Τενοντοπάθεια της επιγονατίδας / Γόνατο του άλτη | Διάγνωση & Θεραπεία

Εισαγωγή & Επιδημιολογία

Η τενοντοπάθεια της επιγονατίδας είναι μια από τις πιο συχνές πηγές πόνου στο πρόσθιο γόνατο και είναι πιο διαδεδομένη σε νεαρούς άντρες μεταξύ 15 και 30 ετών. Παραδόξως, οι αθλητές που μπορούν να πηδήξουν πιο ψηλά και να τρέξουν πιο γρήγορα είναι αυτοί που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο να υποφέρουν από τενοντοπάθεια της επιγονατίδας. Σύμφωνα με τους Cook et al. (1997) το ένα τρίτο των αθλητών που έπασχαν από αυτήν δεν ήταν σε θέση να επιστρέψουν στον αθλητισμό εντός 6 μηνών και ένα εκπληκτικό ποσοστό 53% με τενοντοπάθεια της επιγονατίδας αναγκάστηκε ακόμη και να αποσυρθεί από τον αθλητισμό.

Η τενοντοπάθεια αναπτύσσεται ως ένα συνεχές φαινόμενο, όπου φυσιολογικά (σε περίπτωση μη επιβαρυμένων γονάτων) ή υπερβολικά φορτία (σε περίπτωση επιβαρυμένων γονάτων) μπορούν να προκαλέσουν αντιδραστική τενοντοπάθεια, η οποία ξεκινά την αποσύνθεση και τον εκφυλισμό του τένοντα. Η επαναλαμβανόμενη φόρτιση με ανεπαρκή ανάπαυση μπορεί επίσης να προκαλέσει παθολογία. Οι μηχανικές ιδιότητες του τένοντα αλλάζουν, με αύξηση των τεννοκυττάρων και της θεμέλιας ουσίας και αυτό οδηγεί σε διόγκωση, αποδόμηση της μήτρας και νεοαγγειακή εισχώρηση, καθιστώντας τον τένοντα ευάλωτο.

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Εάν παρακολουθείτε τακτικά τα βίντεο στο YouTube, τότε ίσως έχετε παρακολουθήσει το βίντεο με θέμα 6 συμβουλές για τη διάγνωση της τενοντοπάθειας των κάτω άκρων. Ήταν:

1. Επιδημιολογικά δεδομένα (βλ. ανωτέρω)
2. Έντονα εντοπισμένος πόνος στην ενθέση του τένοντα
3. Μυϊκή σπατάλη
4. Σημάδια Hallmark
5. Έναρξη του πόνου 24 ώρες μετά από δραστηριότητες υψηλής+γρήγορης φόρτισης
6. Μια αναλογική σχέση φορτίου-πονού.

Σε αυτή την ενότητα, θα προσδιορίσουμε αυτά τα 6 σημεία για τον επιγονατιδικό τένοντα και θα εξετάσουμε πιθανές διαφορικές διαγνώσεις.

Τοπικός πόνος:

Ενώ η τενοντοπάθεια της επιγονατίδας μπορεί να εμφανιστεί στον κατώτερο πόλο της επιγονατίδας, μπορεί επίσης να εμφανιστεί στην είσοδο του τένοντα στο κνημιαίο κύρτωμα, κάτι που είναι σπανιότερο. Εάν ένας ασθενής αναφέρει πόνο στη βάση της επιγονατίδας, θα μπορούσατε να υποψιαστείτε τενοντοπάθεια του τετρακέφαλου.

Μια χρήσιμη εξέταση για την επιβεβαίωση της τενοντοπάθειας της επιγονατίδας είναι η εξέταση του Royal London Hospital, η οποία έχει καλή ευαισθησία 88% και ειδικότητα 98% για τη διαφοροποίηση των ασθενών με τενοντοπάθεια της επιγονατίδας από άλλες πηγές πόνου στο πρόσθιο γόνατο.

Για να εκτελέσετε τη δοκιμασία, ψηλαφήστε τον επιγονατιδικό τένοντα για ευαισθησία από εγγύς προς τα άπω με το γόνατο σε πλήρη έκταση. Στη συνέχεια, ψηλαφήστε ξανά το ευαίσθητο σημείο σε κάμψη του γόνατος κατά 90 μοίρες. Το τεστ είναι θετικό εάν ο πόνος στη θέση κάμψης είναι μικρότερος ή απουσιάζει.

Σε αυτή τη θέση, μπορείτε επίσης να εκτελέσετε άμεσα τη δοκιμασία Hoffa για να διαπιστώσετε αν το λιπώδες στρώμα είναι εμπλεκόμενο ή όχι. Η διαδικασία είναι λίγο πολύ η ίδια με την εξέταση στο νοσοκομείο Royal London, μόνο που ξεκινάτε σε λυγισμένη θέση και ψηλαφείτε τώρα το ενδοπαθητικό λιπώδες μαξιλάρι για ευαισθησία αριστερά και δεξιά του επιγονατιδικού τένοντα. Στη συνέχεια, ψηλαφείτε ξανά με το γόνατο σε ευθεία. Η δοκιμασία αυτή είναι επίσης θετική εάν ο πόνος στην εκτεταμένη θέση είναι μεγαλύτερος από ό,τι στην λυγισμένη θέση.

Σημειώστε ότι ο ερεθισμός του λιπώδους μαξιλαριού παρουσιάζει συνήθως πιο διάχυτο πόνο και επιδεινώνεται συνήθως με υπερέκταση του γόνατος. Στους νεαρούς αθλητές που βρίσκονται στην αρχή της εφηβείας, θα πρέπει να έχετε στο πίσω μέρος του μυαλού σας τις παθολογικές καταστάσεις της αυξητικής πλάκας: Η πιο συχνή είναι η νόσος Osgood-Schlatter, ένας τραυματισμός από υπερβολική χρήση που χαρακτηρίζεται από οστεοποίηση του οστού κατά μήκος της αυξητικής πλάκας στον κνημιαίο κόνδυλο. Στην πιο σοβαρή εκδοχή του, το Osgood Schlatter μπορεί να οδηγήσει σε μη συγχωνευμένη πλάκα ανάπτυξης του κνημιαίου κονδύλου. Το Sinding Larsen Johannson είναι το αντίστοιχο του Osgood Schlatter, μόνο που τώρα επηρεάζεται η κορυφή της επιγονατίδας.

Μια πολύ συχνή διαφορική διάγνωση, δηλαδή ο επιγονατιδομηριαίος πόνος, παρουσιάζει διάχυτο πόνο στο γόνατο και είναι πιο συχνός σε νεαρές γυναίκες με έντονο βλαισότητα του γόνατος κατά το κάθισμα. Εάν έχετε αμφιβολίες, η εφαρμογή μιας άκαμπτης ταινίας με την τεχνική McConnell για τη μείωση της επιγονατιδικής συμπίεσης και της πλευρικής διάταξης μπορεί να επιβεβαιώσει την PFPS σε περίπτωση που η ταινία έχει θετικό αποτέλεσμα. Τέλος, ο διάχυτος πόνος βαθιά στον τένοντα του τετρακεφάλου μπορεί να οφείλεται σε ερεθισμό του υπερακάνθιου λιπώδους μαξιλαριού και το επώδυνο κλικ μπορεί να υποδηλώνει σύνδρομο υπερακάνθιου πηκτώματος. Και οι δύο καταστάσεις μπορούν να επιβεβαιωθούν μόνο με απεικόνιση.

Μυϊκή σπατάλη:

Για να εξετάσετε τη μυϊκή σπατάλη, παρατηρήστε τους τετρακέφαλους και τις γάμπες για τον όγκο και τις διαφορές των μυών και ψηλαφήστε τους για τον τόνο, ο οποίος συχνά είναι μειωμένος εάν οι ασθενείς δεν τους χρησιμοποιούν πολύ.

Σημάδι Hallmark

Το χαρακτηριστικό σημάδι της τενοντοπάθειας της επιγονατίδας είναι ο πόνος όταν κάθεστε με λυγισμένο γόνατο, όπως όταν κάθεστε στο αυτοκίνητο για παρατεταμένο χρονικό διάστημα. Όπως συμβαίνει και με άλλες τενοντοπάθειες του κάτω άκρου, η τενοντοπάθεια της επιγονατίδας παρουσιάζει τυπικό πόνο κατά την προθέρμανση, οπότε αφού ο ασθενής προθερμανθεί, ο πόνος μειώνεται.

Έναρξη ή επιδείνωση του πόνου 24 ώρες μετά από δραστηριότητες υψηλής+γρήγορης επιβάρυνσης

Στην περίπτωση του επιγονατιδικού τένοντα, πρέπει να ζητήσετε συγκεκριμένα την αύξηση του όγκου, της έντασης ή της συχνότητας των αλμάτων που οδήγησαν στην εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αυτό συμβαίνει συχνά και μετά από ένα παρατεταμένο διάλειμμα. Και δεύτερον, ο πόνος είναι συνήθως αυξημένος 24 ώρες μετά από αυτές τις δραστηριότητες υψηλού και γρήγορου φορτίου, δηλαδή μετά από ένα υπερβολικό άλμα.

Αναλογική σχέση φορτίου-πονού

Όπως συμβαίνει με κάθε τενοντοπάθεια, αναζητάτε αύξηση του πόνου με αύξηση της επιβάρυνσης του επιγονατιδικού τένοντα. Μια καλή αρχική δοκιμασία πρόκλησης μπορεί να είναι τα καθίσματα με πτώση, στα οποία οι πολύ δυσανεκτικοί στη φόρτιση ασθενείς αναφέρουν πόνο ήδη από τις 30 μοίρες κάμψης.  Στη συνέχεια, συνεχίστε με άλματα με διπλό πόδι, άλματα με ένα πόδι, μέγιστα άλματα και μέγιστα άλματα προς τα εμπρός για απόσταση. Μια πολύ έντονη δοκιμασία είναι να ζητείται από τον ασθενή να σταματήσει ξαφνικά με το ένα πόδι μετά από τζόκινγκ ή τρέξιμο, σαν να πρόκειται να αλλάξει κατεύθυνση. Τα επίπεδα πόνου πρέπει να αυξάνονται με την αύξηση της δυσκολίας, οπότε αν το κάθισμα με πτώση βαθμολογείται με 3 στα 10, το άλμα με ένα πόδι θα πρέπει να είναι υψηλότερο με τις υψηλότερες βαθμολογίες στο μέγιστο άλμα ή σε μια ξαφνική διακοπή από το τρέξιμο.

Μια άλλη κοινή ορθοπεδική εξέταση για την τενοντοπάθεια της επιγονατίδας είναι η ψηλάφηση του επιγονατιδικού τένοντα.

ΤΙ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΈΞΕΤΕ ΓΙΑ ΝΑ ΑΠΟΦΎΓΕΤΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΎΣ ΣΤΟΥΣ ΜΗΡΙΑΊΟΥΣ, ΤΙΣ ΓΆΜΠΕΣ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΤΕΤΡΑΚΈΦΑΛΟΥΣ ΜΥΣ

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Δ

Θεραπεία

Παραδοσιακά, η έκκεντρη άσκηση συνιστάται για την αποκατάσταση των τενοντοπαθειών. Ωστόσο, μια μελέτη των Kongsgaard et al. (2009) διαπίστωσαν ίσα αποτελέσματα όσον αφορά την αναπηρία και τον πόνο μετά από 12 εβδομάδες, όταν συνέκριναν μια ομάδα που εκτελούσε ένα πρόγραμμα έκκεντρων καθαιρέσεων με βαριά αργή αντίσταση σε ασθενείς με τενοντοπάθεια της επιγονατίδας. Είναι ενδιαφέρον ότι μόνο η ομάδα βαριάς αργής αντίστασης παρουσίασε βελτίωση της παθολογίας και αυξημένο κύκλο εργασιών κολλαγόνου, και το πιο σημαντικό, το 70% όλων των συμμετεχόντων της ομάδας ήταν ικανοποιημένοι με το πρόγραμμά τους στους 6 μήνες σε σύγκριση με το 22% στην έκκεντρη ομάδα.

Τα ευρήματα επιβεβαιώνονται από μια συστηματική ανασκόπηση των Malliaras et al. (2013), οι οποίοι διαπίστωσαν ότι η βαριά-αργή φόρτιση για τον επιγονατιδικό τένοντα είχε ισοδύναμο ή υψηλότερο επίπεδο αποδείξεων από την απομονωμένη έκκεντρη φόρτιση.

Πώς θα μπορούσε λοιπόν να μοιάζει ένα τέτοιο πρόγραμμα αντίστασης βαριάς-χαμηλής βαρύτητας; Οι κορυφαίοι ερευνητές της τενοντοπάθειας Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam και Ebonie Rio προτείνουν το ακόλουθο τεκμηριωμένο πρωτόκολλο αποκατάστασης 4 σταδίων στην εργασία τους από το 2015:

Πρώτα απ' όλα θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί τροποποίηση της φόρτισης των δραστηριοτήτων αποθήκευσης ενέργειας υψηλής φόρτισης που επιδεινώνουν τον πόνο. Στην περίπτωση των αθλητών που βρίσκονται στο μέσο της περιόδου, ο όγκος και η συχνότητα των δραστηριοτήτων αυτών θα πρέπει να μειώνονται σε συνεννόηση με τον αθλητή και τον προπονητή. Κάποιος πόνος θεωρήθηκε αποδεκτός κατά τη διάρκεια και μετά τις ασκήσεις, αλλά τα συμπτώματα θα πρέπει να έχουν υποχωρήσει εντός 24 ωρών μετά. Στην εργασία τους, οι Malliaras χρησιμοποίησαν μία επανάληψη του μονοπόδαρου καθοδικού καθίσματος σε 90 μοίρες κάμψης του γόνατος ή της μέγιστης γωνίας που επιτρέπεται από τον πόνο ως δοκιμασία πόνου-πρόκλησης για τον προσδιορισμό της ανοχής φορτίου σε καθημερινή βάση. Εάν η βαθμολογία του πόνου στη δοκιμασία επιβάρυνσης έχει επανέλθει στο βασικό επίπεδο εντός 24 ωρών από τη δραστηριότητα ή τη συνεδρία αποκατάστασης, η επιβάρυνση έχει γίνει ανεκτή. Εάν ο πόνος είναι χειρότερος, η ανοχή στο φορτίο έχει ξεπεραστεί.

Ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά σε κάθε στάδιο αποκατάστασης:

Στάδιο 1 - Μείωση του πόνου: Ισομετρική φόρτωση

• 5 επαναλήψεις 45s ισομετρικής άσκησης μεσαίου εύρους (30-60° κάμψη γόνατος) τετρακέφαλου με ένα πόδι στο 70% της MVIC 2-3x/ημέρα.
• Η αντίσταση πρέπει να αυξάνεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα.
• Ισπανικό squat
• Αντιμετώπιση άλλων ελλειμμάτων δύναμης κατά μήκος της κινητικής αλυσίδας

Rio et al. (2015) ξεκίνησαν μια μικρή τάση όταν διεξήγαγαν μια διασταυρούμενη δοκιμή σε 6 παίκτες βόλεϊ με τενοντοπάθεια της επιγονατίδας. Τα αποτελέσματά τους ήταν εκπληκτικά, καθώς όλοι οι παίκτες παρουσίασαν άμεση μείωση του πόνου από 7/10 κατά μέσο όρο στο NRS στο 0, ενώ μόνο ένας από τους 6 ανέφερε πόνο 1- για τουλάχιστον 45 λεπτά μετά τις ισομετρικές συσπάσεις. Το πρωτόκολλο που χρησιμοποίησαν ήταν 5 σετ με 45 δευτερόλεπτα συστολής σε μηχάνημα έκτασης ποδιών και προσπάθεια 70% της μέγιστης εκούσιας προσπάθειας. Διαπίστωσαν επίσης ότι οι ισομετρικές ασκήσεις μπόρεσαν να μειώσουν την αναστολή του φλοιού και να αυξήσουν τη δύναμη κατά 19%. Συνέκριναν την ισομετρική παρέμβαση με μια ισοτονική παρέμβαση και τα αποτελέσματα που παρατηρήθηκαν στην ισομετρική ομάδα δεν μπορούσαν να επιτευχθούν στην ισοτονική ομάδα:

Οι ίδιοι συγγραφείς έκαναν μια μελέτη παρακολούθησης κατά τη διάρκεια της σεζόν με αθλητές άλματος δύο χρόνια αργότερα (Rio et al. 2017) στην οποία συνέκριναν ένα ισομετρικό πρόγραμμα και ένα ισοτονικό πρόγραμμα μεταξύ τους. Σε αυτή τη μελέτη τα αποτελέσματα ήταν λίγο πιο ετερογενή και στις δύο ομάδες με μεγαλύτερη άμεση μείωση του πόνου στην ισομετρική ομάδα:

Μια πρόσφατη μελέτη των Holden et al. (2019) εξέτασαν επίσης την επίδραση της ισομετρίας στην τενοντοπάθεια της επιγονατίδας και δεν βρήκαν καμία αναλγητική επίδραση:

Σχήμα από Holden et al. (2019)

Ωστόσο, το υψηλό ποσοστό γυναικών και ο σχετικά υψηλός μέσος όρος ηλικίας είναι ασυνήθιστα για την τενοντοπάθεια της επιγονατίδας, η οποία είναι συνήθως νόσος των νεαρών ανδρών που κάνουν άλματα. Επομένως, θα μπορούσε να είναι πιθανόν η διάγνωση της τενοντοπάθειας της επιγονατίδας να μην ήταν σωστή σε ορισμένες περιπτώσεις. Τώρα, ενώ αυτές οι δύο μελέτες διεξήχθησαν για τενοντοπάθεια της επιγονατίδας, ας δούμε αν μπορούμε να μεταφέρουμε αυτά τα αποτελέσματα σε άλλους τένοντες.

Στάδιο 2 - Αποκατάσταση του μυϊκού όγκου και της δύναμης και πρόκληση προσαρμογής των τενόντων: Ισοτονική φόρτωση

• Όταν οι τετρακέφαλοι μπορούν να επιβαρυνθούν ισοτονικά χωρίς πόνο που να υπερβαίνει το NRS 3/10, μπορεί να ξεκινήσει αυτό το στάδιο.
• Δραστηριότητες βαριάς αργής αντίστασης μεταξύ 10° και 60° κάμψης του γόνατος αρχικά και προοδευτικά προς και πέραν των 90° κάμψης όσο το επιτρέπει ο πόνος. Αυτές περιλαμβάνουν πιέσεις ποδιών, καταλήψεις, σκουός, split-squat και καθιστές εκτάσεις γονάτων. Αρχικά με διπλό πόδι και προχωρήστε προς το μονό πόδι μόλις το επιτρέψει ο πόνος. Οι Kongsgaard et al. χρησιμοποίησαν 3 έως 4 σετ κάθε δεύτερη ημέρα σε αντίσταση που αντιστοιχεί σε 15RM και προχώρησαν σε 6RM. Συνεχίστε τις ασκήσεις του σταδίου 1 τις ημέρες που μεσολαβούν μεταξύ των ασκήσεων βαριάς αργής αντίστασης.

 Στάδιο 3- Φόρτωση αποθήκευσης ενέργειας: Αύξηση της ανοχής φορτίου και βελτίωση της ισχύος

• Όταν έχει επιτευχθεί καλή δύναμη και ο αθλητής ανέχεται φορτία ενός ποδιού με περίπου 150% του σωματικού βάρους (για παράδειγμα 4 σετ των 8 επαναλήψεων μιας πρέσας ενός ποδιού), αυτή η φάση μπορεί να ξεκινήσει εάν δεν παρατηρηθεί πόνος πέραν του NRS 3/10 εντός 24 ωρών μετά την προπόνηση.
• Η έναρξη μπορεί να είναι μια αμφίπλευρη πίεση ποδιών με φορτία 3 φορές το σωματικό βάρος (ή 1,5 φορά στην περίπτωση ενός ποδιού), καθώς αυτό ασκεί μια δύναμη στην επιγονατίδα που αντιστοιχεί στις δυνάμεις που παρατηρούνται κατά την προσγείωση από ένα κατακόρυφο άλμα.
• Ακολουθίες άλματος με stop lands, άλμα και προσγείωση, επιτάχυνση και επιβράδυνση, κοπή και αλλαγές κατεύθυνσης
• Ο όγκος (ο αριθμός των αλμάτων, των επαφών) προηγήθηκε της έντασης (ύψος, ταχύτητα)
• Εκτελέστε κάθε τρίτη ημέρα και συνεχίστε την ισομετρική φόρτιση και την ισοτονική φόρτιση κάθε δεύτερη και τρίτη ημέρα.

Στάδιο 4 - Επιστροφή στον αθλητισμό

• Διαβαθμισμένη επιστροφή στην προπόνηση και τον αγώνα, όπου αρχικά η προπόνηση αντιστοιχεί στον όγκο και την ένταση των ασκήσεων του σταδίου 3 και εξελίσσεται σε όγκο και ένταση που απαιτούνται από την ειδική αθλητική κατάσταση.
• Διατήρηση των ασκήσεων του σταδίου 2 τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα και τελικά των ασκήσεων του σταδίου 1 πριν ή μετά την προπόνηση.

Έχετε υπόψη σας ότι η όλη διαδικασία αποκατάστασης μπορεί να είναι αργή και μερικές φορές να διαρκέσει περισσότερο από 6 μήνες. Μια μελέτη των Bahr et al. (2014) διαπίστωσαν ότι μόνο το 46% των αθλητών με τενοντοπάθεια της επιγονατίδας ήταν σε θέση να επιστρέψουν σε πλήρη προπόνηση και ήταν ανώδυνοι μετά από ένα πρόγραμμα έκκεντρης προπόνησης για 12 μήνες.

Θέλετε να μάθετε περισσότερα σχετικά με τον τρόπο θεραπείας των τενόντων; Στη συνέχεια, ελέγξτε τα άρθρα του ιστολογίου μας:

• 6 παράγοντες κινδύνου για τενοντοπάθεια που πρέπει να γνωρίζετε (ο #5 μπορεί να σας εκπλήξει!)
• Ισομετρική - Ένα θαυματουργό όπλο για τη μείωση του πόνου;
• 7 κρίσιμα γεγονότα που δεν γνωρίζατε για τους τένοντες

Αναφορές

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Η συχνότητα των αλμάτων μπορεί να συμβάλλει στον κίνδυνο εμφάνισης γόνατος άλματος: μελέτη των διατομικών διαφορών και των διαφορών φύλου σε συνολικά 11 943 άλματα που καταγράφηκαν σε βίντεο κατά τη διάρκεια προπόνησης και αγώνων σε νεαρούς επίλεκτους παίκτες πετοσφαίρισης. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Μια διατομεακή μελέτη 100 αθλητών με γόνατο άλτη με συντηρητική και χειρουργική αντιμετώπιση. Ομάδα μελέτης τενόντων του Βικτωριανού Ινστιτούτου Αθλητισμού. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Ισομετρική άσκηση και πόνος στην τενοντοπάθεια της επιγονατίδας: τυχαιοποιημένη διασταυρούμενη δοκιμή. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Κορτικοστεροειδείς ενέσεις, έκκεντρη προπόνηση με κάθισμα και βαριά αργή προπόνηση αντίστασης στην τενοντοπάθεια της επιγονατίδας. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Προγράμματα επιβάρυνσης της τενοντοπάθειας του αχίλλειου και της επιγονατίδας: συστηματική ανασκόπηση που συγκρίνει τα κλινικά αποτελέσματα και προσδιορίζει τους πιθανούς μηχανισμούς αποτελεσματικότητας. Αθλητιατρική, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Η ισομετρική άσκηση προκαλεί αναλγησία και μειώνει την αναστολή στην τενοντοπάθεια της επιγονατίδας. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.