Αστάθεια ώμου | Διάγνωση & θεραπεία για φυσικοθεραπευτές
Αστάθεια ώμου | Διάγνωση & θεραπεία για φυσικοθεραπευτές
Η άρθρωση του ώμου έχει τεράστιο βαθμό κινητικότητας, γεγονός που την καθιστά επιρρεπή σε αστάθεια. Ενώ οι μυϊκές δυνάμεις ελέγχουν τη σταθερότητα στα μεσαία εύρη της κίνησης, η κλινική αστάθεια παρουσιάζεται στο τελικό εύρος της κίνησης(Doukas et al. 2001). Ορίζεται ως ανώμαλη κίνηση της κεφαλής του βραχιονίου στο γληνοειδές, η οποία παρουσιάζεται ως πόνος και/ή ως αίσθηση φόβου μετατόπισης. Η λειτουργική σταθερότητα, η οποία μπορεί να οριστεί ως η διατήρηση της κεφαλής του βραχιονίου στο κέντρο της γληνοειδούς μοίρας κατά τη διάρκεια της κίνησης του ώμου, επιτυγχάνεται μέσω του συγχρονισμένου συντονισμού των στατικών και δυναμικών συνιστωσών. Σε αυτές περιλαμβάνονται η αρνητική ενδοαρθρική πίεση, η γεωμετρία του γληνοβραχιόνιου οστού, το σύμπλεγμα της κάψουλας και η συνεργική μυϊκή ισορροπία(Doukas et al. 2001).
Οι μύες του στροφικού πετάλου χρησιμεύουν για να κεντράρουν την κεφαλή του βραχιονίου στο γληνοειδές, εξουδετερώνοντας έτσι τις μεταφορικές δυνάμεις που δημιουργούνται από τους κύριους κινητήρες του ώμου. Το γληνοειδές χείλος είναι γνωστό ότι αυξάνει το βάθος της γληνοειδούς υποδοχής κατά περίπου 50% προς όλες τις κατευθύνσεις και αυξάνει επίσης την επιφάνεια.
Η τραυματική αστάθεια μπορεί να κυμαίνεται από βίαιες δυνάμεις που μπορούν να εξαρθρώσουν ειλικρινά την άρθρωση μέχρι πιο ανεπαίσθητες δυνάμεις που οδηγούν σε πλαστική παραμόρφωση των στατικών συγκρατήσεων.
Ο μηχανισμός του πρόσθιου εξαρθρήματος είναι συνήθως μια απότομη δύναμη απαγωγής/εξωτερικής περιστροφής γύρω από τον ώμο, ενώ το οπίσθιο συμβαίνει συχνότερα λόγω επιληπτικών κρίσεων, κρίσεων ή ηλεκτροπληξίας. Παρατηρείται επίσης σε αθλήματα με πτώσεις στον αγκώνα, καθώς και σε μαρκάρισμα με τεντωμένο χέρι και δύναμη προς την οπίσθια κατεύθυνση, όπως συμβαίνει στο μαρκάρισμα στο ράγκμπι.
Σε περίπτωση εξάρθρωσης, παρατηρούνται συνήθως οι ακόλουθες κακώσεις:
- Κατάγματα γληνοειδούς στο 15-21% των περιπτώσεων(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
- Βλάβη Bankart: Αποκόλληση του IGHL από το πρόσθιο γληνοειδές και το χείλος του χείλους στο 84-97% των πρόσθιων εξαρθρώσεων(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
- Βλάβη Hill-Sachs: Εντύπωση στη ραχιαία πλευρά της κεφαλής του βραχιονίου μετά από πρόσθιο εξάρθρημα σε ποσοστό 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
- Ρήξη του στροφικού πετάλου στο 1,2% των ασθενών σε μια μελέτη με μέση ηλικία 24 ετών(Kraeutler et al. 2018) έως και 33,4% επιπολασμό για ρήξεις στροφικού πετάλου και/ή κατάγματα του μείζονος κονδύλου σε μια μελέτη με μέση ηλικία 47,6 ετών(Robinson et al. 2012)
- Νευρική κάκωση του μασχαλιαίου νεύρου ή/και άλλων τμημάτων του βραχιόνιου πλέγματος σε ποσοστό 13,5%(Robinson et al. 2012)
Jaggi et al. (2017) προτείνουν την ταξινόμηση Stanmore για την αποκατάσταση της αστάθειας του ώμου. Αναφέρουν ότι τόσο δομικές (στροφικό μανίκι, επιφάνεια επαφής, καψουλόχειλο σύμπλεγμα) όσο και μη δομικές (κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα) συνιστώσες συμβάλλουν στην αστάθεια του ώμου και τονίζουν ότι υπάρχει μια συνέχεια μεταξύ των παθολογιών.Τα δομικά στοιχεία μπορεί να είναι εκ γενετής ανώμαλα, να περιλαμβάνουν ανώμαλο κολλαγόνο, να έχουν αποκτήσει μικροτραυματικές βλάβες με την πάροδο του χρόνου (ατραυματικές δομικές) ή να έχουν υποστεί βλάβη από εξωγενείς παράγοντες (τραυματικές δομικές). Τα μη δομικά στοιχεία μπορεί να είναι συγγενώς ανώμαλα ή να έχουν αποκτηθεί με την πάροδο του χρόνου ως διαταραχές του νευρομυϊκού ελέγχου.
Η ταξινόμηση του Stanmore έχει ως εξής:
Πόλος I: Τραυματική (TUBS = Τραυματική, μονόπλευρη, βλάβη Bankart, χειρουργική επέμβαση)
Πόλος II: Ατραυματική (AMBRI = ατραυματική, πολυκατευθυντική, αμφίπλευρη, αποκατάσταση, κατώτερη καψική μετατόπιση)
Πόλος III: Νευρομυϊκή
Επιδημιολογία
Shields et al. (2017) εξέτασαν αναδρομικά τις συλλεγμένες βάσεις δεδομένων τραυμάτων και διαπίστωσαν ποσοστό επίπτωσης 21,9 εξαρθρώσεων ανά 100.000 άτομα σε αστικό πληθυσμό. Αναφέρουν μέγιστη επίπτωση 42,1 και 50,9 στην ηλικιακή ομάδα 15-24 και ≥85 ετών για τους άνδρες και μέγιστη επίπτωση 45,7 για τις γυναίκες στην ηλικιακή ομάδα μεταξύ 65 και 74 ετών.
Finhoff et al. (2004) συνιστούν ότι πάνω από το 75% των περιπτώσεων αστάθειας του ώμου οφείλονται σε τραύμα, ενώ το υπόλοιπο 25% χαρακτηρίζεται ως μη τραυματικό.
Blomquist et al. (2012) αναφέρουν ότι περίπου το 75% των ασταθειών είναι στην πρόσθια κατεύθυνση, οι περισσότερες από αυτές ως αποτέλεσμα αθλητικών τραυματισμών ή τραυμάτων.
Οι οπίσθιες αστάθειες αποτελούν περίπου το 20% και οφείλονται συχνότερα σε κρίσεις, επιληπτικές κρίσεις ή ηλεκτροπληξίες, αν και οι αθλητικοί τραυματισμοί ή τα τραύματα μπορούν επίσης να διαδραματίσουν κάποιο ρόλο.
Το υπόλοιπο 5% της πολυκατευθυντικής αστάθειας παρατηρείται συχνότερα σε άτομα με υπερκινητικότητα.
Κλινική εικόνα & εξέταση
Είναι σημαντικό να αξιολογήσετε τα ακόλουθα στοιχεία στο ιστορικό του ασθενούς σας:
- Ηλικία: κάτω ή άνω των 25 ετών;
- Μηχανισμός τραυματισμού: σχισμένος (TUPS), φθαρμένος (AMBRI) ή γεννημένος (μυϊκή διαμόρφωση / μη δομική)
- Η κατεύθυνση της αστάθειας: πρόσθια, οπίσθια ή πολλαπλή
- Σοβαρότητα: εξάρθρωση ή εξάρθρωση;
- Συχνότητα: πρωτογενής ή υποτροπιάζουσα
Ανάλογα με τις απαντήσεις, μπορείτε να τοποθετήσετε τον ασθενή σας κάπου στο συνεχές μεταξύ των 3 πόλων, όπως περιγράφηκε νωρίτερα από τους Jaggi et al. (2017).
Είναι σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι ψυχολογικές συνιστώσες όπως ο φόβος, το άγχος και η αποφυγή παίζουν ρόλο και πρέπει επίσης να αξιολογούνται.
Εξέταση
Μετά από ένα λεπτομερές ιστορικό που περιλαμβάνει την έναρξη, τις συνθήκες, την κατεύθυνση, τη συχνότητα και το μέγεθος, η κλινική εξέταση είναι το βασικό πρώτο βήμα για τον προσδιορισμό του προτύπου και του βαθμού αστάθειας.
Πρόσθια αστάθεια
Για την αξιολόγηση της πρόσθιας αστάθειας, ο συνδυασμός της δοκιμασίας σύλληψης και της δοκιμασίας μετατόπισης αποδίδει ευαισθησία 67% με ειδικότητα 98%, επιβεβαιώνοντας έτσι ουσιαστικά την παρουσία πρόσθιας δομικής αστάθειας(Hegedus et al. 2012).
Το τεστ σύλληψης συνήθως ακολουθείται αμέσως από το τεστ μετεγκατάστασης:
Μια πρόσθετη ορθοπεδική δοκιμασία που συχνά εκτελείται σε συνέχεια της δοκιμασίας σύλληψης και μετατόπισης είναι η δοκιμασία απελευθέρωσης.
Οπίσθια αστάθεια
Η μεταεροϊερή αστάθεια αξιολογείται καλύτερα με τη δοκιμασία Jerk Test, η οποία είναι μια πολύ ακριβής δοκιμασία με ευαισθησία 90% και ειδικότητα 85%(Kim et al. 2004). Οι συγγραφείς περιγράφουν επίσης ότι το επώδυνο Jerk Test ήταν προγνωστικός παράγοντας αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας. Ταυτόχρονα, στην ομάδα των ανώδυνων σπασμών (με θετικό τεστ λόγω κρότου) το 93% ανταποκρίθηκε στο πρόγραμμα αποκατάστασης μετά από 4 μήνες κατά μέσο όρο.
Άλλες ορθοπεδικές εξετάσεις για την οπίσθια αστάθεια είναι:
Κατώτερη αστάθεια
Για να αξιολογήσετε την κατώτερη αστάθεια, μπορείτε να εκτελέσετε τη δοκιμή Sulcus Test ή Sulcus Sign. Ωστόσο, δεν είναι γνωστές τιμές ευαισθησίας ή ειδικότητας για τη δοκιμή αυτή. Ταυτόχρονα, η δοκιμασία πέτυχε μόνο μέτρια αξιοπιστία μεταξύ των βαθμολογητών με τιμή Kappa к=0,43 σε μια μελέτη των Eshoj et al. (2018).
Μια άλλη ορθοπεδική δοκιμασία για την κατώτερη αστάθεια είναι η δοκιμασία Gagey. Για να αξιολογηθεί η πολυκατευθυντική αστάθεια, μπορεί να εκτελεστεί η δοκιμή φορτίου και μετατόπισης.
Σε περίπτωση που ο ασθενής σας ανήκει στην κατηγορία "Born Loose", θα πρέπει επίσης να αξιολογήσετε την υπερκινητικότητα. Η βαθμολογία Beighton σε συνδυασμό με τα κριτήρια του Brighton είναι μια μέθοδος για να προσδιορίσετε αν ο ασθενής σας πάσχει από σύνδρομο συγγενούς υπερκινητικότητας.
ΔΎΟ ΜΎΘΟΙ ΚΑΤΑΡΡΊΠΤΟΝΤΑΙ & 3 ΒΌΜΒΕΣ ΓΝΏΣΗΣ ΔΩΡΕΆΝ
