Τενοντοπάθεια του προσθίου μηριαίου τένοντα | Διάγνωση & Φυσιοθεραπεία

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Εάν είστε τακτικός επισκέπτης της ιστοσελίδας μας, τότε ίσως έχετε δει ή παρακολουθήσει το βίντεο με θέμα 6 συμβουλές για τη διάγνωση της τενοντοπάθειας των κάτω άκρων.
Η τενοντοπάθεια των κάτω άκρων μπορεί να διαγνωστεί με τη βοήθεια των ακόλουθων 6 σημείων:

1. Επιδημιολογικά δεδομένα (βλ. ανωτέρω)
2. Έντονα εντοπισμένος πόνος στην ενθέση του τένοντα
3. Μυϊκή σπατάλη
4. Σημάδια Hallmark
5. Έναρξη του πόνου 24 ώρες μετά από δραστηριότητες υψηλής+γρήγορης φόρτισης
6. Μια αναλογική σχέση φορτίου-πονού.

Σε αυτό το ιστολόγιο, θα προσδιορίσουμε αυτά τα 6 σημεία για τον εγγύς τένοντα της ποδοκνημικής και θα εξετάσουμε πιθανές διαφορικές διαγνώσεις.

Ψηλάφηση

Η ψηλάφηση θα πρέπει να επιβεβαιώνει τον καλά εντοπισμένο πόνο στο ισχιακό κύρτωμα. Πρέπει να γνωρίζετε ότι η τενοντοπάθεια της εγγύς ποδοκνημικής είναι μία από τις λίγες τενοντοπάθειες που μπορεί να παρουσιάσει διάχυτο αναφερόμενο πόνο και στην πίσω πλευρά της ποδοκνημικής. Όπως και με άλλες τενοντοπάθειες, τα συμπτώματα συνήθως γίνονται λιγότερο εμφανή μετά από μια σύντομη περίοδο προθέρμανσης. Η θέση του πόνου απαιτεί εκτεταμένη διαφορική διάγνωση.

Διαφορική διάγνωση

Διαφορικές διαγνώσεις, με πιο διάχυτα συμπτώματα είναι:

1. Πόνος στην ιερολαγόνια άρθρωση που μπορεί να είναι μέσα και να αποκλειστεί με το Cluster of Laslett.
2. Αναφερόμενος πόνος από τις οσφυϊκές αρθρώσεις του L4/L5 και κυρίως του L5/S1, οι οποίες μπορούν να εξεταστούν με 3D εκτατικές PIVM και δοκιμασία πρόκλησης PA.
3. Το ισχιακό νεύρο μπορεί να ερεθιστεί στη βαθιά γλουτιαία περιοχή, οπότε αυτό που παλαιότερα ονομαζόταν σύνδρομο του piriformis και σήμερα ονομάζεται σύνδρομο βαθιάς γλουτιαίας χώρας.
4. Εκτός από την ψηλάφηση των εν τω βάθει γλουτιαίων μυών, υπάρχουν μερικές δοκιμασίες που βοηθούν σε αυτή τη διάγνωση αποκλεισμού, οι οποίες τεντώνουν ή συστέλλουν τους εν τω βάθει γλουτιαίους μύες για να παγιδεύσουν το ισχιακό νεύρο. Μπορείτε επίσης να εκτελέσετε νευροδυναμικές δοκιμασίες, όπως το τεστ Slump, το οποίο θα περιμένατε να εμφανίσει θετικά ευρήματα.
5. Επιπλέον, στις γυναίκες δρομείς με πόνο στο μέσο του ισχιακού κονδύλου πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ένα κάταγμα καταπόνησης του ισχιακού βραχίονα. Η διάγνωση μπορεί τελικά να γίνει μόνο με απεικόνιση.
6. Στους έφηβους αθλητές που κλωτσάνε πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη την αποφυσητίτιδα, ενώ στους μετεφηβικούς αθλητές, στις δεκαετίες των 20 και 30, μια αχρησιμοποίητη πλάκα ανάπτυξης θα μπορούσε να είναι υπεύθυνη για τη μη ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία.
7. Σε περίπτωση οξείας εμφάνισης, πρέπει να λάβουμε υπόψη μας τις μερικές και πλήρεις ρήξεις του εγγύς τένοντα της ποδοκνημικής, οι οποίες συχνά συμβαίνουν με ένα ακουστό ποπ σε ακραία κάμψη του ισχίου σε συνδυασμό με έκταση του γόνατος.
8. Τέλος, ένας ασθενής μπορεί να πάσχει από ισχιομηριαία πρόσκρουση, η οποία συμβαίνει όταν ο κατώτερος τροχαντήρας του μηριαίου οστού προσκρούει στο ισχιακό οστό κατά την εξωτερική περιστροφή του ισχίου.

Σπατάλη μυών

Στην περίπτωση της τενοντοπάθειας του εγγύς προσαγωγού, η βιβλιογραφία που περιγράφει τις ατροφικές αλλαγές είναι αραιή. Ως γενικός κανόνας για την τενοντοπάθεια, επηρεάζονται ο μυς του προσβεβλημένου τένοντα και οι μύες της κινητικής αλυσίδας που βρίσκονται πιο μακριά από τον εν λόγω μυ. Για να εξετάσετε τη μυϊκή σπατάλη σε αυτή την περίπτωση, παρατηρήστε τους οπίσθιους μηριαίους και τις γάμπες για τον όγκο και τις διαφορές των μυών και ψηλαφήστε τους για τον τόνο, ο οποίος συχνά είναι μειωμένος εάν οι ασθενείς δεν τους χρησιμοποιούν πολύ.

Σημάδι Hallmark

Το χαρακτηριστικό σημάδι της τενοντοπάθειας του εγγύς τένοντα της ποδοκνημικής είναι ο πόνος στο κάθισμα στην έκφυση του τένοντα, καθώς αυτός συμπιέζεται μεταξύ της επιφάνειας του καθίσματος και του ισχιακού κονδύλου.

Έναρξη/επιδείνωση του πόνου 24 ώρες μετά από δραστηριότητες υψηλής επιβάρυνσης

Έναρξη ή επιδείνωση του πόνου 24 ώρες μετά από δραστηριότητες υψηλής+γρήγορης επιβάρυνσης: Στην περίπτωση του εγγύς τένοντα θα πρέπει να ζητήσετε συγκεκριμένα την αύξηση του όγκου, της έντασης ή της συχνότητας των σπριντ, των αλμάτων, των εμποδίων ή του τρεξίματος σε λόφους που οδήγησε στην εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αυτό συμβαίνει συχνά και μετά από ένα παρατεταμένο διάλειμμα. Και δεύτερον, ο πόνος συνήθως αυξάνεται 24 ώρες μετά από αυτές τις δραστηριότητες υψηλού και γρήγορου φορτίου. Έχετε υπόψη σας ότι δραστηριότητες που απαιτούν στατικές διατάσεις, όπως η γιόγκα ή το πιλάτες, ακόμη και το απλό κάθισμα μπορούν επίσης να προκαλέσουν τενοντοπάθεια.

Αναλογική σχέση φορτίου-πονού

Όπως σε κάθε τενοντοπάθεια, αναζητάτε αύξηση του πόνου με αύξηση του φορτίου στον εγγύς τένοντα της ποδοκνημικής. Μια καλή αρχική δοκιμασία πρόκλησης μπορεί να είναι μια γέφυρα διπλού ποδιού, ακολουθούμενη από μια γέφυρα ενός ποδιού με λυγισμένο γόνατο. Στη συνέχεια, συνεχίστε με μια γέφυρα με μακρύ μοχλό και προχωρήστε σε υψηλότερο φορτίο και ταχύτητα, όπως για παράδειγμα στα πιάτα. Μια πολύ έντονη δοκιμασία είναι να ζητείται από τον ασθενή να εκτελέσει μια άρση θανάτου με δύο πόδια, η οποία εξελίσσεται και πάλι σε μια έκδοση με ένα πόδι με πρόσθετο φορτίο και ταχύτητα. Τα επίπεδα πόνου πρέπει να αυξάνονται με την αύξηση της δυσκολίας, οπότε αν η γέφυρα με ένα πόδι βαθμολογήθηκε με 3 στα 10, μια γέφυρα με μακρύ μοχλό με πρόσθετο φορτίο και ταχύτητα θα πρέπει να είναι υψηλότερη με την υψηλότερη βαθμολογία στις άρσεις με ένα πόδι με πρόσθετο φορτίο και ταχύτητα.

Η βιβλιογραφία περιγράφει 3 κοινές ορθοπεδικές δοκιμασίες για τη διάγνωση της τενοντοπάθειας του εγγύς υποκνημιδίου. Είναι:

• Δοκιμή Puranen-Orava
• Δοκιμή διάτασης γόνατος Bent-Knee
• Τροποποιημένο τεστ διάτασης Bent-Knee

ΤΙ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΈΞΕΤΕ ΓΙΑ ΝΑ ΑΠΟΦΎΓΕΤΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΎΣ ΣΤΟΥΣ ΜΗΡΙΑΊΟΥΣ, ΤΙΣ ΓΆΜΠΕΣ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΤΕΤΡΑΚΈΦΑΛΟΥΣ ΜΥΣ

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Δ

Θεραπεία

Σε αντίθεση με την τενοντοπάθεια του Αχιλλέα και της επιγονατίδας, η τενοντοπάθεια του εγγύς χιαστού είναι λιγότερο διαδεδομένη. Για το λόγο αυτό, δεν γνωρίζουμε καμία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που να αξιολογεί την αποτελεσματικότητα ενός προγράμματος προοδευτικής φόρτισης όπως αυτό που παρουσιάσαμε για την τενοντοπάθεια του Αχιλλέα και της επιγονατίδας. Αν και τα στοιχεία υψηλού επιπέδου είναι ελάχιστα, οι αρχές αποκατάστασης είναι πανομοιότυπες. Οι παρακάτω ασκήσεις αποκατάστασης είναι εμπνευσμένες από διαφορετικές γνώμες ειδικών από την Jill Cook και τον Peter Malliaras, καθώς και από ένα κλινικό σχόλιο του Tom Goom και των συνεργατών του. Ένα πιθανό πρόγραμμα αποτοξίνωσης 4 σταδίων μπορεί να μοιάζει ως εξής:

Ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά σε κάθε στάδιο αποκατάστασης:

Διαχείριση - Τροποποίηση του πόνου

Όπως και σε άλλες τενοντοπάθειες των κάτω άκρων, η τροποποίηση του φορτίου είναι κρίσιμη για τη μείωση του πόνου και της ευερεθιστότητας. Ιδιαίτερα τα φορτία αποθήκευσης ενέργειας θα πρέπει να περιορίζονται σε δραστηριότητες που μπορούν να πραγματοποιηθούν με ανεκτό πόνο και με αυξήσεις στα επίπεδα πόνου που καταλαγιάζουν εντός 24 ωρών. Σε έναν ιδιαίτερα ευερέθιστο τένοντα, μπορεί να είναι χρήσιμο να:

• Περιορίστε το τέντωμα των ποδοκνημικών αν είναι επώδυνο
• Τροποποιήστε τη συνεδρίαση: Μπορεί να βοηθήσει ένα ειδικό μαξιλάρι για τους οπίσθιους μηριαίους ή να κάθεστε σε μια τυλιγμένη πετσέτα, ώστε το βάρος να πέφτει κυρίως στους οπίσθιους μηρούς αντί για το ισχίο, να κάθεστε με οπίσθια κλίση της λεκάνης είναι προτιμότερο ή να κάθεστε σε ψηλότερη καρέκλα.
• Το κάθισμα στην καθημερινή λειτουργία θα πρέπει επίσης να περιορίζεται εάν είναι επώδυνο.

Όπως και με άλλες τενοντοπάθειες των κάτω άκρων, ένα πρόγραμμα προοδευτικής φόρτισης είναι το κλειδί για την αποκατάσταση. Για να παρακολουθείτε τον πόνο και να προσδιορίζετε την ανοχή στη φόρτιση, μπορείτε να χρησιμοποιείτε μια δοκιμασία φόρτισης όπως η γέφυρα με βραχύ ή μακρύ μοχλό την ίδια ώρα καθημερινά. Ο ασθενής εκτελεί τη δοκιμασία και βαθμολογεί το επίπεδο πόνου για 1 επανάληψη.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, όλες οι ασκήσεις θα πρέπει να εκτελούνται με ανεκτά επίπεδα πόνου και η αύξηση του πόνου θα πρέπει να υποχωρεί εντός 24 ωρών. Εάν αυτό δεν συμβαίνει, αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής δεν έχει ακόμη ανοχή στη φόρτιση αυτών των ασκήσεων.

Στάδιο 1: Ισομετρική

Στόχος: κυρίως η μείωση του πόνου ή σε περίπτωση που ο ασθενής είναι ανθεκτικός στον πόνο στην ισοτονική φόρτιση, 2-3x την ημέρα, η ισομετρία μπορεί να συνεχιστεί καθ' όλη τη διάρκεια του προγράμματος αποκατάστασης σε ημέρες εκτός λειτουργίας, εάν το αποτέλεσμα είναι θετικό.

Ξεκινήστε σε θέσεις με τη μικρότερη δυνατή συμπίεση του εγγύς τένοντα της ποδοκνημικής κατά του ισχιακού κονδύλου (κάμψη ισχίου 0°).

• Ίσιο πόδι με ελαστική ζώνη
• Ισομετρική έκταση κορμού
• Ισομετρική μηχανή κάμψης ποδιών 45°, 45s x5 τουλάχιστον 70% της MVC. Παραλλαγή για το σπίτι: Ισομετρική κάμψη ποδιών με ζώνη (όσο το δυνατόν βαρύτερη), σημείο των δακτύλων των ποδιών, οπίσθια κλίση της λεκάνης
• Γέφυρες (κοντοί & μακρινοί μοχλοί): διπλή, διπλή με το ένα πόδι κοντύτερο (φέρουσα γέφυρα, offset bridge), στη συνέχεια μονό πόδι 🡪 μακρύς μοχλός από χαμηλά προς ψηλά και εντελώς ίσιο γόνατο

Στάδιο 2: Ισοτονική αποκατάσταση (περιορισμένη κάμψη του ισχίου)

Οι ισοτονικές ασκήσεις αποκατάστασης μπορούν να εκτελούνται σε περιορισμένη κάμψη του ισχίου. Ο στόχος σε αυτή τη φάση είναι η αποκατάσταση της δύναμης και του μυϊκού όγκου των οπίσθιων μηριαίων και της ικανότητας σε λειτουργική ROM. Ξεκινήστε με περιορισμένη κάμψη του ισχίου, 3-4 σετ x 15 επαναλήψεις, προοδεύοντας σε 6-8 κάθε δεύτερη μέρα με ρυθμό 3-0-3. Χρησιμοποιήστε μετρονόμο εάν οι ασθενείς δυσκολεύονται με την ταχύτητα.

Παραδείγματα ασκήσεων:

• Έκταση του ισχίου σε πρηνή θέση (με ή χωρίς θηρακοειδή βρόγχο)
• Κάμψεις αχίλλειων μηριαίων (καλύτερα σε ύπτια θέση): Εάν ένας ασθενής δεν είναι σε θέση να εκτελέσει ομόκεντρες ασκήσεις, μπορείτε να επιλέξετε να επικεντρωθείτε στις έκκεντρες ασκήσεις, τον καλύτερο τρόπο για να απομονώσετε τους οπίσθιους μηριαίους μηριαίους.
• Γεφύρωση: Όταν οι 15-20 επαναλήψεις είναι εύκολες, προχωρήστε, ίδια εξέλιξη με την ισομετρική, ξεκινήστε με την πιο προκλητική με αποδεκτή ανοχή φορτίου
• Εκκεντρικές ολισθήσεις γέφυρας
• Σκανδιναβικοί οπίσθιοι μηριαίοι, καλοί για τρέξιμο υψηλής ταχύτητας

Στάδιο 3: Ισοτονική αποκατάσταση σε κάμψη

Σε αυτό το στάδιο, μπορεί να αρχίσει όταν είναι ανεκτές οι ισοτονικές ασκήσεις σε περιορισμένη κάμψη του ισχίου. Οι παράμετροι δοσολογίας και φόρτωσης είναι ίδιες με το στάδιο 2.

Παραδείγματα ασκήσεων είναι:

• Σπρωξίματα ισχίου χωρίς/με βάρος, διπλό και μονό πόδι
• Τα step-ups, τα οποία είναι μια καλύτερη επιλογή για τους καθιστικούς και τους ηλικιωμένους, αυξάνουν το βάρος στα 30kg 🡪 Πρόοδος με το ύψος του βήματος (Ρουμανικά)
• Άρση νεκρών (για αθλητές): ίσιο γόνατο, ίσια πλάτη, πρόοδος σε περίπου 30-35kg με DB, στη συνέχεια χρησιμοποιήστε μπάρα 🡪 πρόοδος σε μονό πόδι που ονομάζεται επίσης δύτης
• Εναλλακτική λύση: Τραβήγματα με καλώδιο (ίσια γόνατα, ίσια πλάτη)
• Split Squats (φορτίο μέχρι το BW) ή lunges

Στάδιο 4: Ασκήσεις αποθήκευσης ενέργειας

Αυτό το στάδιο απαιτείται μόνο για αθλητές που επιστρέφουν σε αθλήματα που απαιτούν αποθήκευση ενέργειας και κρουστική φόρτιση. Οι ασκήσεις μπορούν να εκτελούνται κάθε 3η ημέρα. Οι απαιτήσεις για την έναρξη αυτής της φάσης είναι παρόμοια αμφίπλευρη δύναμη στις ασκήσεις ενός ποδιού των σταδίων 2 και 3, καθώς και η επαρκής εκτέλεση και ο έλεγχος των ασκήσεων αποθήκευσης ενέργειας.

Παραδείγματα ασκήσεων είναι:

• Μεταβλητά άλματα: διπλό πόδι, μονό πόδι, προς τα εμπρός, προς τα πίσω, πλάγια, σε ένα stepper, ένα skips
• Αντιστασιακό τρέξιμο ή Γρήγορη ώθηση ή έλξη έλκηθρου
• Ταλαντεύσεις Kettlebell
• Εναλλακτικό άλμα με διαχωρισμένο πόδι

Τέλος, η σταδιακή επιστροφή στον αθλητισμό μπορεί να ξεκινήσει μόλις ο ασθενής είναι ανεκτικός σε ασκήσεις αποθήκευσης ενέργειας που αναπαράγουν τις απαιτήσεις του αθλήματός του όσον αφορά τον όγκο και την ένταση των σχετικών λειτουργιών αποθήκευσης ενέργειας. Η επιστροφή στους αγώνες επιτρέπεται μόλις ο ασθενής είναι ανεκτικός στην πλήρη προπόνηση.

Θέλετε να μάθετε περισσότερα σχετικά με τον τρόπο θεραπείας των τενόντων; Στη συνέχεια, ελέγξτε τα άρθρα του ιστολογίου μας:

• 6 παράγοντες κινδύνου για τενοντοπάθεια που πρέπει να γνωρίζετε (ο #5 μπορεί να σας εκπλήξει!)
• Ισομετρική - Ένα θαυματουργό όπλο για τη μείωση του πόνου;
• 7 κρίσιμα γεγονότα που δεν γνωρίζατε για τους τένοντες

Αναφορές

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Αξιοπιστία και εγκυρότητα τριών δοκιμασιών πρόκλησης πόνου που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της χρόνιας τενοντοπάθειας της εγγύς ποδοκνημικής. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proximal hamstring tendinopathy: clinical aspects of assessment and management. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.