Εισαγωγή

Το σύνδρομο sinus tarsi (STS) αναφέρεται σε πόνο που εντοπίζεται στον πλάγιο ταρσικό κόλπο, ο οποίος συχνά σχετίζεται με αστάθεια της οπίσθιας ποδοκνημικής. Ωστόσο, ο ορισμός της παραμένει ασαφής και η ακριβής αιτία της εξακολουθεί να είναι ασαφής. Το σύνδρομο sinus tarsi, που περιγράφηκε αρχικά ως πλευρικός πόνος στο πόδι μετά από τραύμα, έχει παρατηρηθεί σε αθλητές (π.χ. χορευτές, παίκτες καλαθοσφαίρισης και πετοσφαίρισης) και σε άτομα με πλατυποδία ή παχυσαρκία. Παρά τις πολυάριθμες αναφορές, δεν υπάρχει σαφής συναίνεση όσον αφορά την αιτιολογία, την παθομηχανική ή τα τυποποιημένα διαγνωστικά κριτήρια.

Η θεραπεία του συνδρόμου sinus tarsi μπορεί να ποικίλλει ευρέως - από τη συντηρητική διαχείριση, όπως οι ενέσεις κορτικοστεροειδών, έως τις χειρουργικές επιλογές, όπως η απονεύρωση, ο αποσιδήρωση ή η υποκνημιδική σταθεροποίηση. Ωστόσο, λόγω της ανεπαρκώς καθορισμένης φύσης του, το σύνδρομο sinus tarsi παραμένει μια αμφιλεγόμενη κατάσταση χωρίς ενιαίο θεραπευτικό αλγόριθμο.

Η παρούσα ανασκόπηση αποσκοπεί στην αποσαφήνιση της ανατομίας του ταρσικού κόλπου, της εμβιομηχανικής της υποκνημιδίου άρθρωσης, των πιθανών αιτιών και των διαφορικών διαγνώσεων, της τρέχουσας αξιολόγησης και των στρατηγικών του αλγορίθμου θεραπείας του συνδρόμου sinus tarsi.

Μέθοδοι

Αυτή η αφηγηματική ανασκόπηση, η οποία διεξήχθη τον Σεπτέμβριο του 2022, περιελάμβανε εκτεταμένη αναζήτηση σε ιατρικές βάσεις δεδομένων. Καθώς η μελέτη σχεδιάστηκε ως κριτική και όχι ως συστηματική ανασκόπηση, δεν εφαρμόστηκαν οι κατευθυντήριες γραμμές PRISMA. Ο στόχος επεκτάθηκε πέρα από τον εντοπισμό βιβλιογραφίας ειδικά για το σύνδρομο sinus tarsi- συμπεριέλαβε επίσης συναφή θέματα. Ελήφθησαν άρθρα πλήρους κειμένου και οι κατάλογοι αναφοράς ελέγχθηκαν για πρόσθετες σχετικές μελέτες και κεφάλαια βιβλίων. Η βιβλιογραφία που συγκεντρώθηκε συνοψίστηκε και αναλύθηκε κριτικά, με έμφαση στην ανατομία, τη βιομηχανική, την αιτιολογία, την κλινική αξιολόγηση, τη διάγνωση και τη θεραπεία του συνδρόμου sinus tarsi. Οι συγγραφείς συμπεριέλαβαν επίσης μια ανατομική επισκόπηση και μοιράστηκαν την κλινική τους εμπειρία μέσω παραστατικών περιπτώσεων.

Αποτελέσματα

Ανατομία

Ανατομικά διαμερίσματα.

Το πρόσθιο διαμέρισμα (πράσινο) περιλαμβάνει την πρόσθια πρόσθια όψη (AF), τη μεσαία όψη (MF) και την πλευρική κνήμη (CT). Αρθρώνεται με την ποδοκνημική για την υποστήριξη της κινητικότητας του μέσου πέλματος κατά τη βάδιση. 

Το μεσαίο διαμέρισμα (ιώδες) σχηματίζει τον ταρσικό σωλήνα/κολπικό πόρο (μια κωνική σήραγγα που περιέχει συνδέσμους, νεύρα και αγγεία). Αυτό το διαμέρισμα είναι η συνήθης περιοχή προσκρούσεων/πονού στο σύνδρομο sinus tarsi.

Το οπίσθιο διαμέρισμα (Κόκκινο) περιέχει την οπίσθια πρόσθια όψη (PF), όπου η κυρτή επιφάνεια της πτέρνας συναντά την κοίλη επιφάνεια του ταρσού.

Ο ταρσικός πόρος και ο κόλπος περιέχουν ένα δίκτυο συνδέσμων, αιμοφόρων αγγείων, νεύρων και μαλακών μορίων. Η περιοχή αυτή λαμβάνει την αιμάτωσή της μέσω αναστομώσεων μεταξύ κλάδων της πλάγιας ταρσικής αρτηρίας και της αρτηρίας του ταρσικού σωλήνα, η οποία προέρχεται από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία και παρέχει την κύρια αιμάτωση του ταρσικού σώματος. Η περιοχή νευρώνεται από κλάδους του κνημιαίου, του εν τω βάθει περονιαίου και του επιφανειακού περονιαίου νεύρου. Οι συνδεσμικές δομές στην περιοχή αυτή, ιδίως ο μεσοοστικός ταλοκνημιαίος σύνδεσμος, παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διατήρηση της σταθερότητας της υποκνημιδίου άρθρωσης.

Ο ταρσικός κόλπος και το κανάλι περιέχουν τρεις πρωταρχικές σταθεροποιητικές δομές: τον αυχενικό σύνδεσμο (CL), τον μεσοοστικό ταλοκνημιαίο σύνδεσμο (ITCL) και τις τρεις ρίζες του κάτω εκτατικού δικτυωτού σώματος (IER). Αυτές λειτουργούν σε συνδυασμό με πρόσθετους πλευρικούς σταθεροποιητές, συμπεριλαμβανομένων του αστραγαλοκνημιαίου συνδέσμου (CFL), του πρόσθιου ταλατοκνημιαίου συνδέσμου (ATC) και του διχαλωτού συνδέσμου (που αποτελείται από τα αστραγαλοκνημιαία και τα αστραγαλοκομβικά στοιχεία). Εν τω βάθει, η σταθερότητα εξασφαλίζεται από το σύμπλεγμα του έσω πλάγιου συνδέσμου (που περιλαμβάνει τα κνημοπερονιαία, κνημοπερονιαία και κνημοκνημιαία τμήματα του δελτοειδούς συνδέσμου), τον πρόσθιο και οπίσθιο κνημοπερονιαίο σύνδεσμο και το σύμπλεγμα του ελατηρίου συνδέσμου (που περιλαμβάνει τον υπερακάνθιο σύνδεσμο, τον έσω πελματιαίο λοξό σύνδεσμο και τον κάτω πελματιαίο σύνδεσμο). Οι οπίσθιες αρθρικές όψεις του ταρσού και του πέλματος είναι σημαντικά μεγαλύτερες από τις μεσαίες και πρόσθιες όψεις, ενώ αυτά τα συστήματα όψεων διαχωρίζονται από τον μεσοοστικό ταλοκνημιαίο σύνδεσμο. Αυτό το εκτεταμένο συνδεσμικό δίκτυο εξασφαλίζει συλλογικά τη σωστή σταθερότητα και λειτουργία της ταλοταρσικής άρθρωσης κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων που φέρουν βάρος, όπου η μεγαλύτερη οπίσθια πρόσθια όψη φέρει την πλειονότητα των αξονικών φορτίων, ενώ οι μικρότερες πρόσθιες και μεσαίες όψεις διευκολύνουν την απαραίτητη κινητικότητα της άρθρωσης.

Biomechanics

Δομή και κίνηση των αρθρώσεων

• Η υποπλάγια (ταλοκνημιαία) άρθρωση είναι μια σέλλαάρθρωση με κυρτός προς τα πάνω προσανατολισμό, λειτουργώντας σαν "μιτερισμένος μεντεσές".
• Επιτρέπει τριπλάσια κίνηση: αναστροφή/υψομετρία (25-30°) και εκστροφή/προνάρισμα (5-10°), σε συνδυασμό με ραχιαία/πρηνιστική κάμψη του αστραγάλου για βάδισμα.

Επιπτώσεις στη βάδιση

• Βλαισότητα οπίσθιου πέλματος: "Ξεκλειδώνει" το μέσο πέλμα κατά τη διάρκεια της χτύπημα με τη φτέρνα, επιτρέποντας την απορρόφηση των κραδασμών.
• Varus του οπίσθιου ποδιού: "Κλειδώνει" το μέσο πέλμα σε όψιμη στάση, δημιουργώντας έναν άκαμπτο μοχλό για το push-off.

Αιτιολογία

Έχουν προταθεί διάφορες αιτίες του συνδρόμου sinus tarsi. Αρχικά περιγράφηκε από τον Brown το 1960 ως πρόσκρουση με κήλη αρθρικού υμένα, η συμπίεση των μαλακών μορίων παραμένει μια ευρέως αποδεκτή θεωρία. Άλλες πιθανές αιτιολογίες περιλαμβάνουν τραυματισμό συνδέσμων, αιμορραγία ιγμορείου, αρθρίτιδα ή αρθρίτιδα του ταλοταρσίου και χρόνια φλεγμονή ινο-διπλώματος. Η πλευρική πρόσκρουση μπορεί επίσης να οφείλεται σε δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, σε βλαισότητα του οπίσθιου ποδιού ή σε ανατομικές παραλλαγές, όπως η προσθετική πρόσθια πλευρά.

Η αστάθεια των ταλοκνημιαίων και ταλοταρσικών αρθρώσεων συνδέεται συχνά με το σύνδρομο sinus tarsi και μπορεί να ταξινομηθεί ως μηχανική (λόγω βλάβης των συνδέσμων ή αποκόλλησης) ή λειτουργική (που σχετίζεται με ελλείμματα ιδιοδεκτικότητας, ενδεχομένως από μερική βλάβη του νεύρου). Οι βασικοί σύνδεσμοι που εμπλέκονται στην αστάθεια του υποπλεύριου πόδα περιλαμβάνουν τον πελματιαίο σύνδεσμο (CFL) και τον μεσοσπονδύλιο ταλοκνημιαίο σύνδεσμο (ITCL). Το σύνδρομο sinus tarsi μπορεί να είναι αποτέλεσμα ενός ή και των δύο τύπων αστάθειας, που περιγράφονται συλλογικά ως "σύνδρομο αστάθειας υποκνημίδας", το οποίο περιλαμβάνει είτε διαταραχή του νευρομυϊκού ελέγχου είτε συνδεσμική ανεπάρκεια.

Έχουν επίσης προταθεί αγγειακοί μηχανισμοί: το τραύμα μπορεί να προκαλέσει ινωτικές μεταβολές στις φλεβικές δομές του sinus tarsi, δυσχεραίνοντας τη φλεβική παροχέτευση και αυξάνοντας την ενδορινική πίεση.

Επιπλέον, στο σύνδρομο sinus tarsi εμπλέκονται νοσηρές και ιδιοδεκτικές δυσλειτουργίες. Ο κόλπος tarsi νευρώνεται πλούσια, κυρίως από κλάδους του εν τω βάθει περονιαίου και του νωτιαίου νεύρου, και περιέχει υψηλή πυκνότητα μηχανοϋποδοχέων (ελεύθερες νευρικές απολήξεις, απολήξεις Ruffini, σωμάτια Pacinian και απολήξεις τύπου Golgi). Αυτό δείχνει ότι το sinus tarsi χρησιμεύει τόσο ως μηχανικό όσο και ως αισθητήριο όργανο, συμβάλλοντας στην ιδιοδεκτικότητα του ποδιού και του αστραγάλου και πιθανώς διαδραματίζοντας κεντρικό ρόλο στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου sinus tarsi.

Ιστορικό και φυσική εξέταση

Υποκειμενικά ευρήματα (ιστορικό & συμπτώματα ασθενούς).

Ένα ολοκληρωμένο ιστορικό είναι απαραίτητο λόγω των ποικίλων αιτιολογιών του πόνου στα ιγμόρεια. Τα βασικά σημεία περιλαμβάνουν: Τα βασικά σημεία περιλαμβάνουν:

• Πόνος: θέση (συνήθως πάνω από τους ιγμορείτες), διάρκεια, επιβαρυντικοί παράγοντες (π.χ. αθλητική δραστηριότητα) και χρονική στιγμή.
• Λειτουργικοί περιορισμοί: δυσκολία συμμετοχής σε αθλήματα, βάδισμα σε ανώμαλες επιφάνειες ή εκτέλεση δυναμικών κινήσεων.
• Ιστορικό αστάθειας: τα κοινά παράπονα περιλαμβάνουν αισθήσεις "υποχώρησης" ή "ανατροπής", επαναλαμβανόμενο οίδημα και αστάθεια.
• Τραύμα και προηγούμενες παρεμβάσεις: τυχόν προηγούμενοι τραυματισμοί, χειρουργικές επεμβάσεις ή θεραπείες στο πόδι/την ποδοκνημική.
• Συναφείς παθήσεις: Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αποκλείουν διαφορικές διαγνώσεις όπως λοίμωξη, αρθρίτιδα ή ουρική αρθρίτιδα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι όλοι οι ασθενείς με STS αναφέρουν συνήθως εντοπισμένη ευαισθησία στην περιοχή του sinus tarsi.

Αντικειμενικά ευρήματα (κλινική εξέταση και δοκιμή)

Μια λεπτομερής φυσική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει:

• Επιθεώρηση: Αξιολογήστε για οίδημα, ερυθρότητα ή θερμότητα στο οπίσθιο πέλμα.
• Ευθυγράμμιση των οπίσθιων ποδιών και βάδισμα: Παρατήρηση για παραμορφώσεις ή μη φυσιολογικά μοτίβα βάδισης- αξιολόγηση της δραστηριότητας των περονιαίων μυών.
• Νευροαγγειακή κατάσταση: Πραγματοποιήστε ενδελεχή νευροαγγειακή αξιολόγηση του ποδιού.
• Ψηλάφηση: Η ευαισθησία στον ιγνυακό βόθρο, ιδίως κατά τη δυναμική εκστροφή των οπίσθιων ποδιών, μπορεί να υποδηλώνει προσκρούσεις.

 Δοκιμές σταθερότητας:

• ATFL (πρόσθιος ταλοκνημιαίος σύνδεσμος): Δοκιμή πρόσθιου συρταριού σε πελματιαία κάμψη 20°.
• CFL (Calcaneofibular Ligament): Πρόσθιο συρτάρι σε ουδέτερη ραχιαία κάμψη με πίεση varus.
• Υποπλευρική άρθρωση: Πρόσθιο συρτάρι σε ραχιαία κάμψη 90° και τάση varus με τον αστράγαλο σταθεροποιημένο για να αξιολογηθεί η υπερπλαστικότητα.
• Μεσαίο πόδι: Αξιολογήστε για υπερβολική αναστροφή/εκτροπή για να αποκλείσετε την αστάθεια του μέσου ποδιού.
• Δοκιμασία δύναμης: Αξιολογήστε τη λειτουργία των περονιαίων μυών, η οποία συμβάλλει στη δυναμική σταθεροποίηση της άρθρωσης. 

Ειδικοί κλινικοί δείκτες:

• Δυναμική δοκιμασία πρόσκρουσης (προτεινόμενη από τον ανώτερο συγγραφέα): Ο πόνος που προκαλείται κατά την εκστροφή της οπίσθιας ποδοκνημικής με ταυτόχρονη ψηλάφηση του sinus tarsi υποδηλώνει πρόσκρουση.
• Διαγνωστική/θεραπευτική ένεση: Η ανακούφιση από τον πόνο μετά από έγχυση τοπικού αναισθητικού ή κορτικοστεροειδούς στο sinus tarsi υποστηρίζει ισχυρά τη διάγνωση του συνδρόμου sinus tarsi.

Συμπληρωματικές κλινικές εξετάσεις και απεικόνιση - επιπτώσεις για τους φυσικοθεραπευτές

Τυποποιημένες ακτινογραφίες

Οι ακτινογραφίες AP και οι πλάγιες ακτινογραφίες που φέρουν βάρος είναι χρήσιμες για την ανίχνευση δομικών παραμορφώσεων, όπως η ευθυγράμμιση του πλαγιοϋψοΐτη, η οποία μπορεί να συμβάλει σε αλλοιωμένη εμβιομηχανική και σε συμπτώματα του συνδρόμου sinus tarsi.

Ενώ οι εξειδικευμένες απόψεις (Broden, Harris-Beath, Saltzman) και οι ακτινογραφίες καταπόνησης μπορούν να προσφέρουν πρόσθετη λεπτομέρεια, χρησιμοποιούνται σπάνια στη συνήθη πρακτική λόγω της περιορισμένης διαγνωστικής ακρίβειας.

Προηγμένη απεικόνιση

Δεδομένου ότι οι δομές της υποπλάγιας άρθρωσης είναι πολύπλοκες και δεν απεικονίζονται καλά σε απλά φιλμ, η διατομική απεικόνιση είναι συχνά απαραίτητη όταν τα συμπτώματα είναι επίμονα ή υπάρχει υποψία υποκείμενης παθολογίας:

Οι αξονικές τομογραφίες ( ιδίως όταν υπάρχουν) χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση οστικών ανωμαλιών, όπως:

• • Κακή ευθυγράμμιση των οπίσθιων ποδιών
  • Οστική προσκρούση
  • Ταρσικοί συνασπισμοί ή αρθριτικές αλλαγές

Αυτό μπορεί να ενημερώσει για ορθωτικές αποφάσεις ή να υποδείξει την ανάγκη για χειρουργική παραπομπή.

Η μαγνητική τομογραφία είναι ο απεικονιστικός τρόπος επιλογής για τη διερεύνηση των αιτιών των μαλακών ιστών του συνδρόμου sinus tarsi:

• Ανιχνεύει κακώσεις συνδέσμων (π.χ. CFL, ITCL), αρθρίτιδα, ουλώδη ιστό ή παθολογίες τενόντων.
• Προσδιορίζει επίσης αλλαγές του μυελού των οστών (μώλωπες, θλάσεις) από μεταβαλλόμενη φόρτιση.

Η μαγνητική τομογραφία είναι ευαίσθητη αλλά όχι πάντα ειδική, γεγονός που υπογραμμίζει τη σημασία της κλινικής συσχέτισης.

Η SPECT-CT μπορεί να εντοπίσει αυξημένη οστική δραστηριότητα (π.χ. σε σύνδρομα προσκρούσεων), αν και παραμένει σπάνια χρησιμοποιούμενη σε ρυθμίσεις ρουτίνας.

Διαγνωστικές ενέσεις

• Μια θεραπευτική δοκιμή έγχυσης αναισθητικού ή κορτικοστεροειδούς στα ιγμόρεια tarsi μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης εάν ανακουφίζει τα συμπτώματα.
• Οι ενέσεις εκτελούνται συνήθως υπό απεικονιστική καθοδήγηση και μπορεί να καθοδηγούν τον διεπιστημονικό σχεδιασμό της θεραπείας.

Αρθροσκόπηση

• Η υποπλάγια αρθροσκόπηση επιτρέπει την άμεση αξιολόγηση της άρθρωσης και είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την επιβεβαίωση ενδοαρθρικών αιτιών (π.χ. ρήξεις συνδέσμων, αρθροϊνωμάτωση).
• Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χάσει ορισμένες συνδεσμικές κακώσεις, αναδεικνύοντας τη διαγνωστική αξία της αρθροσκόπησης όταν η συντηρητική φροντίδα αποτυγχάνει.

Θεραπεία

Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι η αρχική θεραπεία του συνδρόμου sinus tarsi πρέπει να είναι μη χειρουργική. Οι συνήθεις συντηρητικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν ενέσεις κορτικοστεροειδών ή τοπικών αναισθητικών στα ιγμόρεια, τροποποίηση της δραστηριότητας και φυσιοθεραπεία. Οι Taillard et al. ανέφεραν ότι περίπου τα δύο τρίτα των ασθενών ανταποκρίθηκαν καλά σε αυτές τις μη χειρουργικές παρεμβάσεις.

Όταν η συντηρητική θεραπεία αποτυγχάνει να ανακουφίσει τα συμπτώματα, μπορεί να εξεταστούν χειρουργικές επιλογές. Ιστορικά, η ανοικτή αποσυμπίεση του ιγμορείου tarsi-συχνά περιλαμβάνει αφαίρεση δομών εντός του πλάγιου τμήματος του ιγμορείου-έχει δείξει επιτυχία στη μείωση των συμπτωμάτων σε ποσοστό έως και 90% των περιπτώσεων, αν και οι λεπτομέρειες σχετικά με τις ακριβείς δομές που αφαιρέθηκαν συχνά λείπουν από παλαιότερες μελέτες.

Άλλες χειρουργικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν την ανοικτή απονεύρωση των τελικών κλάδων του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου, η οποία έχει συσχετιστεί με καλά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένης της ανακούφισης από τον πόνο και της επιστροφής στη φυσιολογική δραστηριότητα στην πλειονότητα των ασθενών. Πιο πρόσφατα, η αρθροσκοπική αποσυμπίεση έχει κερδίσει δημοτικότητα ως ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική λύση για τη θεραπεία του συνδρόμου sinus tarsi. Η τεχνική αυτή περιγράφεται ως τεχνικά απλή και προσφέρει το πλεονέκτημα ότι επιτρέπει τόσο τη διάγνωση όσο και τη θεραπεία κατά τη διάρκεια της ίδιας διαδικασίας. Συνδέεται επίσης με ταχύτερους χρόνους ανάρρωσης και ασφαλές προφίλ, καθιστώντας την ολοένα και περισσότερο προτιμώμενη επιλογή για ασθενείς με επίμονο πόνο στα ιγμόρεια.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Οι συγγραφείς προτείνουν έναν δομημένο αλγόριθμο θεραπείας για τη διαχείριση του συνδρόμου sinus tarsi, προσφέροντας μια ολοκληρωμένη επισκόπηση της κλινικής πορείας περίθαλψης. Συστήνεται συστηματικά η βασική ακτινογραφική απεικόνιση, υπογραμμίζοντας τη σημασία της διεπιστημονικής συνεργασίας, ιδίως καθώς οι φυσικοθεραπευτές μπορεί να μην έχουν την εξουσία να διατάξουν προηγμένη απεικόνιση. Ωστόσο, θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει ότι μια αρχική εξάμηνη δοκιμή συντηρητικής διαχείρισης, προσαρμοσμένη στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, είναι κατάλληλη πριν από την εξέταση περαιτέρω ερευνών, καθώς τα πρώιμα ακτινογραφικά αποτελέσματα μπορεί να μην επηρεάζουν άμεσα τις αρχικές αποφάσεις για τη θεραπεία του συνδρόμου sinus tarsi. Η στενή συνεργασία με τους ακτινολόγους και τους ιατρούς παραμένει ζωτικής σημασίας, ιδίως εάν η κλινική εξέλιξη του ασθενούς δεν ακολουθεί την αναμενόμενη πορεία.

Αξιολόγηση της σταθερότητας της υποπλάγιας άρθρωσηςΗ σταθερότητα της υποκνημιδίου άρθρωσης αξιολογείται συνήθως με την εφαρμογή μεσαίων και πλάγιων ολισθήσεων του πέλματος πάνω σε σταθερό πέλμα, καθώς και με την απόσπαση της άρθρωσης. Μια συγκεκριμένη δοκιμασία που περιγράφεται από τους Therman et al. τοποθετεί τον αθλητή σε ύπτια θέση, με τον αστράγαλο σε ελαφρά ραχιαία κάμψη για να σταθεροποιηθεί η ταρσοκνημιαία άρθρωση. Ο εξεταστής εφαρμόζει αναστροφή και εσωτερική στροφή στον αστράγαλο ενώ σταθεροποιεί το πρόσθιο πόδι, ακολουθούμενη από μια δύναμη αναστροφής στο πρόσθιο πόδι. Μια θετική δοκιμασία υποδεικνύεται από υπερβολική μετατόπιση του έσω αστραγάλου και αναπαραγωγή των συμπτωμάτων αστάθειας του αθλητή.

Συντηρητική αντιμετώπιση του συνδρόμου Sinus Tarsi

Ο όρος σύνδρομο sinus tarsi περιλαμβάνει μια ευρεία ποικιλία υποκείμενων παθολογιών. Ως εκ τούτου, ο κλινικός ιατρός πρέπει να προσδιορίσει με ακρίβεια τη συγκεκριμένη παθολογία για να ενημερώσει τη στρατηγική θεραπείας. Όταν οι φυσικοθεραπευτές υποψιάζονται σύνδρομο sinus tarsi κατά την αξιολόγηση του ασθενούς, η κλινική εστίαση θα πρέπει πρώτα να καθορίζει εάν ο ασθενής παρουσιάζει σημεία ελλειμμάτων ιδιοδεκτικότητας ή προβλήματα σταθερότητας.

Το σύνδρομο sinus tarsi συνδέεται συχνά με τη Χρόνια αστάθεια του αστραγάλου (CAI) και η κλινική εξέταση θα πρέπει να βοηθήσει να διευκρινιστεί εάν το σύνδρομο sinus tarsi συμβάλλει στα συμπτώματα του ασθενούς. Εάν υπάρχει υποψία φλεγμονής ή αρθρίτιδας, μπορεί να δικαιολογείται περαιτέρω απεικόνιση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) έχουν θεωρηθεί σε μια αφηγηματική ανασκόπηση με κλινικό σχολιασμό σχετική λύση για τη διαχείριση της φλεγμονής.

Επιπλέον, η ίδια ανασκόπηση σχετικά με τη συντηρητική θεραπεία του συνδρόμου sinus tarsi προτείνει τις ακόλουθες παρεμβάσεις: προπόνηση ιδιοδεκτικότητας και ισορροπίας, μυϊκή ενδυνάμωση, νάρθηκες, taping και ορθοπεδικές διατάξεις. Τα ορθωτικά μπορούν να περιορίσουν την υπερβολική κίνηση της υποπλάγιας άρθρωσης. Οι συστάσεις περιλαμβάνουν τη χρήση υποδημάτων με άκαμπτη ενδιάμεση σόλα με ίσιο τελείωμα και σταθερό αντίβαρο φτέρνας, αν και πρόκειται για γενικές συστάσεις αθλητικών υποδημάτων και όχι για ειδικές κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία του συνδρόμου sinus tarsi. Τεχνικές ταινίας που αποσκοπούν στον περιορισμό της κίνησης του υποπλευρίου και του μέσου ποδός, ιδίως του υπερβολικού πρηνισμού, έχουν περιγραφεί αλλά τα στοιχεία σχετικά με την ειδική αποτελεσματικότητά τους για το σύνδρομο sinus tarsi παραμένουν περιορισμένα. Η εφαρμογή taping που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη μελέτη παρουσιάζεται παρακάτω.

Η προπόνηση σταθερότητας ως βασική παρέμβασηΗ προπόνηση σταθερότηταςπαραμένει κεντρικής σημασίας για τη θεραπεία του συνδρόμου του ιγνυακού ταρσού, λαμβάνοντας υπόψη το ευρύ φάσμα πιθανών αιτιολογιών, συμπεριλαμβανομένης της προσκρούσεως του αρθρικού υμένα, της συμπίεσης των μαλακών μορίων, του τραυματισμού των συνδέσμων, της αιμορραγίας του ιγνυακού ταρσού, της αρθρίτιδας ή της αρθρίτιδας του ταλοταρσού και της χρόνιας ινοαδενικής φλεγμονής. Η αποκατάσταση θα πρέπει να στοχεύει στις δομές που έχουν υποστεί βλάβη. Πρέπει να δοθεί έμφαση στη δυναμική σταθερότητα για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων παθητικής σταθερότητας- Είναι ενδιαφέρον ότι μια πρόσφατη βιβλιογραφική ανασκόπηση αναθεώρησε το εννοιολογικό μοντέλο της CAI, προσφέροντας μια ολοκληρωμένη επισκόπηση των αλληλένδετων συνεπειών της CAI στην έκβαση των ασθενών. Η ιδιοδεκτική εκπαίδευση και η βελτίωση των χρόνων αντιδραστικής συστολής των μυών που εμπλέκονται στην υποκνημιδική κίνηση αποτελούν βασικούς στόχους.

Προσέγγιση σταδιακής αποκατάστασης

The narrative review with clinical commentary exploring conservative management for sinus tarsi syndrome suggests a three-phase rehabilitation model for conservative sinus tarsi syndrome treatment:

Φάση επίτευξης: Ξεκινά με ασκήσεις ορθοστασίας με ένα πόδι για την προώθηση της ισορροπίας του αστραγάλου και της σταθερότητας της υποπλευρικής άρθρωσης, αρχικά με τα μάτια ανοιχτά και στη συνέχεια εξελίσσεται σε κλειστά μάτια. Η εστίαση είναι στην πρόληψη του υπερβολικού πρηνισμού και στη διατήρηση μιας σταθερής θέσης του ποδιού και του οπίσθιου πέλματος.

Φάση διατήρησης: Προσθέτει διαταραχές για την πρόκληση των σταθεροποιητικών μυών του αστραγάλου, ξεκινώντας με αντίθετες κινήσεις του ισχίου σε διαφορετικά επίπεδα. Ο στόχος είναι η ενίσχυση της δυναμικής ισορροπίας και η αποφυγή αντισταθμίσεων στο ισχίο ή στην οπίσθια ποδοκνημική.

Πρόσθετες ασκήσεις ισορροπίας και δύναμης: Χρησιμοποιεί δοκιμασίες ισορροπίας, ανύψωση της φτέρνας, ταλαντώσεις με λουράκι και πιάσιμο/ρίψη μπάλας για την περαιτέρω ανάπτυξη του ομόκεντρου και έκκεντρου ελέγχου της ποδοκνημικής και της υποκνημιδίου άρθρωσης υπό εξωτερικές διαταραχές.

Φάση διατήρησης: Εισάγει δραστηριότητες κλειστής αλυσίδας, όπως τα lunges και τα step-downs, για την οικοδόμηση του feedforward κινητικού ελέγχου και τη διασφάλιση της σωστής ευθυγράμμισης του γόνατος-ποδιού, ελαχιστοποιώντας παράλληλα την υπερβολική υποπλευρική κίνηση.

Προχωρήσεις φάσης διατήρησης: Εξελίσσεται σε ασκήσεις πηδήματος, άλματος και τρεξίματος, συμπεριλαμβανομένων ελιγμών περιστροφής και κοπής σε χαμηλή ταχύτητα, εξασφαλίζοντας ελεγχόμενη ευθυγράμμιση του ποδιού και του ποδιού χωρίς αστάθεια του οπίσθιου ποδιού.

Κριτήρια επιστροφής στο παιχνίδι: Με βάση την ικανότητα του αθλητή να εκτελεί πολυκατευθυντικές και ταχύτατες κινήσεις χωρίς συμπτώματα. Συνιστάται σταδιακή επιστροφή σε συγκεκριμένες αθλητικές δραστηριότητες για την πρόληψη της υποτροπής της φλεγμονής του ιγμορείου tarsi.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η κριτική ανασκόπηση που συζητήθηκε προσφέρει μια σε βάθος σύνθεση της ανατομίας, της εμβιομηχανικής, της αιτιολογίας, της κλινικής αξιολόγησης, της διάγνωσης και της θεραπείας που σχετίζονται με το σύνδρομο sinus tarsi. Αν και ολοκληρωμένη, ο σχεδιασμός της παρουσιάζει περιορισμούς. Η απουσία στατιστικών αναλύσεων, πιθανότατα λόγω του περιορισμένου όγκου των διαθέσιμων δεδομένων, εμποδίζει την αναφορά των μεγεθών επίδρασης και δεν ήταν δυνατή η εφαρμογή εργαλείων όπως τα διαγράμματα δάσους (κοινά σε συστηματικές ανασκοπήσεις) που ενισχύουν την αναπαραγωγιμότητα των δεδομένων.

Επιπλέον, ο σχεδιασμός κριτικής ανασκόπησης είναι επιρρεπής σε μεροληψία επιλογής (επιλογές μελετών που αντανακλούν τις προτιμήσεις των κριτών), μεροληψία επιβεβαίωσης (προτίμηση ευρημάτων που υποστηρίζουν προσωπική εμπειρία) και μεροληψία δημοσίευσης (προτίμηση θετικών ή γνωστών αποτελεσμάτων).

Η αφηγηματική ανασκόπηση με κλινικό σχολιασμό, στην οποία γίνεται μεγάλη αναφορά για τη συζήτηση της συντηρητικής διαχείρισης στο μέρος των ερωτήσεων και σκέψεων, μοιράζεται αυτούς τους περιορισμούς. Σημειωτέον, αυτή η δεύτερη ανασκόπηση περιλαμβάνει έναν μόνο συγγραφέα, αυξάνοντας την ευαισθησία σε μεροληψία.

Παρά τους περιορισμούς αυτούς, και οι δύο πηγές παρέχουν πολύτιμες θεμελιώδεις γνώσεις σχετικά με το σύνδρομο sinus tarsi, βοηθώντας τους κλινικούς γιατρούς να κατανοήσουν, να εξετάσουν και να διαχειριστούν αυτή την κατάσταση. Οι κλινικοί ιατροί ενθαρρύνονται να δοκιμάζουν τις προτεινόμενες παρεμβάσεις, να τεκμηριώνουν αυστηρά τα αποτελέσματα των ασθενών και να συμβάλλουν στην ανάπτυξη τεκμηριωμένων προτύπων φροντίδας για ασθενείς με σύνδρομο sinus tarsi.

Μηνύματα για το σπίτι

Το σύνδρομο sinus tarsi είναι μια σύνθετη, πολυπαραγοντική κατάσταση

• Το σύνδρομο sinus tarsi αποτελεί έναν όρο ομπρέλα που περιλαμβάνει ποικίλες αιτιολογίες, συμπεριλαμβανομένων του συνδεσμικού τραυματισμού, της αρθρικής προσκρούσεως, της αστάθειας των υποπλευρίων και της χρόνιας φλεγμονής. Μια ενδελεχής κλινική αξιολόγηση είναι απαραίτητη για τον εντοπισμό της υποκείμενης παθολογίας.

Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική αξιολόγηση αλλά επωφελείται από τη διεπιστημονική συνεργασία

• Τα βασικά διαγνωστικά εργαλεία περιλαμβάνουν την τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, τις δυναμικές δοκιμασίες πρόσκρουσης και την ανταπόκριση στις διαγνωστικές ενέσεις.
• Ενώ η απεικόνιση (μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία) είναι πολύτιμη για τον αποκλεισμό δομικών αιτιών, τα πρώιμα ακτινογραφικά ευρήματα μπορεί να μην αλλάζουν την αρχική συντηρητική αντιμετώπιση. Η στενή συνεργασία με τους ακτινολόγους είναι κρίσιμη για τις ανθεκτικές περιπτώσεις.

Επιπλέον, οι κλινικές δοκιμασίες, όπως η δοκιμασία του αστραγάλου δοκιμασία πρόσθιου συρταριού, και η δοκιμασία αναγκαστικής σημείο ραχιαίας κάμψης. είναι σχετικές δοκιμασίες για τη διαφορική διάγνωση του πόνου στον αστράγαλο.

Το σύνδρομο Sinus Tarsi μπορεί να συγχέεται με άλλες παθήσεις, με την πρόσθια πρόσκρουση στον αστράγαλο να αποτελεί βασική διαφορική διάγνωση που πρέπει να ληφθεί υπόψη. PHYSIOTUTORS πρωτόκολλο αξιολόγησης για διαταραχές του ποδιού και του αστραγάλου υποστηρίζει περαιτέρω την ακριβή διαφοροποίηση και οξύνει τις δεξιότητες κλινικής εξέτασης.

Η συντηρητική αντιμετώπιση είναι πρώτης γραμμής αλλά απαιτεί δομημένη αποκατάσταση

• Συνιστάται μια 6μηνη δοκιμή στοχευμένης θεραπείας του συνδρόμου sinus tarsi (π.χ. ιδιοδεκτική εκπαίδευση, στήριξη, ΜΣΑΦ) πριν από την εφαρμογή προηγμένης διάγνωσης ή χειρουργικής επέμβασης.
• Η αποκατάσταση θα πρέπει να ακολουθεί μια σταδιακή προσέγγιση (Επίτευξη → Διατήρηση → Διατήρηση), δίνοντας έμφαση στη δυναμική σταθερότητα και στις ειδικές για το άθλημα προόδους.

Αυτό το βίντεο του Physiotutor youtube θα σας παρέχει διάφορες ιδέες θεραπείας που κυμαίνονται από την τεχνική κινητοποίησης έως τις ασκήσεις σταθερότητας και τα άλματα για το διάστρεμμα του αστραγάλου.

Οι χειρουργικές επιλογές προορίζονται για ανθεκτικές περιπτώσεις

• Η αρθροσκοπική αποσυμπίεση έχει αναδειχθεί ως μια ελάχιστα επεμβατική και αποτελεσματική επιλογή, προσφέροντας τόσο διαγνωστικά όσο και θεραπευτικά οφέλη.

Τα κενά σε στοιχεία εξακολουθούν να υφίστανται

• Υπάρχουν περιορισμένες μελέτες υψηλής ποιότητας σχετικά με τη θεραπεία συγκεκριμένου συνδρόμου sinus tarsi (π.χ. taping, ορθωτικά). Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να τεκμηριώνουν τα αποτελέσματα για να συμβάλλουν στη βάση τεκμηρίωσης.
• Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί σε τυποποιημένα διαγνωστικά κριτήρια και προσαρμοσμένους αλγόριθμους θεραπείας.

Αναφορά

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Sinus Tarsi Syndrome-What Is the Underlying Pathology; A Critical Review. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.