Σύνδρομο Επιγονατιδομηριαίου Πόνου | Διάγνωση & Θεραπεία για Φυσικούς

Το σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου (PFPS) αναφέρεται συνήθως σε πόνο στο πρόσθιο γόνατο που εμφανίζεται συνήθως κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων όπως το τρέξιμο, το κάθισμα ή το περπάτημα πάνω-κάτω. Θα πρέπει όμως να θεωρείται διάγνωση αποκλεισμού, που σημαίνει ότι η διάγνωση τίθεται αφού αποκλειστούν όλες οι άλλες πιθανές παθήσεις, όπως μηνίσκος, συνδεσμικές ή ενδοαρθρικές παθήσεις(Crossley et al.). 2016).

Μια υπόθεση είναι η ανώμαλη ευθυγράμμιση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης και η μορφολογία της τροχαίας αύλακας. Κατά συνέπεια, η επιγονατίδα δεν μπορεί να κινηθεί ομαλά προς τα πάνω και προς τα κάτω, γεγονός που με την πάροδο του χρόνου μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό των αρθρικών επιφανειών και να προκαλέσει νεύρωση(Crossley et al. 2016).

Δεύτερον, μυϊκή αδυναμία του τετρακέφαλου(Lankhorst et al. 2012) και τους γλουτούς(Rathleff et al. 2014) έχουν θεωρηθεί πιθανοί παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με το PFPS. Οι ασθενείς με PFPS παρουσίασαν 6-12 % λιγότερη δύναμη από τους υγιείς μάρτυρες. Θεωρείται ότι η κακή δύναμη και λειτουργία του τετρακέφαλου μυός θα επηρεάσει τον τρόπο με τον οποίο η επιγονατίδα κινείται στην τροχήλατη άρθρωση και τον τρόπο με τον οποίο κατανέμεται το φορτίο στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση(Willy et al. 2016).

Από την άλλη πλευρά, οι αδύναμοι γλουτιαίοι μπορεί να μεταβάλλουν τον άξονα του ποδιού, εάν το μηριαίο οστό υιοθετεί μια πιο εσωτερικά περιστρεφόμενη θέση σε σχέση με την κνήμη, γεγονός που επηρεάζει και πάλι την ομαλή κίνηση της επιγονατίδας μέσα στη μηριαία τροχήλατη μοίρα(Willson et al. 2008, Powers 2010).

Η εμβιομηχανική της PFPS έχει αμφισβητηθεί. Μια συστηματική ανασκόπηση των προοπτικών προγνωστικών παραγόντων από τους Pappas et al (2012) δεν διαπίστωσε σημαντική σχέση σε πολλές από τις προτεινόμενες ανθρωπομετρικές μεταβλητές. Επιπλέον, ο Noehren (2007) δεν διαπίστωσε καμία διαφορά στην εσωτερική στροφή του μηριαίου οστού σε μια προοπτική ομάδα δρομέων που ανέπτυξαν PFPS σε σύγκριση με εκείνους που δεν ανέπτυξαν.

Έτσι, ενώ η εμβιομηχανική σύνδεση μπορεί να μην είναι τόσο σαφής, τα παραπάνω σε συνδυασμό με μια δραστική αύξηση της επιβάρυνσης (ένταση, συχνότητα, διάρκεια) μπορεί τελικά να οδηγήσουν σε συμπτώματα.

Επιδημιολογία

Ο πρόσθιος πόνος στο γόνατο είναι ένα από τα συχνότερα προβλήματα που αντιμετωπίζονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Ωστόσο, μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν αναφορές σχετικά με την πραγματική συχνότητα εμφάνισης του PFPS σε αυτόν τον πληθυσμό(Rothermich et al. 2015). Σε νεαρούς εφήβους, μελέτες έχουν δείξει επιπολασμό που κυμαίνεται μεταξύ 7-28% και επίπτωση 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Μελέτες σχετικά με το PFPS στο στρατιωτικό προσωπικό ανέφεραν ετήσια επίπτωση 3,8% στους άνδρες και 6,5% στις γυναίκες νεοσύλλεκτες, με επιπολασμό 12% στους άνδρες και 15% στις γυναίκες(Boling et al. 2010). Συνήθως παρατηρείται στην πράξη μια νεαρή γυναίκα ασθενής που ασχολείται με το τρέξιμο(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Κλινική εικόνα & εξέταση

Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, οι ασθενείς με PFPS συνήθως περιγράφουν αμβλύ/αυξημένο πόνο γύρω ή πίσω από την επιγονατίδα, ο οποίος επιδεινώνεται από τουλάχιστον μία δραστηριότητα που φέρει βάρος, όπως το κάθισμα, το περπάτημα σε σκάλες, το τρέξιμο, το άλμα ή το άλμα.

Πρόσθετα, αλλά όχι απαραίτητα απαιτούμενα είναι:

1. Αίσθηση τριξίματος ή λείανσης από την επιγονατιδομηριαία άρθρωση κατά τη διάρκεια κινήσεων κάμψης του γόνατος
2. Ευαισθησία στην ψηλάφηση της επιγονατίδας
3. Μικρή συλλογή
4. Πόνος στο κάθισμα, στο σήκωμα μετά το κάθισμα ή στο ίσιωμα του γόνατος μετά το κάθισμα

Φυσική εξέταση
Ενώ οι Cook et al. (2010) περιγράφουν τρεις ομάδες δοκιμών για το PFPS, έχουν μικρή διαγνωστική αξία.
Αυτά είναι:

• Οπισθοπαρεγκεφαλιδικός πόνος κατά την αντιστεκόμενη σύσπαση του τετρακέφαλου + Πόνος κατά το κάθισμα
• Οπισθοπατητικός πόνος κατά την αντιστεκόμενη σύσπαση του τετρακέφαλου + Πόνος κατά το κάθισμα + Πόνος κατά την περιπατητική ψηλάφηση
• Οπισθοστερνικός πόνος κατά την αντιστεκόμενη σύσπαση του τετρακέφαλου + Πόνος κατά το κάθισμα + Πόνος κατά το γονάτισμα

Ουσιαστικά, το να ρωτήσετε έναν ασθενή αν έχει πόνο στο πρόσθιο γόνατο κατά το κάθισμα είναι η καλύτερη διαθέσιμη εξέταση μέχρι σήμερα, καθώς το PFPS θα είναι εμφανές στο 80% των ατόμων με αυτό το εύρημα. Ωστόσο, το PFPS πρέπει να θεωρείται διάγνωση αποκλεισμού, δηλαδή η διάγνωση τίθεται αφού αποκλειστούν όλες οι άλλες πιθανές παθολογίες.

Μια ορθοπεδική δοκιμασία που μπορεί να είναι χρήσιμη, καθώς αναπαράγει τον τυπικό πόνο που περιγράφεται κατά τη διάρκεια της κάμψης 30-60°, είναι η δοκιμασία του step-down:

Για τη διεξαγωγή της δοκιμής, θα χρειαστείτε δύο βηματοδότες ή εναλλακτικά να διεξάγετε τη δοκιμή σε διάδρομο που διαθέτει λειτουργία κλίσης. Το ένα σκαλοπάτι τοποθετείται πάνω στο άλλο υπό γωνία 20°. Μπορείτε να εκτιμήσετε αυτή τη γωνία χρησιμοποιώντας το κλίσιόμετρο του smartphone σας. Το κατώτερο άκρο του βηματικού συστήματος είχε ύψος 20 εκατοστά.

Ο ασθενής στέκεται στο πάσχον πόδι πάνω στο βηματοδότη έτσι ώστε τα δάχτυλα των ποδιών να βρίσκονται στο κάτω άκρο του βηματοδότη. Διατηρούν το ετερόπλευρο χέρι πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα και μπορούν να αγγίξουν το τοίχωμα με το ένα άκρο του δακτύλου για τον έλεγχο της κίνησης και την αποφυγή του φόβου.

Στη συνέχεια, ζητείται από τον ασθενή να προσομοιώσει την κάθοδο σε σκάλα, πατώντας προς τα κάτω και προς τα εμπρός με το αντίθετο πόδι, γεγονός που προκαλεί κάμψη του γόνατος στο πάσχον γόνατο. Αυτό θα πρέπει να γίνεται μόνο στο ανώδυνο εύρος κάμψης. Δώστε οδηγίες στον ασθενή να διατηρεί το γόνατο σε ευθυγράμμιση με το πόδι για να αποφευχθεί η υπερβολική βλαισότητα του γόνατος.

Μια μελέτη των Selfe et al. το (2000) ανέφερε μια κρίσιμη γωνία 61,3° κατά τη διάρκεια της δοκιμής για υγιή άτομα πριν χάσουν τον έλεγχο κατά τη διάρκεια του step-down. Αυτό θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως αναφορά για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας σας με αυτό το τεστ. Εναλλακτικά, όπως και με άλλες δοκιμασίες απόδοσης των κάτω άκρων, θα μπορούσατε να χρησιμοποιήσετε έναν δείκτη συμμετρίας των άκρων μεταξύ του προσβεβλημένου και του μη προσβεβλημένου γόνατος.

Άλλες ορθοπεδικές δοκιμασίες για την αξιολόγηση του επιγονατιδομηριαίου πόνου είναι:

• Συστάδα επιγονατιδομηριαίου πόνου (του Cook)
• Σημάδι του Clarke

Ο ΡΌΛΟΣ ΤΩΝ VMO & QUADS ΣΤΗΝ PFP

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Δ

Θεραπεία

Έχουν προταθεί διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη διαχείριση του PFPS. Η δήλωση συναίνεσης του 2018 αναφέρει και πάλι ότι η θεραπεία με άσκηση είναι η θεραπεία εκλογής(Collins et al. 2018). Η αβεβαιότητα παραμένει όσον αφορά τις συμπληρωματικές θεραπείες, όπως ο βελονισμός ή οι χειροκίνητες θεραπείες μαλακών μορίων. Σε πρώιμο και μεσοπρόθεσμο χρονικό διάστημα, η επιγονατιδική ταινία μπορεί να επιτρέψει στον ασθενή να εκτελεί ασκήσεις ενδυνάμωσης χωρίς πόνο, αν και ο μηχανισμός μέσω του οποίου επέρχεται η αναστολή του πόνου είναι μάλλον μη εμβιομηχανικός (Barton et al (2015)).

Ακολουθούν δύο διαφορετικές τεχνικές taping που μπορεί να βοηθήσουν τον ασθενή σας να ανακουφιστεί από τον πόνο βραχυπρόθεσμα:

Έκτοτε έχουμε γυρίσει τρία διαφορετικά προτεινόμενα προγράμματα άσκησης που στοχεύουν στο ισχίο, στο γόνατο ή σε συνδυασμό των δύο. Η επιλογή των ασκήσεων που θα ενσωματωθούν παραμένει υποκειμενική και θα πρέπει να προσαρμόζεται στις απαιτήσεις και τις ανάγκες του ασθενούς. Ξεκινώντας από τη δραστηριότητα ή την κίνηση που προκαλεί τον πόνο, προσπαθήστε να την τροποποιήσετε και να δείτε αν επηρεάζει τον πόνο στο γόνατο και ενσωματώστε την ενδυνάμωση των εγγύς μυών(Lack et al. 2015).

Η θεραπεία του PFPS πρέπει να θεωρείται πολυτροπική και αυτό υποστηρίζεται με μεγαλύτερη συνέπεια από πολλαπλές ανασκοπήσεις υψηλής ποιότητας. Barton et al. (2015) τονίζουν ότι ένας συνδυασμός εκπαίδευσης και ενεργητικών έναντι παθητικών παρεμβάσεων έδειξε τα πιο σταθερά βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η εκπαίδευση διαδραματίζει βασικό ρόλο στη θεραπεία της πάθησης. Οι συστάσεις είναι:

Εξασφαλίστε ότι ο ασθενής κατανοεί τους πιθανούς παράγοντες που συμβάλλουν στην κατάστασή του και τις θεραπευτικές επιλογέςΣυμβουλές για την κατάλληλη τροποποίηση της δραστηριότηταςΔιαχείριση των προσδοκιών του ασθενούς σχετικά με την αποκατάσταση Ενθαρρύνετε και τονίστε τη σημασία της συμμετοχής στην ενεργό αποκατάστασηΌπως συμβαίνει με όλους τους τραυματισμούς υπερβολικής χρήσης, η διαχείριση της επιβάρυνσης σε ένα βιοψυχοκοινωνικό πλαίσιο είναι το κλειδί για την επιτυχία της αποκατάστασης. Έτσι, ενώ μπορείτε να αντιμετωπίσετε τα ελλείμματα δύναμης με ένα στοχευμένο πρόγραμμα άσκησης, να βελτιώσετε τη μηχανική του τρεξίματος και να μειώσετε άλλους παράγοντες, όπως τα υψηλά επίπεδα άγχους, η κακή ποιότητα ύπνου, οι πεποιθήσεις αποφυγής φόβου ή οι σκέψεις ότι ο πόνος ισοδυναμεί με βλάβη, δεν πρέπει να ξεχνιούνται, καθώς παίζουν βασικό ρόλο στην εμπειρία του πόνου.

Αναφορές

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). Ο "Οδηγός βέλτιστης πρακτικής για τη συντηρητική αντιμετώπιση του επιγονατιδομηριαίου πόνου": ενσωμάτωση στοιχείων επιπέδου 1 με κλινικό συλλογισμό εμπειρογνωμόνων. British journal of sports medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Η δοκιμασία κατάβασης με μέτρηση της μέγιστης γωνίας κάμψης χωρίς πόνο: Μια αξιόπιστη και έγκυρη δοκιμασία απόδοσης σε ασθενείς με επιγονατιδομηριαίο πόνο. Φυσικοθεραπεία στον αθλητισμό, 36, 43-50.

Boling, M., et al. "Διαφορές μεταξύ των δύο φύλων όσον αφορά τη συχνότητα και τον επιπολασμό του συνδρόμου επιγονατιδομηριαίου πόνου". Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Οι επιδράσεις της ενδυνάμωσης των τετρακέφαλων μυών στον πόνο, τη λειτουργία και την επιφάνεια επαφής της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης σε άτομα με επιγονατιδομηριαίο πόνο. Αμερικανικό περιοδικό φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad, et al. "Διαγνωστική ακρίβεια και συσχέτιση με την αναπηρία των ευρημάτων των κλινικών εξετάσεων που σχετίζονται με το σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου". Φυσικοθεραπεία Καναδά 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M., et al. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Μέρος 2: Συνιστώμενες φυσικές παρεμβάσεις (άσκηση, taping, νάρθηκες, ορθώσεις ποδιών και συνδυασμένες παρεμβάσεις)". Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Είναι ο συνδυασμός επανεκπαίδευσης βάδισης ή προγράμματος άσκησης με εκπαίδευση καλύτερος από την εκπαίδευση μόνη της στη θεραπεία δρομέων με επιγονατιδομηριαίο πόνο; Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy και Laurent Julien Bouyer. "Έλεγχος και δύναμη των κάτω άκρων σε δρομείς με και χωρίς σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου". Gait & posture 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Δημογραφικές και επιδημιολογικές τάσεις στον επιγονατιδομηριαίο πόνο". Διεθνές περιοδικό αθλητικής φυσικοθεραπείας 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon, et al. "Η συσχέτιση της αθλητικής εξειδίκευσης με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πρόσθιου πόνου στο γόνατο σε έφηβες αθλήτριες". Journal of sport rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "Η 6ετής πορεία των μη τραυματικών συμπτωμάτων του γόνατος (συμπεριλαμβανομένου του επιγονατιδομηριαίου πόνου) σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες στο γενικό ιατρείο: μελέτη των κλινικών προγνωστικών παραγόντων". Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Οι επιδράσεις της απομονωμένης ενδυνάμωσης των απαγωγών και των έξω στροφικών μυών του ισχίου στον πόνο, την κατάσταση της υγείας και τη δύναμη του ισχίου σε γυναίκες με επιγονατιδομηριαίο πόνο: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου: αξιολόγηση και θεραπεία". Πρωτοβάθμια περίθαλψη: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon, et al. "Η αποκατάσταση των εγγύς μυών είναι αποτελεσματική για τον επιγονατιδομηριαίο πόνο: συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση". Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra, και Marienke Van Middelkoop. "Παράγοντες κινδύνου για το σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου: συστηματική ανασκόπηση." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Επίδραση του ρυθμού βήματος και της κατανομής του φορτίου του τετρακέφαλου μυός στις πιέσεις επαφής του επιγονατιδομηριαίου χόνδρου κατά τη διάρκεια του τρεξίματος". Journal of biomechanics 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. Τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά του επιγονατιδομηριαίου πόνου: συστηματική ανασκόπηση. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Η επίδραση της πρόσθετης ενδυνάμωσης των απαγωγών και των πλευρικών στροφικών μυών του ισχίου στο σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη πιλοτική μελέτη. Κλινική αποκατάσταση. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Κινηματική του κορμού, της λεκάνης, του ισχίου και του γόνατος, δύναμη του ισχίου και ενεργοποίηση των γλουτιαίων μυών κατά τη διάρκεια ενός μονόποδου καθίσματος σε άνδρες και γυναίκες με και χωρίς σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian, και Irene Davis. "Προοπτική μελέτη των εμβιομηχανικών παραγόντων που σχετίζονται με το σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου". Ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Εμβιομηχανικής. Palo Alto, CA. 2007.

Παππάς, Ευάγγελος, και Wing M. Wong-Tom. "Προοπτικοί παράγοντες πρόβλεψης του συνδρόμου επιγονατιδομηριαίου πόνου: συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση". Sports Health 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "Η επίδραση της μη φυσιολογικής μηχανικής του ισχίου στον τραυματισμό του γόνατος: μια εμβιομηχανική προοπτική." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal, et al. "Η άσκηση κατά τη διάρκεια των σχολικών ωρών, όταν προστίθεται στην εκπαίδευση των ασθενών, βελτιώνει την έκβαση για 2 χρόνια στον επιγονατιδομηριαίο πόνο των εφήβων: μια τυχαιοποιημένη δοκιμή κατά συστάδες". Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "Είναι η δύναμη του ισχίου παράγοντας κινδύνου για τον επιγονατιδομηριαίο πόνο; Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση". Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Ανάλυση κίνησης μιας δοκιμασίας έκκεντρου βήματος που εκτελείται από 100 υγιή άτομα. Φυσικοθεραπεία, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Επίπτωση και επικράτηση του επιγονατιδομηριαίου πόνου: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση". PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W., και Erik P. Meira. "Τρέχουσες έννοιες στις εμβιομηχανικές παρεμβάσεις για τον επιγονατιδομηριαίο πόνο". Διεθνές περιοδικό αθλητικής φυσικοθεραπείας 11.6 (2016): 877.

Willson, John D., και Irene S. Davis. "Μηχανική των κάτω άκρων γυναικών με και χωρίς επιγονατιδομηριαίο πόνο σε δραστηριότητες με προοδευτικά μεγαλύτερες απαιτήσεις εργασίας". Κλινική εμβιομηχανική 23.2 (2008): 203-211.