Forschung
Hüfte
November 29, 2021
Hüftarthroskopie versus Physiotherapie bei symptomatischen Labrumabrissen bei Patienten, die älter als 40 Jahre sind
Einführung
Die arthroskopische Labralreparatur war in zwei früheren multizentrischen RCT-Studien der konservativen Behandlung überlegen, aber diese Studien konzentrierten sich auf jüngere Patienten. Bei älteren Menschen mit symptomatischen Hüftgelenksrissen ist unklar, welche Behandlungsoption vorzuziehen ist. Hinzu kommt, dass ältere Menschen häufig Anzeichen von Hüftarthrose aufweisen, was sich negativ auf das Ergebnis einer Hüftarthroskopie auswirken kann. Es ist daher unklar, ob ältere Menschen von einer arthroskopischen Labralreparatur profitieren können. Diese Studie konzentrierte sich auf Patienten mit symptomatischen Labralrissen, die älter als 40 Jahre waren.
Methoden
Es wurde eine RCT an einem einzigen Zentrum durchgeführt, an der Patienten mit symptomatischen, durch MRT bestätigten Labralrissen teilnahmen. Vor der Randomisierung absolvierten alle Teilnehmer eine dreimonatige konservative Behandlung, bestehend aus einer Kortikosteroidinjektion und einer mindestens achtwöchigen angeleiteten körpereigenen Physiotherapie einschließlich eines Heimübungsprogramms. Falls nach diesen drei Monaten keine Besserung eintrat, wurden die Patienten in diese Studie randomisiert.
Alle arthroskopischen Eingriffe wurden standardisiert und von einem Chirurgen durchgeführt. Das postoperative Protokoll wurde gemeinsam von Chirurg und Physiotherapeuten entwickelt. Das Physiotherapieprotokoll für die Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip für eine konservative Behandlung ausgewählt wurden, bestand aus einem 24-wöchigen überwachten Übungsprogramm, das darauf abzielte, den Gang zu normalisieren und den Bewegungsumfang zu optimieren, während gleichzeitig langsam ein Krafttraining integriert wurde.
Die Ergebnisse dieser Studie waren das International Hip Outcome Tool (iHOT-33) und der modifizierte Harris Hip Score (mHHS) 12 Monate nach der Randomisierung. Sekundäre Ergebnisse waren der Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL und HOS-SSS), der Nonarthritic Hip Score, der Lower Extremity Function Score und der Visual Analog Scale Pain Score. Diese Ergebnisse wurden zu Beginn der Studie sowie 3, 6 und 12 Monate nach der Randomisierung erhoben.
Ergebnisse
Neunzig Patienten wurden eingeschlossen und 81 von ihnen wurden 12 Monate lang beobachtet. Ihr Alter schwankte zwischen 40 und 67 Jahren. Die Arthroskopiegruppe bestand aus 42 Teilnehmern, 39 erhielten ausschließlich Physiotherapie. Es kam zu einem hohen Crossover, wobei 28 Patienten nach durchschnittlich 190 Tagen zur Arthroskopie wechselten.
Die Intention-to-Treat-Analyse ergab, dass die Arthroskopie im Vergleich zur alleinigen Physiotherapie über den gesamten Behandlungszeitraum zu signifikant höheren mittleren iHOT-33- und mHHS-Werten führte. Die Sensitivitätsanalysen bestätigten die Ergebnisse der Intention-to-treat-Analyse.
Fragen und Gedanken
Ein Wechsel war nur zulässig, wenn die Patienten mindestens 14 Wochen Physiotherapie absolviert hatten und der behandelnde Physiotherapeut feststellte, dass die Patienten durch die Physiotherapie allein die maximal mögliche Verbesserung erreicht hatten. Um zu verhindern, dass Patienten aus der Studie aussteigen, kann es eine Option sein, den Probanden einen Wechsel zu erlauben. Dies kann jedoch die Schlussfolgerungen gefährden und die Studie ungültig machen. Die Autoren versuchten jedoch, dieses Problem zu lösen, indem sie neben der Intention-to-treat-Analyse mehrere Sensitivitätsanalysen durchführten (As-treated-Analyse, Treatment-Failure-Analyse). Die Analyse "wie behandelt" bedeutete, dass die Teilnehmer so analysiert wurden, wie sie behandelt wurden, und dass die Ergebnisse der Probanden vor dem Crossover der Physiotherapiegruppe und nach dem Crossover der Operationsgruppe zugerechnet wurden. Bei der Analyse des Therapieversagens wurden die Werte vor dem Übergang in die neue Behandlung als 12-Monats-Werte extrapoliert.
Alle Teilnehmer absolvierten vor der Randomisierung ein dreimonatiges konservatives Programm. Es wäre interessant gewesen, zu erfahren, ob dies die Ergebnisse beeinflusst hat. Führte dies zu einer Vergrößerung des Effekts der Arthroskopie und sollten wir den Patienten raten, an einem intensiven präoperativen Physiotherapieprogramm teilzunehmen?
Bei näherer Betrachtung der Ergebnisse ist festzustellen, dass die Arthroskopiegruppe zwar besser abschnitt als die Physiotherapiegruppe, dass sich aber auch mehrere Teilnehmer, die nicht zur Physiotherapie übergingen, deutlich verbesserten. Dies und die Tatsache, dass vor der Aufnahme in die Studie und der Randomisierung ein "Misserfolg" von mindestens drei Monaten nichtoperativer Behandlung erforderlich war, kann bedeuten, dass einige Patienten möglicherweise mehr Zeit als die hier geforderten drei Monate in physikalischer Therapie verbringen müssen, bevor Verbesserungen zu erwarten sind. Leider war diese Studie nicht ausreichend, um prädiktive Faktoren für den Erfolg einer nichtoperativen Behandlung zu untersuchen, so dass dies unklar bleibt.
Talk nerdy to me
Die Studie war sehr gut konzipiert und berücksichtigte mehrere Faktoren, die bei RCTs oft übersehen werden, wie z. B. das Problem des Umgangs mit Probanden, die die Studie verlassen, und die klare Erklärung von Protokollabweichungen. Die Entscheidungen wurden gut getroffen und ihre Auswirkungen wurden angemessen berücksichtigt. Zum Beispiel kann das 12-Monats-Ergebnis sehr kurz erscheinen. Die Autoren argumentierten jedoch mit Beweisen, dass sie ein Crossover der Probanden erwarteten. Ein langwieriger Endpunkt kann zu einem hohen Crossover führen, was das Risiko birgt, Fehler vom Typ zwei zu finden. Sie wählten einen "primären Endpunkt, der lang genug ist, um klinisch aussagekräftig zu sein, aber kurz genug, um die Patienten zu ermutigen, in dem ihnen zugewiesenen Behandlungsarm zu verbleiben ... und der Zeit für eine vollständige Rehabilitation bietet".
Die Ergebnisse zeigten, dass die postoperativen Verbesserungen der PROMs bei Patienten mit begrenzter radiologischer Arthrose signifikant höher waren als bei Patienten mit höheren Tönnis-Graden (und damit mehr Anzeichen von radiologischer Arthrose). Dies scheint darauf hinzudeuten, dass ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff bei Personen über 40 Jahren zu besseren Ergebnissen führen kann. Dies war jedoch nicht das primäre Ziel dieser Studie, und die Studie war nicht darauf ausgerichtet, dies zu untersuchen. Daher kann dies in der vorliegenden Studie nicht angenommen werden.
Botschaften zum Mitnehmen
Die Arthroskopie kann als Behandlungsoption für Patienten mit symptomatischen Pfannenlabrissen im Alter von 40 Jahren und älter in Betracht gezogen werden. Selbst bei Menschen mit Anzeichen von Arthrose kann eine Operation zu guten Ergebnissen führen. In dieser Studie wurde vor der Randomisierung der Patienten eine präoperative Physiotherapie durchgeführt, was die Ergebnisse der Arthroskopie beeinflusst haben könnte. Einige Patienten, bei denen eine dreimonatige konservative Behandlung, einschließlich Kortikosteroidinjektionen und Physiotherapie, "versagt" hatte und die in die Physiotherapiegruppe randomisiert wurden, zeigten bemerkenswerte Verbesserungen, was bedeuten könnte, dass eine dreimonatige konservative Behandlung vor einer Arthroskopie möglicherweise zu kurz ist.
Referenz
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