Einführung

Da wir als Physiotherapeuten häufig Patienten mit muskuloskelettalen Problemen begegnen, die eine Heilung und Anpassung des Gewebes erfordern, müssen wir uns der Heilungsprozesse bewusst sein, die im Körper ablaufen, und wissen, wie verschiedene Faktoren diese Prozesse beeinflussen. Rauchen ist ein Faktor, der die Gewebedurchblutung und die Kollagensynthese verringert, was die Gewebeheilung erheblich verändern und beeinträchtigen kann. Die meisten Menschen sind sich der schädlichen Auswirkungen, die das Rauchen auf ihren Körper haben kann, durchaus bewusst. Die Menschen wissen, dass Rauchen Krebs verursachen kann, was zum Teil auf das zunehmende Gesundheitswissen und die Kampagnen zurückzuführen ist. Viele Patienten sind sich jedoch der negativen Auswirkungen des Rauchens auf die Gewebeheilung und des Einflusses auf die Schmerzresultate nicht bewusst. Diese Studie gibt Aufschluss über das Rauchen und die Reparatur der Supraspinatussehne.

Methoden

In einer retrospektiven Kohortenstudie wurden die Auswirkungen des Rauchens auf die Ergebnisse der Supraspinatussehnenreparatur untersucht. In der Studie wurden prospektive Daten in einer orthopädischen Abteilung in Hongkong erhoben. Patienten, bei denen eine primäre arthroskopische Operation der Rotatorenmanschette nach einem (reparierbaren) Riss der Supraspinatussehne geplant war, wurden eingeschlossen, wenn die MRT eine intakte Reparatur ergab.

Ihre Ausgangsbewertungen wurden retrospektiv überprüft, aber prospektiv erhoben. Zu den Ausgangsuntersuchungen zwei Wochen vor der Operation gehörten:

• Demografische Daten
• Anamnese einschließlich Raucherstatus, Vorhandensein oder Fehlen von Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Adipositas
• Schmerzintensität gemessen anhand der visuellen Analogskala (VAS) 0-10
• American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Score Funktionsbewertung
• Körperliche Untersuchung der Schulter

Rauchen wurde definiert als jede Art der Inhalation von Tabakrauch und wurde unabhängig von der konsumierten Tabakmenge erfasst.

Die Operation bestand aus einer arthroskopischen Standardreparatur der Supraspinatussehne und den erforderlichen begleitenden Eingriffen wie Bicepssehnenreparatur oder Akromioplastik.

Die Patienten folgten nach der Operation einem standardisierten physiotherapeutischen Rehabilitationsprotokoll. Sie wurden angewiesen, eine Abduktionsschiene zu tragen, um die Schulter für 6 Wochen zu immobilisieren. In der siebten Woche nach der Operation wurde mit der unterstützten aktiven Mobilisierung begonnen. In der 13. postoperativen Woche wurden freie aktive Bewegungen eingeleitet. Passive Dehnungs- und Kräftigungsübungen wurden durchgeführt und bis zu 9 bis 12 Monate nach dem chirurgischen Eingriff fortgesetzt.

Die primären Messgrößen waren der postoperative Schmerzscore (VAS), der Funktionsstatus der Schulter (ASES) und die aktive Vorwärtsflexion der Schulter. Diese Ergebnisse wurden 2 Jahre nach dem Eingriff bewertet. Die Die minimale klinisch bedeutsame Differenz (MCID) des ASES wird mit 15,2 Punkten angegeben. auf der Grundlage der Ankermethode und 26,3 Punkte bei Berücksichtigung der minimalen nachweisbaren Veränderung (MDC).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 100 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren analysiert. Zu diesem Zeitpunkt wurde auch eine erneute MRT-Untersuchung durchgeführt, und zwar im Durchschnitt 18,5 Monate (+/- 11 Monate) nach der Operation. Es wurden zweiundzwanzig Raucher und achtundsiebzig Nichtraucher ermittelt.

Bei der Analyse der gesamten Kohorte zeigte sich, dass bei dreizehn Patienten ein Riss der reparierten Supraspinatussehne über die gesamte Dicke festgestellt wurde. Von 22 Rauchern hatten 5 Raucher einen erneuten Riss (23 %), während 8 von 78 Nichtrauchern einen erneuten Riss hatten (10 %). Bei der gesamten Kohorte wurden 2 Jahre nach dem Eingriff signifikante Verbesserungen der Schmerzen und des funktionellen Status festgestellt.

Die ASES-Verbesserungen ergaben für beide Gruppen Werte, die über dem MCID lagen. Betrachtet man jedoch das MDC auf der Grundlage der Studie von Malavolta et al. 2022 überschritt nur die Nichtrauchergruppe den minimalen klinisch wichtigen Unterschied von 26,3 Punkten. Der aktive Bewegungsumfang in Vorwärtsbeugung verbesserte sich bei denjenigen, die eine vollständige Ruptur hatten, bei der Nachuntersuchung nach 2 Jahren nicht.

Die univariaten Analysen ergaben mehrere potenzielle Zusammenhänge zwischen den Kovariaten und den 2-Jahres-Ergebnissen. Bei der Durchführung der linearen Regressionsanalyse wurden nur die folgenden Zusammenhänge zwischen den Kovariaten und den 2-Jahres-Ergebnissen festgestellt:

• Die Regressionsanalyse möglicher Zusammenhänge zwischen den klinischen 2-Jahres-Ergebnissen und den Kovariaten ergab, dass Rauchen der einzige signifikante Prädiktor für schlechtere Schmerzwerte nach 2 Jahren war. 
• Das Gleiche gilt für die funktionellen Ergebnisse: Rauchen war der einzige Faktor, der die schlechteren funktionellen ASES-Ergebnisse nach 2 Jahren signifikant vorhersagte. 
• In Bezug auf den Vorwärtsbeugebewegungsumfang war das Vorhandensein eines Risses der Supraspinatussehne der einzige signifikante Prädiktor für einen schlechteren 2-Jahres-Vorwärtsbeugebewegungsumfang.

Intakte Supraspinatussehne nach Reparatur

Bei der Betrachtung von Personen mit einer intakte Supraspinatussehne nach ReparaturUnabhängig vom Raucherstatus wurden signifikante Verbesserungen bei den VAS- und ASES-Werten beobachtet.

• Die Nichtrauchergruppe erzielte jedoch signifikante Unterschiede in der aktiven Vorwärtsbeugung von 115° bis 161°, während bei den Rauchern kein signifikanter Unterschied in der aktiven Vorwärtsbeugung von der Ausgangssituation bis zum 2-Jahres-Follow-up festgestellt wurde.
• 99 % der Nichtraucher erreichten den minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied bei den VAS-Werten, aber nur 82 % der Raucher. Das bedeutet, dass Nichtraucher eine 14,6-mal höhere Wahrscheinlichkeit hatten als Raucher, den MCID für den VAS-Schmerzwert nach 2 Jahren zu erreichen.
• 98 % der Nichtraucher erreichten den MCID für die 2-Jahres-ASES-Werte, verglichen mit 71 % der Raucher. Dies bedeutet, dass Nichtraucher eine 24-mal höhere Wahrscheinlichkeit hatten, den MCID nach 2 Jahren zu erreichen.
• 90 % der Nichtraucher erreichten eine aktive Vorwärtsbeugung der Schulter von mindestens 150°, bei den Rauchern waren es 71 %. Bei Nichtrauchern war die Wahrscheinlichkeit, dass sie nach 2 Jahren noch einen Bewegungsumfang von mindestens 150° in der Schultervorwärtsbeugung hatten, um 3,8 % höher.

Vergleich von Rauchern und Nichtrauchern mit intakter Reparatur:

Siebzehn Paare konnten miteinander verglichen werden, wobei es keine Unterschiede in Bezug auf die Größe des Risses, die Retraktion des Risses und den Status der Arbeitsunfallversicherung gab. Sie unterschieden sich jedoch in Bezug auf das Geschlecht und den Body-Mass-Index. Diese Untergruppenanalyse ergab, dass der 2-Jahres-Schmerzwert und der ASES-Funktionswert bei den Nichtrauchern signifikant besser waren. Vierundneunzig Prozent der Nichtraucher erreichten nach zwei Jahren den MCID für die VAS, verglichen mit 82 % der Raucher. Der gleiche Prozentsatz der Nichtraucher (94 %) erreichte den MCID für ASES nach 2 Jahren, verglichen mit 71 % der Raucher.

Manschette neu aufziehen:

Dreizehn Patienten hatten einen Riss des Supraspinatus über die gesamte Länge. Von 22 Rauchern hatten 5 Raucher einen erneuten Riss (23 %), während 8 von 78 Nichtrauchern einen erneuten Riss hatten (10 %). Bei Studienbeginn wiesen sie vergleichbare Schmerzwerte, ASES-Werte und einen vergleichbaren Bewegungsumfang bei aktiver Vorwärtsbeugung der Schulter auf. Zwei Jahre nach der Operation lag der Schmerzwert bei den Rauchern bei 3 gegenüber 1,9 bei den Nichtrauchern. Die 2-Jahres-ASES-Werte der Raucher lagen bei 63,3 im Vergleich zu 70,6 bei den Nichtrauchern. Der 2-Jahres-Bewegungsbereich der aktiven Schulterbeugung betrug bei Rauchern 110° und bei Nichtrauchern 129°. Dreizehn Prozent der Nichtraucher hatten eine 2-Jahres-Pseudoparalyse (definiert als) im Vergleich zu 40 % der Raucher. 38 % der Nichtraucher erreichten den MCID für den aktiven Vorwärtsbeugebewegungsbereich nach 2 Jahren, verglichen mit nur 20 % der Raucher.

Fragen und Gedanken

In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, wie Rauchen und die Reparatur der Supraspinatussehne zusammenhängen. Für die gesamte Kohorte wurde eine 13-prozentige Rissrate bei Personen festgestellt, die sich einer Operation unterzogen, um ihren gerissenen Supraspinatus zu reparieren. Es zeigte sich jedoch, dass bei Rauchern mehr Risse (23 %) auftraten als bei nicht rauchenden Teilnehmern (10 %).

Die Analyse der gesamten Kohorte ergab signifikante Verbesserungen der Schmerzwerte und der funktionellen Ergebnisse nach 2 Jahren. Eine Verbesserung des Bewegungsumfangs in der Vorwärtsflexion wurde nur bei Teilnehmern ohne Retear beobachtet. Die Regressionsanalyse zeigte, dass Rauchen mit einer Verschlechterung der Schmerzen und der Funktion nach 2 Jahren und das Vorhandensein eines Risses mit einer Verschlechterung des Bewegungsumfangs in Vorwärtsflexion nach 2 Jahren verbunden war.

Als die Reparatur nach 2 Jahren intakt war, zeigte sich, dass sich der Bewegungsumfang der Vorwärtsbeugung bei Nichtrauchern signifikant von 115° auf 161° verbessert hatte, während bei Rauchern kein Unterschied zu beobachten war. Im Vergleich zu den Rauchern erreichten mehr Nichtraucher den MCID für Schmerz, Funktion und Vorwärtsbeugeumfang. Das heißt, selbst wenn die Reparatur intakt war, hatten Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern ein höheres Risiko für ein schlechteres Ergebnis.

Teilnehmer mit einer erneuten Ruptur des Supraspinatus berichteten nach 2 Jahren über mehr Schmerzen, eine schlechtere Funktion und einen größeren Bewegungsumfang in Vorwärtsbeugung, wenn sie Raucher waren, im Vergleich zu nicht rauchenden Teilnehmern. Obwohl dies nur bei einer Minderheit (13 Retears) analysiert wurde und aus dieser explorativen Analyse keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen werden können, zeigt dies einen relevanten potenziellen Zusammenhang zwischen Rauchen und Supraspinatussehnenreparatur auf.

Diese Information könnte wichtig sein, um Menschen, die sich einer solchen Operation unterziehen oder kürzlich unterzogen haben und zur Physiotherapie kommen, umfassend zu informieren. Diese Auswirkung des Rauchens auf das Risiko einer Supraspinatussehnenreparatur ist wichtig für die Prognose, kann aber auch für die Unterstützung bei der Raucherentwöhnung relevant sein.

Wir können natürlich keine Entscheidungen über die Raucherentwöhnung im Namen des Patienten treffen. Aber ich denke, dass die Weitergabe dieser Informationen, wenn der Patient bereit ist, über die Auswirkungen des Rauchens nachzudenken, ein wichtiger Teil unserer Beratung sein könnte. Vor allem, wenn man bedenkt, wie viel Zeit wir für eine Beratung aufwenden können. Pignataro et al. 2012 wurde ein Artikel über die Rolle von Physiotherapeuten bei der Raucherentwöhnung veröffentlicht. Sie weisen darauf hin, dass "die vielfältigen Auswirkungen des Rauchens auf kardiopulmonale, vaskuläre, muskuloskelettale, neuromuskuläre und integumentäre Beeinträchtigungen eindeutig darauf hinweisen, dass Physiotherapeuten und Physiotherapieassistenten eine größere Rolle bei der Tabakentwöhnung spielen müssen, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern und die Prävention zu fördern".

Vor allem, wenn man weiß, dass bis zu 60 % der derzeitigen Raucher gerne aufhören würden, aber durch ihre Sucht davon abgehalten werden, kann die richtige Beratung ein kleiner Anstoß sein, um die Würfel ins Rollen zu bringen. Wir sind vielleicht nicht dafür ausgebildet, die Raucherentwöhnung anzuleiten, aber wir können zumindest informieren und überweisen, wenn der Patient für eine Verhaltensänderung offen ist.

Talk nerdy to me

Diese Studie gibt Aufschluss über den Zusammenhang zwischen Rauchen und der Reparatur der Supraspinatussehne und dem Risiko eines erneuten Risses, aber auch über das Risiko potenziell schlechterer Ergebnisse bei Rauchern, selbst bei intakten Reparaturen. Ein wichtiger Hinweis ist, dass einige der Untergruppenanalysen an relativ kleinen Untergruppen von Patienten durchgeführt wurden. Dies könnte zu einer geringeren Leistung geführt und die Schlussfolgerungen beeinträchtigt haben. Dennoch gibt uns diese Studie wichtige Einblicke in den Zusammenhang zwischen Rauchen und den Ergebnissen der Supraspinatussehnenreparatur.

Eine Einschränkung liegt in den beobachteten Unterschieden zwischen Rauchern und Nichtrauchern in Bezug auf Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index und Verwicklung in Arbeitsunfallangelegenheiten zu Beginn der Studie. Dies kann die Schlussfolgerungen gefährden und sollte zu Analysen in ausgewogeneren Populationen führen. Die Autoren haben leider keine zusätzlichen Untergruppenanalysen durchgeführt, um die Auswirkungen dieser Ungleichheit zu Beginn der Studie zu untersuchen.

Glücklicherweise wurden nur 22 Raucher in die Studie aufgenommen, aber auch dies könnte eine mögliche Einschränkung darstellen. Da die Analysen über das Rauchen und seine Auswirkungen nur bei 1 von 5 Personen in dieser Stichprobe durchgeführt werden konnten, könnte dies aus methodischer Sicht zu einer unterdurchschnittlichen Stichprobe geführt haben. Aber natürlich können wir aus Sicht des Gesundheitswesens nur froh sein, wenn "nur" 20% der Teilnehmer rauchen, denn weniger wäre immer besser!

Die Autoren haben jedoch versucht, dieses Problem der unausgewogenen Gruppen zu lösen, indem sie eine Untergruppenanalyse der übereinstimmenden Paare durchgeführt haben. Dennoch erhalten wir dadurch interessante Einblicke, sollten uns aber der damit verbundenen geringeren Aussagekraft der Analysen bewusst sein.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurde ein negativer Zusammenhang zwischen Rauchen und den Ergebnissen der Supraspinatussehnenreparatur festgestellt. Die Hervorhebung der negativen Auswirkungen des Rauchens auf die Rate der erneuten Risse sowie die Verschlechterung der Funktion, der Schmerzen und des Bewegungsumfangs nach 2 Jahren sollte das Bewusstsein für die nachteiligen Auswirkungen des Rauchens auf die Heilung des Gewebes schärfen, selbst nach einer chirurgischen Reparatur. Raucher mit intakter Reparatur hatten im Vergleich zu Nichtrauchern schlechtere Schmerzen und funktionelle Ergebnisse, was unterstreicht, dass selbst bei erfolgreicher chirurgischer Reparatur mehr negative Ergebnisse zu beobachten waren.

Referenz

Yau WP. Raucher erreichten die minimale klinisch bedeutsame Differenz auf der visuellen Analogskala und den American Shoulder and Elbow Surgeons Scores seltener als Nichtraucher, selbst wenn die reparierten Supraspinatus-Sehnen auf der postoperativen Magnetresonanztomographie intakt waren. Arthrosc Sport Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.