Εισαγωγή

Ο πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο (RCRSP) αντιπροσωπεύει έως και το 85% όλων των επώδυνων μυοσκελετικών παθήσεων του ώμου και συναντάται συχνά στη φυσικοθεραπευτική πρακτική. Η ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες, και δεδομένου ότι επηρεάζει τους ανθρώπους μέσω του πόνου και των περιορισμένων κινήσεων, έχει σημαντικό αντίκτυπο στην καθημερινή τους ζωή. Τα ποσοστά ανάκαμψης δεν είναι τα βέλτιστα, με μόνο το 60-65% των ατόμων να αναφέρουν ανάκαμψη μετά από έξι μήνες. Η άσκηση είναι μια ευρέως συνιστώμενη θεραπευτική επιλογή, αλλά οι βελτιώσεις φαίνονται μέτριες σε σύγκριση με τη φυσική ιστορία της πάθησης. (Dickinson et al. 2019) Ως εκ τούτου, αναζητούνται τρόποι για την επιτάχυνση της ανάκαμψης. Ένας πιθανός τρόπος για την επιτάχυνση της ανάρρωσης είναι η προσθήκη κινητοποίησης με κίνηση στο RCRSP. Ειδικά επειδή η RCRSP επηρεάζει την κίνηση, η λογική της προσθήκης κινητοποιήσεων με κίνηση έγκειται στο να βοηθήσει τους ανθρώπους να βελτιώσουν την ενεργητική κίνηση. Η παρούσα μελέτη συνέκρινε πραγματικές και εικονικές κινητοποιήσεις που προστέθηκαν σε ένα πρόγραμμα ενεργητικής άσκησης.

Μέθοδοι

Επιλέξιμοι συμμετέχοντες ήταν άτομα με μονόπλευρο ατραυματικό πόνο στον ώμο που διαρκούσε περισσότερο από 6 εβδομάδες. Έπρεπε να είναι μεταξύ 18 και 65 ετών και να παραπέμπονται από ειδικό για τους ώμους με διάγνωση τραυματισμού του στροφικού πετάλου (τενοντίτιδα ή τενοντίωση), σύνδρομο υποακρωμιαίας πρόσκρουσης, υποακρωμιαίο πόνο ή θυλακίτιδα.

Απαιτήθηκε θετική δοκιμασία σε τουλάχιστον 3 από τις ακόλουθες ομάδες δοκιμασιών:

• Δοκιμή Hawkins-Kennedy
• Neer test
• Επώδυνη δοκιμή τόξου
• Άδειο/Πλήρης δοκιμή κονσέρβας
• Αντιστεκόμενη εξωτερική περιστροφή

Παραδόθηκαν οι ακόλουθες παρεμβάσεις.

Οι συμμετέχοντες στην πειραματική ομάδα επέλεξαν μία λειτουργικά σημαντική κίνηση του ώμου με την οποία δυσκολεύονταν. Με τη βοήθεια του φυσικοθεραπευτή, επιλέχθηκε μία από τις τέσσερις αρθρώσεις (αυχενική, θωρακική, ωμοπλάτη-θωρακική, γληνοβραχιόνια ή ακρωμιοκλειδική) για να εφαρμοστεί η κινητοποίηση με κίνηση. Η τοποθέτηση μπορεί να είναι όρθια, καθιστή ή ξαπλωμένη. Με βάση τις αξιολογήσεις, επιλέχθηκε μία τεχνική που βελτίωσε καλύτερα το ενεργό εύρος της σχετικής κίνησης του ώμου των ασθενών.

Το ίδιο πρωτόκολλο ακολουθήθηκε και στην ομάδα ελέγχου, αλλά η κινητοποίηση με κίνηση ήταν εικονική διαδικασία.

Και οι δύο ομάδες συμμετείχαν σε ασκήσεις ώμων που εκτελούνταν σε όρθια θέση:

• Εσωτερική περιστροφή ώμου
• Εξωτερική περιστροφή ώμου
• Πρόσωπο γροθιά
• Κωπηλασία
• Ανάσυρση της ωμοπλάτης
• Ανύψωση του ώμου με ταυτόχρονη σύσπαση των έξω ή έσω στροφικών μυών
• Διατάσεις: πρόσθια και οπίσθια διάταση ώμων και χέρι πίσω από την πλάτη

Οι ακόλουθες ασκήσεις ώμων έγιναν σε ξαπλωτή θέση:

• Κάμψη των ώμων στο πλάι
• Εξωτερική περιστροφή ώμου σε πλάγια κατάκλιση
• Σύσπαση ώμων σε ύπτια θέση

Ο Δείκτης Πόνου και Αναπηρίας στον ώμο (SPADI ) ήταν η πρωταρχική έκβαση, μαζί με την Αριθμητική Κλίμακα Αξιολόγησης του Πόνου που αξιολογούσε τον πόνο κατά την ανάπαυση, τη νύχτα και την κίνηση. Τα αποτελέσματα καταγράφηκαν κατά την έναρξη, μετά από 5 και 9 εβδομάδες.

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν εβδομήντα συμμετέχοντες, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν εξίσου για να λάβουν είτε τη θεραπεία ελέγχου με εικονική κινητοποίηση με κίνηση και άσκηση είτε την παρέμβαση με πραγματική κινητοποίηση με κίνηση και άσκηση. Ήταν κατά μέσο όρο 48 ετών και περίπου το 60% του δείγματος ήταν γυναίκες. Η μέση διάρκεια του πόνου ήταν 10 μήνες.

Η διερεύνηση του πρωτεύοντος μέτρου έκβασης SPADI αποκάλυψε ότι μετά από 5 εβδομάδες θεραπείας, μια σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων κατά 15 μονάδες ευνοούσε την ομάδα παρέμβασης. Και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν, αλλά η ομάδα παρέμβασης που έλαβε άσκηση συν κινητοποίηση με κίνηση στο RCRSP είχε μεγαλύτερο αποτέλεσμα. Στις εννέα εβδομάδες, οι διαφορές μεταξύ των ομάδων στον SPADI ήταν 9 μονάδες υπέρ της ομάδας παρέμβασης.

Ο πόνος σε ηρεμία δεν παρουσίασε στατιστικά σημαντική διαφορά σε πέντε ή εννέα εβδομάδες. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ο πόνος τη νύχτα και ο πόνος κατά την κίνηση. Μια σημαντική και κλινικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων κατά -2,1 μονάδες και -1,9 μονάδες στο NRS για τον νυχτερινό πόνο στις 5 και 9 εβδομάδες, αντίστοιχα, έδειξε μια ευεργετική επίδραση της άσκησης συν κινητοποίηση με κίνηση στην RCRSP σε σύγκριση με την εικονική κινητοποίηση με κίνηση συν άσκηση.

Για τον πόνο κατά την κίνηση, η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν στατιστικά σημαντική στις πέντε εβδομάδες, αλλά η διαφορά παρέμεινε κάτω από το όριο της κλινικά σημαντικής αλλαγής.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η άσκηση συν πραγματική κινητοποίηση με κίνηση στην RCRSP παρήγαγε σημαντικά μεγαλύτερο ευεργετικό αποτέλεσμα σε σύγκριση με την εικονική κινητοποίηση και την άσκηση σε πέντε εβδομάδες. Αυτή η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν 15 μονάδες, υποδεικνύοντας μια σημαντική διαφορά που υπερβαίνει την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID). Ωστόσο, το διάστημα εμπιστοσύνης κυμαίνεται από -24 έως -7, αποκαλύπτοντας ότι ορισμένοι συμμετέχοντες επωφελήθηκαν σημαντικά από την παρέμβαση, ενώ άλλοι δεν έφτασαν το όριο για κλινικά σημαντικές διαφορές. Την εβδομάδα εννέα, η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν μικρότερη και δεν ήταν βέβαιο αν αντιστοιχούσε σε κλινικά σημαντική αλλαγή.

Το ίδιο διαπιστώθηκε και για τον νυχτερινό πόνο στις πέντε εβδομάδες: η διαφορά μεταξύ των ομάδων ευνοούσε την ομάδα παρέμβασης με διαφορά που υπερέβαινε το MCID. Ωστόσο, στις εννέα εβδομάδες, η διαφορά αυτή δεν ήταν απλώς κλινικά σημαντική. Εδώ τα διαστήματα εμπιστοσύνης δείχνουν επίσης ότι ορισμένα άτομα ωφελούνται σημαντικά από το συνδυασμό άσκησης και κινητοποίησης με κίνηση, ενώ άλλα δεν αναφέρουν κανένα αποτέλεσμα.

Ο πόνος κατά την κίνηση δεν έφτασε στο επίπεδο των κλινικά σημαντικών διαφορών με διαφορά μεταξύ των ομάδων -1,5, η οποία είναι κάτω από το κοινώς αποδεκτό όριο του MCID των -2 μονάδων. Και πάλι, τα διαστήματα εμπιστοσύνης στις πέντε και εννέα εβδομάδες δείχνουν ότι ορισμένα άτομα επωφελούνται από την εφαρμοσμένη παρέμβαση.

Η διεξαγωγή αναλύσεων υποομάδων μπορεί να είναι σημαντική, καθώς οι μετρήσεις αποτελεσμάτων αποκαλύπτουν σημαντικές διαφορές για ορισμένους συμμετέχοντες. Η εύρεση των ατόμων που πιθανώς θα ωφεληθούν από ένα συνδυασμό άσκησης και κινητοποίησης με κίνηση στο RCRSP, σε σύγκριση με την άσκηση, θα μπορούσε να βελτιώσει την εξατομικευμένη φροντίδα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι και οι δύο ομάδες είχαν κλινικά σημαντικές βελτιώσεις με την πάροδο του χρόνου. Στην ομάδα παρέμβασης, επιτεύχθηκε βελτίωση 40 μονάδων από την έναρξη έως τις 9 εβδομάδες, ενώ στην ομάδα ελέγχου επιτεύχθηκε διαφορά 31 μονάδων. Η φυσική ιστορία της πάθησης της RCRSP θα μπορούσε να έχει παίξει ρόλο στις βελτιώσεις που παρατηρήθηκαν, αλλά δεδομένου ότι και οι δύο ομάδες συμμετείχαν σε θεραπεία άσκησης, είναι πιο πιθανό να οφείλεται στη θεραπεία άσκησης, δεδομένου ότι τα άτομα αυτά υπέφεραν ήδη από RCRSP για 10 μήνες κατά μέσο όρο χωρίς καμία βελτίωση πριν από την εγγραφή τους στη δοκιμή. Επομένως, η κινητοποίηση με κίνηση φαίνεται να επιταχύνει τις βελτιώσεις της θεραπείας με άσκηση σε σύντομο χρονικό διάστημα πέντε εβδομάδων.

Ενώ ο πόνος κατά την κίνηση βελτιώθηκε και για τις δύο ομάδες με την πάροδο του χρόνου, οι παρατηρούμενες διαφορές μεταξύ των ομάδων δεν ήταν κλινικά σημαντικές. Ενώ στην ομάδα παρέμβασης, ο πόνος βελτιώθηκε από μέσο όρο 6 βαθμών στην αρχική κατάσταση σε μέσο όρο 1,5 στις εννέα εβδομάδες, στην ομάδα ελέγχου η βαθμολογία του πόνου μειώθηκε στο μισό από την αρχική κατάσταση (μέσος όρος 6 βαθμών) σε 3,2 στο τέλος των εννέα εβδομάδων. Αυτή η διαφορά δείχνει και πάλι ότι η προσθήκη της κινητοποίησης με κίνηση στην άσκηση στην RCRSP μπορεί να είναι σημαντική. Αυτό αντανακλάται επίσης στη βελτίωση του ενεργού εύρους κίνησης των ώμων, όπως φαίνεται παρακάτω. Η ομάδα παρέμβασης πέτυχε καλύτερο εύρος κίνησης μετά από 5 εβδομάδες.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι συγγραφείς επισημαίνουν την κλινική σημασία των αποτελεσμάτων. Τα κύρια αποτελέσματα αυτής της μελέτης ήταν το SPADI και η αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης του πόνου. Δεν έγιναν διορθώσεις για πολλαπλές συγκρίσεις, γεγονός που μπορεί να περιορίσει τα συμπεράσματα.

Για το SPADI, παρόλο που σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων κατά 15 και 9 μονάδες στις 5 και 9 εβδομάδες αντίστοιχα, δεν επιτεύχθηκε η ελάχιστη ανιχνεύσιμη αλλαγή (MDC) των 18 μονάδων (Roy et al., 2009). Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) του SPADI αναφέρεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 8 και 13,2 μονάδων. (Roy et al., 2009)

Το MCID και το MDC είναι μέτρα ανταπόκρισης ενός μέτρου έκβασης. Η ανταπόκριση ενός μέτρου αποτελέσματος είναι μια σημαντική κατασκευή, καθώς καθορίζει κατά πόσον το μέτρο αποτελέσματος μπορεί να καταγράψει με ακρίβεια αυτό που σχεδιάστηκε να μετρήσει. Η έννοια του MCID προέκυψε για να αντιμετωπιστούν οι αδυναμίες των στατιστικά σημαντικών διαφορών και για να προσδιοριστεί μια διαφορά που είναι αρκετά σημαντική και επιθυμητή ώστε να επαναληφθεί η παρέμβαση, αν δοθεί η δυνατότητα. (Copay et al. 2007) Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) του SPADI αναφέρεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 8 και 13,2 μονάδων. Έτσι, μια βαθμολογία αλλαγής 8-13,2 μονάδων μπορεί να είναι σημαντική και αξιοσημείωτη για τον ασθενή, αλλά οι βαθμολογίες μέχρι 18 μονάδες (που είναι η MDC) μπορεί να αντανακλούν σφάλματα μέτρησης όταν το SPADI χορηγείται επανειλημμένα. Ωστόσο, το MDC και το MCID μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με το μέγεθος του δείγματος και τον πληθυσμό στον οποίο προέκυψαν, αλλά μπορεί επίσης να διαφέρουν με βάση τις μεθόδους υπολογισμού και τα χρονικά διαστήματα μεταξύ της χορήγησης του ερωτηματολογίου. (Riley et al. 2015)

Από στατιστική άποψη, οποιαδήποτε διαφορά μικρότερη από το ΜΔΣ των 18 μονάδων μπορεί να είναι αποτέλεσμα τυχαίας διακύμανσης και σφαλμάτων μέτρησης. Το MDC είναι το μικρότερο ποσό μεταβολής που είναι μεγαλύτερο από το σφάλμα μέτρησης. Ωστόσο, δεδομένου ότι το MDC υπολογίζεται ως στατιστικό όριο και το MCID βασίζεται σε μια μέθοδο που βασίζεται στην ανταπόκριση του ασθενούς, το MDC μπορεί να είναι υψηλότερο από το MCID. Δεδομένου ότι το MDC δεν υποδεικνύει εάν μια αλλαγή είναι κλινικά σημαντική για κάποιον, το MCID πρέπει να χρησιμοποιείται παράλληλα με το MDC. (Beninato και Portney, 2011) 

Μηνύματα για το σπίτι

Ο συνδυασμός άσκησης και κινητοποίησης με κίνηση στο RCRSP οδηγεί σε ταχύτερη βελτίωση του πόνου στον ώμο και της αναπηρίας σε σύντομο χρονικό διάστημα πέντε εβδομάδων. Μετά από εννέα εβδομάδες, οι βελτιώσεις ήταν λιγότερο σίγουρες: ορισμένοι μπορεί να έχουν μεγάλα και κλινικά σημαντικά οφέλη, ενώ άλλοι δεν σημείωσαν σημαντικές διαφορές.

Αναφορά

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. Σε άτομα με πόνο στον ώμο, η κινητοποίηση με κίνηση και άσκηση βελτιώνει τη λειτουργία και τον πόνο περισσότερο από την εικονική κινητοποίηση με κίνηση και άσκηση: τυχαιοποιημένη δοκιμή. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.